余洋

(寶雞職業(yè)技術學院醫(yī)學分院,寶雞 721013)

藥物致胰島素自身免疫綜合征1例

余洋

(寶雞職業(yè)技術學院醫(yī)學分院,寶雞 721013)

抗甲狀腺功能亢進藥物;胰島素自身免疫綜合征;不良反應

1 病例介紹

患者,女,45歲。既往有頸椎病、強直性脊柱炎病史和磺胺類藥物過敏史?；颊哂?010年4月出現(xiàn)怕熱、多食易饑、心悸、手抖,實驗室檢查:三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T3)8.32 ng·mL-1(正常參考值0.79～1.72 ng·mL-1);甲狀腺素(thyroxine,T4)235 ng·mL-1(正常參考值52～127 ng·mL-1);促甲狀腺激素(thyroidstimulating hormone,TSH)0.03 U·mL-1(正常參考值0.6～4.5 U·mL-1)。診斷為甲狀腺功能亢進癥(甲亢),給予甲巰咪唑10 mg,po,tid。治療1周后出現(xiàn)全身皮膚瘙癢,腹部及臀部散發(fā)紅色皮疹,考慮甲巰咪唑致變態(tài)反應,改為丙硫氧嘧啶100 mg,po,tid,2個月后上述癥狀消失,丙硫氧嘧啶逐漸減至25 mg po,bid,維持治療,期間復查甲狀腺功能正常。2011年6月實驗室檢查,T36.53 ng·mL-1,T4136 ng·mL-1,TSH 2.33 U·mL-1,患者自行調(diào)整丙硫氧嘧啶為25 mg,po,tid,維持治療1年。2013年8月4日再次出現(xiàn)怕熱、多汗、多食易饑、心悸、手抖等癥狀,復查甲狀腺功能提示甲亢復發(fā),自行改用甲巰咪唑10 mg,po,tid,服藥約10 d出現(xiàn)皮膚瘙癢,全身散發(fā)紅色皮疹、聲音嘶啞、吞咽困難,考慮藥物過敏,調(diào)整治療為丙硫氧嘧啶100 mg,po,tid。2013年8月17日至2011年8月23日曾煎服中藥治療甲亢,成分有太子參、生黃芪、酒女貞子、白鮮皮、生地黃等。2013年8月24日患者在工作時出現(xiàn)全身乏力、心慌、大汗、饑餓感明顯,在進食過程中出現(xiàn)意識喪失,呼之不應,無口吐白沫、肌肉抽搐、二便失禁。急測血糖1.4 mmol·L-1,立即給予50%葡萄糖注射液60 mL靜脈推注,隨后給予5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注。3 h后逐漸蘇醒。行頭顱CT檢查,未見異常,低血糖時血清胰島素111.99 mU·L-1。血糖正常時測血清胰島素120.42 mU·L-1。入院時血壓:130/ 80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脈搏86次·min-1,體質(zhì)量指數(shù)19,甲狀腺Ⅰ度大,質(zhì)韌,無壓痛,未捫及結(jié)節(jié),其余體檢無特殊。肝腎功能正常。類風濕因子、C反應蛋白正常。性腺五項正常。凝血功能、腫瘤指標、血清四項均正常。胸部X線片、心電圖均未見異常。肝膽胰脾超聲未見異常。婦科超聲:子宮肌瘤、正常宮內(nèi)節(jié)育器。甲狀腺超聲:未見異常。診斷為:低血糖癥原因待查,胰島素自身免疫綜合征?入院后停用甲巰咪唑,改用丙硫氧嘧啶,定時加餐,口服潑尼松30 mg·d-1治療后病情緩解。

2 討論

胰島素自身免疫綜合征(insulin autoimmune syndrome,IAS)是一種較少見的疾病,即非外源性胰島素誘導的高濃度免疫活性胰島素(immunoreactive insulin,IRI)和高效價胰島素自身抗體(insulin autoantibody,IAA)所引發(fā)的自身免疫性疾病,其主要臨床特點是嚴重及反復發(fā)作的低血糖。該病的特點:①低、高血糖交替;②高胰島素血癥;③從未使用胰島素,但血中存在高滴度IAA是發(fā)病的關鍵。IAS在遺傳免疫缺陷的基礎上,加上某種誘因而發(fā)病?；瘜W結(jié)構中含有巰基的藥物是導致IAS發(fā)病的主要誘因之一。巰基可與胰島素雙硫鍵發(fā)生相互作用,使內(nèi)源性胰島素發(fā)生變構,觸發(fā)免疫反應而產(chǎn)生胰島素自身抗體IAA。當抗體與胰島素結(jié)合時,胰島素不能發(fā)揮降糖作用,即出現(xiàn)高血糖。高血糖進一步刺激細胞釋放胰島素,后者又與抗體結(jié)合,造成與抗體結(jié)合的胰島素積聚,形成類似胰島素抗體的高胰島素血癥。與抗體結(jié)合的胰島素在某種誘因作用下突然與抗體大量解離,而出現(xiàn)低血糖。低血糖可為空腹低血糖或餐后反應性低血糖,發(fā)作時血糖低于2.8 mmol·L-1常引起低血糖昏迷。

IAS應與胰島素瘤鑒別。兩者臨床表現(xiàn)相似,且總IRI均顯著升高,一般認為胰島素水平＞1 000 mU·L-1常提示IAS,而＜1 000 mU·L-1多為胰島素瘤,但IAA檢測是鑒別的關鍵。另外,對于曾接受外源性胰島素治療的患者,如何鑒別抗體是外源性胰島素誘導生成的胰島素抗體還是IAA,是一個長期困擾的問題。

本例患者在服用甲巰咪唑后出現(xiàn)發(fā)作性低血糖,經(jīng)放射免疫法多次測定胰島素水平均明顯高于正常,表明存在高胰島素血癥,且IAA陽性,均符合該診斷。

DOI 10.3870/yydb.2014.10.041

R977;R593.2

B

1004-0781(2014)10-1397-01

2013-12-10

2014-02-22

余洋(1970-),男,河南信陽人,副教授,學士,從事臨床內(nèi)科診治工作。電話:(0)13659177001,E-mail:yuy369@163. com。