沈華明

(浙江省紹興市中心醫(yī)院藥劑科,紹興 312030)

重視藥品說明書促進臨床合理用藥

沈華明

(浙江省紹興市中心醫(yī)院藥劑科,紹興 312030)

目的 強化藥品說明書在指導(dǎo)臨床合理用藥中的重要作用。方法通過臨床查房、醫(yī)患交流及病歷、說明書查閱,對具體病例治療方案中的藥物選用問題,結(jié)合病情分析討論,確定其合理性。結(jié)果醫(yī)師對藥物的選用常常僅關(guān)注基本藥理作用,對藥品說明書中其他藥學信息關(guān)注極少,容易出現(xiàn)用藥不合理現(xiàn)象。結(jié)論醫(yī)師應(yīng)當重視藥品說明書的各項內(nèi)容,結(jié)合病情選用適合疾病治療的藥物,促進臨床藥物合理使用。

藥品說明書;藥物選用;合理用藥;超說明書用藥

藥品說明書是載明藥品重要信息的法定文件,是醫(yī)務(wù)人員正確使用藥品的科學依據(jù)。隨著臨床藥學的發(fā)展,藥師逐步深入臨床參與用藥方案的優(yōu)化,藥品說明書成為藥師判定用藥是否合理的第一手資料。由于醫(yī)師對藥品說明書的內(nèi)容理解不夠全面且藥學知識相對缺乏,臨床應(yīng)用中往往僅關(guān)注其基本藥理作用,而忽視藥物潛在的不利于治療的藥學信息,在藥物選用時常存在一定的局限性和盲目性。筆者加入臨床藥師隊伍后深入消化內(nèi)科開展臨床藥學工作,結(jié)合相關(guān)病例,從藥物的作用機制、用法用量、注意事項、給藥途徑、不良反應(yīng)等方面考慮,探討藥物的合理選用,供大家參考。

1 從用法用量看藥物選用的合理性

1.1 病例介紹 例1,女,36歲。因腹瀉、黏液血便,腸鏡檢查示:潰瘍性結(jié)腸炎,收住入院后醫(yī)囑予奧沙拉嗪膠囊,每次1.0 g,qid,po,對癥治療,治療9 d后癥狀改善,續(xù)帶奧沙拉嗪膠囊出院,用法用量不變。

例2,女,60歲。因腹脹、乏力伴發(fā)熱,診斷為肝硬化失代償期,予頭孢米諾、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染,體溫控制不理想,仍有間斷性發(fā)熱。B超示后腹膜包裹性積液,考慮厭氧菌感染,加用奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g,bid,靜脈滴注,后發(fā)熱緩解,治療有效。

1.2 存在問題分析 例1:對于潰瘍性結(jié)腸炎患者,選用奧沙拉嗪、美沙拉嗪等藥物對癥治療,選藥合理。但奧沙拉嗪膠囊用法用量有不合理之處。據(jù)其說明書用法用量:治療開始劑量為1 g·d-1,分次服用;以后逐漸提高劑量至3 g·d-1,分3或4次服用;長期維持治療:成人0.5 g,bid。故該患者起始給藥劑量4 g·d-1,出院治療時用法用量未作相應(yīng)調(diào)整,劑量偏大。醫(yī)師因不常用奧沙拉嗪膠囊,用法用量參考同類藥美沙拉嗪緩釋顆粒,該藥為急性期給藥,每次1.0 g, qid。醫(yī)師未查閱奧沙拉嗪膠囊說明書即給藥,造成藥物超量現(xiàn)象。

例2:加用奧硝唑后,患者病情得到控制,但藥師認為該病例中奧硝唑用法用量尚有不當之處。據(jù)其說明書:肝功能損害者,應(yīng)延長給藥間隔時間。對于肝硬化失代償期患者,醫(yī)師應(yīng)考慮藥物對肝功能的影響,故宜每日一次給藥較合理,以減小藥物的肝毒性。

上述兩例中醫(yī)師顯然對藥物用法用量不夠重視,雖療效確切,但由于藥物本身、患者病情的特殊性,未對用法用量作出相應(yīng)的調(diào)整,以致出現(xiàn)用藥過量的問題,存在用藥風險。

2 從作用機制看藥物選用的合理性

2.1 病例介紹 例3,女,71歲。因上腹部隱痛不適來院,擬診“膽管結(jié)石伴感染”收住院,入院后第2天患者訴夜間有干咳,咯少量白色痰,醫(yī)囑予氨溴索口服液10 mL,tid,po,2 d后查房,患者咳嗽未見明顯好轉(zhuǎn)。

