郭 佳(綜述)，吳鐘瑜,張志坤(審校)

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，天津 300100)

應(yīng)用胎兒頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency,NT)厚度作為評(píng)估胎兒染色體異常的早篩方式，已廣泛應(yīng)用于臨床。同時(shí)在近二十年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)NT增厚與胎兒先天性心臟病(先心病)有著密切的相關(guān)性。隨著超聲診斷儀器的發(fā)展，在合適的超聲診斷模式下可以將部分胎兒嚴(yán)重先天性心臟病的診斷時(shí)間提前至早孕晚期。但不可否認(rèn)的是，受諸多因素的影響，在孕早期對(duì)部分心臟異常結(jié)構(gòu)的診斷是有困難的，唯有后期進(jìn)行序貫的有針對(duì)性的胎兒心臟超聲檢查，才能最終明確診斷。

1 NT增厚與胎兒染色體異常及先心病的關(guān)系

近數(shù)十年來，參照英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)的規(guī)范所執(zhí)行的妊娠早期胎兒染色體篩查(又稱早篩或早孕期血篩)已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。早篩的內(nèi)容包括孕婦年齡、胎兒頭臀徑的長(zhǎng)度、NT、胎兒心率、胎兒靜脈導(dǎo)管及三尖瓣血流頻譜的異常與否；另外，還包括對(duì)孕婦的血清學(xué)檢查(兩項(xiàng)胎盤生化學(xué)指標(biāo)為游離β-絨毛膜促性腺激素、妊娠相關(guān)蛋白A)，使用相關(guān)的評(píng)估計(jì)算軟件，計(jì)算胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)率[2]。

染色體異常的胎兒多伴有嚴(yán)重的先天畸形，胎兒病死率很高?？v使能成活，也合并有胎兒嚴(yán)重的生理缺陷，智力低下，與家人及社會(huì)交流困難，生活不能自理，給家庭及社會(huì)均帶來負(fù)擔(dān)，及早終止妊娠對(duì)家庭及社會(huì)都是有益的[3]。

國(guó)際上許多知名的產(chǎn)前診斷中心及大樣本的試驗(yàn)研究證實(shí)，妊娠早期NT異常增高時(shí)，胎兒染色體異常的發(fā)病率會(huì)升高[4]。應(yīng)用NT及其相關(guān)的一系列參數(shù)來評(píng)估胎兒染色體異常這一早篩的方式，已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。在其后不斷的臨床實(shí)踐中有越來越多的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，染色體正常胎兒中發(fā)生先天性心臟病的概率與NT的增厚密切相關(guān)[5]。而且NT越厚，胎兒發(fā)生先天性心臟病的概率越大。普通人群中，孕早期NT值增高(≥3 mm)的發(fā)病率為5%，NT≥3.5 mm的發(fā)病率為1%[6]。對(duì)于NT≥3.5 mm的這部分人群來說，妊娠結(jié)局半數(shù)以上為自然流產(chǎn)；即使其中少部分孕早期沒有自然流產(chǎn)的病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室染色體檢查證實(shí)后，也會(huì)人為流產(chǎn)[7]。對(duì)于NT值介于3 mm及3.5 mm之間的的胎兒,妊娠多能維持到18周以后[8]，這其中一部分胎兒經(jīng)介入性染色體檢查后發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常，最終選擇引產(chǎn)。有數(shù)據(jù)顯示，NT的厚度由3 mm升高至5 mm時(shí)，先心病的發(fā)生概率可以由3/1000升至125/1000[9]。也就是說，當(dāng)染色體正常時(shí)NT增厚，胎兒合并先天性心臟缺陷的概率會(huì)明顯增高。換言之，當(dāng)NT>2.5 MoM(比值單位，稱中位數(shù)倍數(shù)，是唐氏篩查中某項(xiàng)檢查的結(jié)果值與正常人群結(jié)果的常數(shù)值的比值)時(shí)，胎兒發(fā)生先心病的似然比為22.5；若NT>3 MoM時(shí)，胎兒發(fā)生先心病的似然比為35.8，胎兒嚴(yán)重先心病的發(fā)生率達(dá)到49%[10]。當(dāng)胎兒NT增厚同時(shí)合并胎兒靜脈導(dǎo)管血流異?；蛉獍攴戳鲿r(shí)，先天性心臟病的發(fā)病率會(huì)再一次提高至68%[11]。由此可見，NT增厚是胎兒先天性心臟畸形中最高危的一個(gè)因素。

