余洋

(寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)分院,寶雞 721013)

藥物致胰島素自身免疫綜合征1例

余洋

(寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)分院,寶雞 721013)

抗甲狀腺功能亢進(jìn)藥物;胰島素自身免疫綜合征;不良反應(yīng)

1 病例介紹

患者,女,45歲。既往有頸椎病、強(qiáng)直性脊柱炎病史和磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏史。患者于2010年4月出現(xiàn)怕熱、多食易饑、心悸、手抖,實(shí)驗(yàn)室檢查:三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T3)8.32 ng·mL-1(正常參考值0.79～1.72 ng·mL-1);甲狀腺素(thyroxine,T4)235 ng·mL-1(正常參考值52～127 ng·mL-1);促甲狀腺激素(thyroidstimulating hormone,TSH)0.03 U·mL-1(正常參考值0.6～4.5 U·mL-1)。診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢),給予甲巰咪唑10 mg,po,tid。治療1周后出現(xiàn)全身皮膚瘙癢,腹部及臀部散發(fā)紅色皮疹,考慮甲巰咪唑致變態(tài)反應(yīng),改為丙硫氧嘧啶100 mg,po,tid,2個(gè)月后上述癥狀消失,丙硫氧嘧啶逐漸減至25 mg po,bid,維持治療,期間復(fù)查甲狀腺功能正常。2011年6月實(shí)驗(yàn)室檢查,T36.53 ng·mL-1,T4136 ng·mL-1,TSH 2.33 U·mL-1,患者自行調(diào)整丙硫氧嘧啶為25 mg,po,tid,維持治療1年。2013年8月4日再次出現(xiàn)怕熱、多汗、多食易饑、心悸、手抖等癥狀,復(fù)查甲狀腺功能提示甲亢復(fù)發(fā),自行改用甲巰咪唑10 mg,po,tid,服藥約10 d出現(xiàn)皮膚瘙癢,全身散發(fā)紅色皮疹、聲音嘶啞、吞咽困難,考慮藥物過(guò)敏,調(diào)整治療為丙硫氧嘧啶100 mg,po,tid。2013年8月17日至2011年8月23日曾煎服中藥治療甲亢,成分有太子參、生黃芪、酒女貞子、白鮮皮、生地黃等。2013年8月24日患者在工作時(shí)出現(xiàn)全身乏力、心慌、大汗、饑餓感明顯,在進(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)喪失,呼之不應(yīng),無(wú)口吐白沫、肌肉抽搐、二便失禁。急測(cè)血糖1.4 mmol·L-1,立即給予50%葡萄糖注射液60 mL靜脈推注,隨后給予5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注。3 h后逐漸蘇醒。行頭顱CT檢查,未見(jiàn)異常,低血糖時(shí)血清胰島素111.99 mU·L-1。血糖正常時(shí)測(cè)血清胰島素120.42 mU·L-1。入院時(shí)血壓:130/ 80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脈搏86次·min-1,體質(zhì)量指數(shù)19,甲狀腺Ⅰ度大,質(zhì)韌,無(wú)壓痛,未捫及結(jié)節(jié),其余體檢無(wú)特殊。肝腎功能正常。類(lèi)風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白正常。性腺五項(xiàng)正常。凝血功能、腫瘤指標(biāo)、血清四項(xiàng)均正常。胸部X線片、心電圖均未見(jiàn)異常。肝膽胰脾超聲未見(jiàn)異常。婦科超聲:子宮肌瘤、正常宮內(nèi)節(jié)育器。甲狀腺超聲:未見(jiàn)異常。診斷為:低血糖癥原因待查,胰島素自身免疫綜合征?入院后停用甲巰咪唑,改用丙硫氧嘧啶,定時(shí)加餐,口服潑尼松30 mg·d-1治療后病情緩解。

2 討論

胰島素自身免疫綜合征(insulin autoimmune syndrome,IAS)是一種較少見(jiàn)的疾病,即非外源性胰島素誘導(dǎo)的高濃度免疫活性胰島素(immunoreactive insulin,IRI)和高效價(jià)胰島素自身抗體(insulin autoantibody,IAA)所引發(fā)的自身免疫性疾病,其主要臨床特點(diǎn)是嚴(yán)重及反復(fù)發(fā)作的低血糖。該病的特點(diǎn):①低、高血糖交替;②高胰島素血癥;③從未使用胰島素,但血中存在高滴度IAA是發(fā)病的關(guān)鍵。IAS在遺傳免疫缺陷的基礎(chǔ)上,加上某種誘因而發(fā)病。化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有巰基的藥物是導(dǎo)致IAS發(fā)病的主要誘因之一。巰基可與胰島素雙硫鍵發(fā)生相互作用,使內(nèi)源性胰島素發(fā)生變構(gòu),觸發(fā)免疫反應(yīng)而產(chǎn)生胰島素自身抗體IAA。當(dāng)抗體與胰島素結(jié)合時(shí),胰島素不能發(fā)揮降糖作用,即出現(xiàn)高血糖。高血糖進(jìn)一步刺激細(xì)胞釋放胰島素,后者又與抗體結(jié)合,造成與抗體結(jié)合的胰島素積聚,形成類(lèi)似胰島素抗體的高胰島素血癥。與抗體結(jié)合的胰島素在某種誘因作用下突然與抗體大量解離,而出現(xiàn)低血糖。低血糖可為空腹低血糖或餐后反應(yīng)性低血糖,發(fā)作時(shí)血糖低于2.8 mmol·L-1常引起低血糖昏迷。

IAS應(yīng)與胰島素瘤鑒別。兩者臨床表現(xiàn)相似,且總IRI均顯著升高,一般認(rèn)為胰島素水平＞1 000 mU·L-1常提示IAS,而＜1 000 mU·L-1多為胰島素瘤,但I(xiàn)AA檢測(cè)是鑒別的關(guān)鍵。另外,對(duì)于曾接受外源性胰島素治療的患者,如何鑒別抗體是外源性胰島素誘導(dǎo)生成的胰島素抗體還是IAA,是一個(gè)長(zhǎng)期困擾的問(wèn)題。

本例患者在服用甲巰咪唑后出現(xiàn)發(fā)作性低血糖,經(jīng)放射免疫法多次測(cè)定胰島素水平均明顯高于正常,表明存在高胰島素血癥,且IAA陽(yáng)性,均符合該診斷。

DOI 10.3870/yydb.2014.10.041

R977;R593.2

B

1004-0781(2014)10-1397-01

2013-12-10

2014-02-22

余洋(1970-),男,河南信陽(yáng)人,副教授,學(xué)士,從事臨床內(nèi)科診治工作。電話:(0)13659177001,E-mail:yuy369@163. com。