例4,男,66歲。擬復(fù)合性潰瘍伴出血,胰腺癌晚期,肝硬化,收住院,因患者拒絕行手術(shù)及放化療,予對癥治療。住院期間,患者出現(xiàn)進食后嘔吐,醫(yī)囑予昂丹司瓊注射液8 mg,qd,靜脈注射,嘔吐未見好轉(zhuǎn)。

2.2 存在問題分析 例3:氨溴索為黏液溶解劑,能增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌,減少黏液腺分泌,降低痰液黏度,使痰液易于咳出。用于各種急、慢性呼吸道疾病所致痰液黏稠、咳痰困難的患者,故對于痰少干咳者療效不佳,可見醫(yī)師因選藥不當致病情未能緩解。

例4:醫(yī)師僅了解昂丹司瓊有止吐作用,但未能針對其作用機制來選用:昂丹司瓊是一種強效、高選擇性的5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗藥,有強鎮(zhèn)吐作用?；熕幬锖头派渲委熆稍斐尚∧c釋放5-HT,經(jīng)由5-HT3受體激活迷走神經(jīng)的傳入支,觸發(fā)嘔吐反射。本品能阻斷這一反射的觸發(fā),用于化療、放療引起的惡心嘔吐。而胰腺癌晚期嘔吐常由腫瘤局部生長導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)有關(guān)組織器官梗阻所致[1],如十二指腸狹窄而出現(xiàn)嘔吐。

上述兩例中醫(yī)師對藥物作用機制不明確,僅根據(jù)藥理作用盲目選用貌似有治療作用的藥物,未能明確病因和藥物作用機制上的聯(lián)系,使疾病未能得到病因性治療,終導(dǎo)致治療失敗。

3 從給藥途經(jīng)看藥物選用的合理性

3.1 病例介紹 例5,女,57歲。因惡心嘔吐伴腹瀉數(shù)日,腹瀉3或4次·d-1,為黃色水樣便,自服藥物未好轉(zhuǎn)來院,擬診“急性胃腸炎”收住院。急診測得血鉀2.8 mmol·L-1,予復(fù)方氯化鈉注射液加氯化鉀、維生素C、維生素B6補液,左氧氟沙星抗菌治療,入院后患者惡心癥狀改善,繼續(xù)補液抗菌治療,加用10%氯化鉀注射液口服,每次20 mL,每2 h一次。

3.2 存在問題分析 氯化鉀注射液說明書用法用量:用于嚴重低鉀血癥或不能口服者,一般用法將10%氯化鉀注射液10～15 mL加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注。醫(yī)師行口服醫(yī)囑屬說明書外的用法,缺乏循證醫(yī)學證據(jù),不能保證用藥改進的合理性。且氯化鉀注射液因口味苦澀,直接口服可加重患者胃腸道反應(yīng),建議改用氯化鉀緩釋片或口服補液鹽制劑維持電解質(zhì)平衡。

4 從不良反應(yīng)看藥物選用的合理性

4.1 病例介紹 例6,男,39歲。因上腹部疼痛,伴嘔吐胃內(nèi)容物多次,診斷為急性膽囊炎予頭孢曲松、奧硝唑注射液抗感染治療,次日因胃納不佳,加用莫沙比利促胃腸動力,用藥2 d后患者胸背部和上臂出現(xiàn)顆粒狀皮疹,伴瘙癢,醫(yī)師首先考慮頭孢曲松過敏可能即停用,加用抗過敏藥左西替利嗪片口服,但皮疹消退不明顯,6 d后患者大腿部出現(xiàn)新的皮疹,請皮膚科會診,予地塞米松、硫代硫酸鈉,靜脈滴注,效果不理想。藥師查閱相關(guān)病例后,疑莫沙比利片所致皮疹,建議停用,3 d后皮疹基本消退,予出院。

4.2 存在問題分析 該病例中醫(yī)生對頭孢菌素類、青霉素類藥物變態(tài)反應(yīng)較敏感,但卻忽視莫沙比利不良反應(yīng):主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、口干、皮疹及倦怠、頭暈等,導(dǎo)致未能真正除去過敏源,使不良癥狀延續(xù),延長了患者的住院時間。臨床醫(yī)師應(yīng)對藥品不良反應(yīng)加以關(guān)注,熟悉藥物的常見不良反應(yīng),盡可能避免可發(fā)生同類不良反應(yīng)的藥物聯(lián)合使用,以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