2 早孕晚期胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的應(yīng)用

早在20年前，已經(jīng)有在早孕晚期(孕11周+6d)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重先天性心臟病胎兒的病例報(bào)道[12]。這之后，隨著胎兒超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲儀器的不斷革新，不斷有妊娠早期發(fā)現(xiàn)患有嚴(yán)重先心病胎兒的病例報(bào)道，改變了既往只能等待至妊娠中晚期才能發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形的狀況，將發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重先天性心臟病的時(shí)間進(jìn)一步提前。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，孕16周前進(jìn)行定向的胎兒心臟檢查是高危孕婦早期大結(jié)構(gòu)篩查的最早時(shí)期。也有部分學(xué)者認(rèn)為11～13周+6d就可以診斷出部分嚴(yán)重的胎兒心臟結(jié)構(gòu)的畸形[13]。大部分超聲醫(yī)師經(jīng)過多年的總結(jié)后認(rèn)為，早孕晚期及中孕早期(14～16周)是進(jìn)行高危孕婦胎兒心臟排查的最早時(shí)期[14]。若能配合使用陰道超聲檢查，可以將胎兒嚴(yán)重先心病的診斷時(shí)間提前至早孕晚期(孕11～13周+6d)的[15]。多項(xiàng)研究及大量的試驗(yàn)證明早，在孕12周即可以在四腔心平面觀察到胎兒心臟結(jié)構(gòu)的異常[16]。但此時(shí)心臟的左右室流出道過于纖細(xì)，二維灰階圖像顯示欠滿意。彩色多普勒檢查在妊娠早期心臟成像方面有著極大的優(yōu)勢(shì)，能將二維超聲中顯現(xiàn)欠清晰的胎兒心臟結(jié)構(gòu)通過血流的充盈較為清晰的表現(xiàn)出來；對(duì)于胎兒心腔與大血管之間的瓣膜連接、血流方向也能較清晰地顯示出來；對(duì)于血管的解剖位置異常、管腔重度狹窄等問題有很好的輔助診斷作用，是對(duì)二維超聲有利的補(bǔ)充，能為臨床提供更多、更為有用的信息，使早期發(fā)現(xiàn)胎兒心臟嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常成為可能[17]。

由此可見，早孕晚期觀察胎兒心臟嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形是適時(shí)可行的。對(duì)于有高危因素、須行早期胎兒心臟定向檢查的孕婦，心臟篩查的內(nèi)容應(yīng)包括胎兒心軸的方向；四腔心平面的二維灰階圖像及彩色多普勒檢查；左右室流出道，三血管平面，兩條動(dòng)脈弓平面的二維灰階及彩色多普勒血流檢查[18]；靜脈導(dǎo)管的彩色及脈沖多普勒頻譜圖。

早孕晚期(孕11～13周+6d)，針對(duì)NT增厚的胎兒所進(jìn)行的心臟篩查可以發(fā)現(xiàn)或早期診斷心臟畸形，包括單心腔、左心發(fā)育不良、心內(nèi)膜墊缺損、主動(dòng)脈重度狹窄、閉鎖(其中主動(dòng)脈狹窄程度與NT呈正相關(guān))、右位主動(dòng)脈弓、伴有四腔心切面解剖異常的的嚴(yán)重室間隔缺損；室間隔完整性肺動(dòng)脈閉鎖等[19]。但不可否認(rèn)的是，受胎兒孕周、體位、孕婦腹壁厚度等諸多因素的影響，早孕晚期(孕11～13周+6d)胎兒心臟結(jié)構(gòu)顯示的清晰度的確不如中孕期，準(zhǔn)確率也稍差，漏診率較高。對(duì)于早期診斷，如房間隔缺損、中小型室間隔缺損、肺動(dòng)脈輕微狹窄的法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈輕度狹窄、肺靜脈異位引流等疾病是有困難的，還需要后期有針對(duì)性的序貫心臟超聲檢查。

3 早期胎兒超聲心動(dòng)圖的臨床意義

有報(bào)道稱，用NT增厚來篩查先心病，在假陽性率為4.9%時(shí)靈敏度達(dá)到75%；NT增厚的胎兒中有40%的胎兒合并有先天性心臟病[20]。部分NT增厚的胎兒還會(huì)伴隨著胎兒靜脈導(dǎo)管反向A波或胎兒三尖瓣反流等異常改變。在NT增厚胎兒的超聲心動(dòng)圖檢查中發(fā)現(xiàn)，胎兒NT越厚，伴發(fā)異常靜脈導(dǎo)管血流或三尖瓣反流的可能性越高，胎兒先心病的發(fā)生概率也就會(huì)隨之更明顯的增高[21]。因此，靜脈導(dǎo)管反流、三尖瓣反流均是進(jìn)行胎兒早期超聲心動(dòng)圖檢查的指征，其中妊娠早期NT增厚是最明確的指征。

胎兒NT增厚，不論染色體正常與否，胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)畸形的概率均增高。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)有心外畸形時(shí)，應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行胎兒早期超聲心動(dòng)圖檢查。因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道，心臟畸形合并心外畸形的概率達(dá)到50%[22]。對(duì)于此類患者所進(jìn)行的早期胎兒心動(dòng)圖檢查并不能作為最終的診斷，在后面的孕周還需要續(xù)貫的心臟超聲檢查。

針對(duì)NT增厚的胎兒，通過妊娠早期所進(jìn)行的超聲心動(dòng)圖檢查所發(fā)現(xiàn)的胎兒心臟嚴(yán)重畸形，多與胎兒染色體有關(guān)。染色體異常的胎兒還常常合并除心臟畸形以外的其他重要的形態(tài)學(xué)異常。這對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)胎兒異常，盡早結(jié)束妊娠，減少孕婦及家屬的痛苦有著重要的意義。同時(shí)要說明的是，對(duì)于NT增厚的胎兒，即使早期心臟檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)異常，也應(yīng)該在其后的檢查中針對(duì)心臟進(jìn)行續(xù)貫的專項(xiàng)超聲檢查[23]，因?yàn)樵性缙谔菏议g隔缺損、瓣膜狹窄、肺靜脈異位引流、左心或右心發(fā)育不良等用心臟超聲檢查是無法診斷的，唯有到妊娠中晚期才能確診。

4 早期胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的利弊和社會(huì)意義

超聲作為一種無創(chuàng)性檢查手段，在早孕晚期(孕11～13周+6d)發(fā)現(xiàn)胎兒心臟結(jié)構(gòu)嚴(yán)重畸形方面有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)。但超聲檢查中所傳遞的生物學(xué)能量是否會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響，還有待進(jìn)一步論證。所以對(duì)于早孕晚期進(jìn)行早期心臟超聲心動(dòng)圖檢查的胎兒，應(yīng)盡量縮短檢查時(shí)間。對(duì)于檢查對(duì)象的選擇也應(yīng)該有明確的指征，將可能造成的、不必要的傷害減至最低。檢查過程中避免使用脈沖頻譜多普勒作為測(cè)量胎兒超聲心電圖的手段，因?yàn)橛匈Y料報(bào)道，早孕期(孕14周前)不恰當(dāng)?shù)拿}沖頻譜多普勒會(huì)對(duì)胎兒的心臟瓣膜造成傷害[24]。

5 小 結(jié)

只要權(quán)衡好利弊，在早孕晚期(11～13周+6天)選擇合適的超聲診斷模式對(duì)NT增厚的目標(biāo)胎兒進(jìn)行早期、有針對(duì)性的超聲心動(dòng)圖檢查，是完全適時(shí)和可行的。此項(xiàng)超聲檢查不但能將胎兒嚴(yán)重先心病的診斷時(shí)間明顯提前，而且能夠?yàn)椴糠衷诖穗A段未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)異常的目標(biāo)胎兒其后的序貫心臟檢查提供依據(jù)，對(duì)于提高人口素質(zhì)、降低新生兒死產(chǎn)率起到不可估量的作用。

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