5 從注意事項看藥物選用的合理性

5.1 病例介紹 例7,男,67歲。因畏寒、咳嗽,后感上腹脹伴納差不適,來院就診。與本病相關(guān)病史:去年有胃潰瘍,不規(guī)則治療,擬“肺炎,疑似消化性潰瘍”收住。住院期間患者訴頭暈,且有家庭史,醫(yī)囑予培他司汀6 mg,tid,po。用藥后癥狀改善,后續(xù)帶倍他司汀片出院。

5.2 存在問題分析 培他司汀通過激動組胺H2受體擴張血管,解除血管痙攣,增加腦部內(nèi)耳血流量。其說明書注意事項提示:有消化道潰瘍史者或活動期消化道潰瘍的患者需慎重給藥。由于本品具有組胺樣作用,可能會通過影響H2受體而導(dǎo)致胃酸分泌,有胃潰瘍復(fù)發(fā)或加重的可能。故醫(yī)師用藥存在安全隱患,宜選用對消化道不良反應(yīng)較小的藥物。

6 從藥動學看藥物選用的合理性

6.1 病例介紹 例8,女,30歲。因持續(xù)性腹脹痛并解黃色水樣便,急診來院,擬“腹痛待查,急性盆腔炎”收住。陰道分泌物淋球菌DNAPCR(基因擴增技術(shù))及支原體DNAPCR陽性,診斷為淋球菌性盆腔炎、支原體陰道炎,予頭孢曲松針靜脈滴注、克拉霉素緩釋片0.5 g,qd,po,抗炎治療。服藥期間,患者發(fā)現(xiàn)有未吸收完全的藥片隨糞便排出,疑藥物存在質(zhì)量問題。

6.2 存在問題分析 藥師查閱病歷示:患者胃病史5年,且近期腸道感染,腹瀉最多時5或6次·d-1,應(yīng)考慮藥物受胃腸功能的影響,未能在體內(nèi)停留足夠時間而隨糞便排出。近年來開發(fā)的緩釋制劑骨架材料種類繁多,包括親水凝膠骨架材料、溶蝕性骨架材料、不溶性和混合骨架材料[2],因骨架材料在胃腸道中不易被破壞,形成了藥物緩慢釋放的機制。據(jù)說明書,克拉霉素緩釋片要求餐中服用,醫(yī)護人員未作相關(guān)提示,服藥時間不合理致使藥片吸收利用不充分的可能性增大。醫(yī)師在用藥時應(yīng)與患者充分溝通,告之正確的給藥方式和可能出現(xiàn)的異常情況,減少醫(yī)患之間的誤解。結(jié)合患者病情建議改用克拉霉素普通片以縮短藥片在胃腸道內(nèi)的崩解時間,促進藥物釋放、吸收完全。

7 從藥物相互作用看藥物選用的合理性

7.1 病例介紹 例9,男,37歲。因腹痛伴惡心來院,有膽絞痛病史,擬診“急性膽囊炎”收住院,醫(yī)囑予注射用頭孢曲松鈉2 g,靜脈滴注,qd,山莨菪堿針肌內(nèi)注射解痙。輸液約20 min,患者出現(xiàn)胸悶癥狀,手臂內(nèi)側(cè)出現(xiàn)細小皮疹,疑藥物過敏即停用,予葡萄糖酸鈣針加50%葡萄糖注射液20 mL,靜脈注射抗變態(tài)反應(yīng),吸氧后緩解。

7.2 存在問題分析 頭孢曲松說明書中與鈣的相互作用示:與含鈣溶液混合時可能產(chǎn)生頭孢曲松-鈣沉淀物,有報道在新生兒死亡病例中觀察到輸液瓶中有一種結(jié)晶狀物質(zhì)。該病例中頭孢曲松輸注后靜脈予鈣劑抗過敏治療,雖未見報道葡萄糖酸鈣序貫頭孢曲松靜脈給藥可發(fā)生諸如靜脈同時給藥造成的嚴重不良事件,但為安全起見,改用維生素C、地塞米松制劑抗變態(tài)反應(yīng)則更為合理。

8 結(jié)束語

藥物的合理選用需考慮藥物特性的諸多方面,醫(yī)師在用藥前需對藥品說明書的相關(guān)內(nèi)容仔細研讀,排除可能對疾病治療產(chǎn)生不利影響的因素,最終選用合適的藥物。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展和藥品說明書欠完善問題的暴露,臨床醫(yī)師尋求先進的用藥理念無可厚非,但其根本需建立在安全正確使用藥物的基礎(chǔ)上,在超出說明書用法尚未得到當前法律法規(guī)認可前,按說明書的要求用藥仍為臨床用藥的基本準則。藥品說明書不僅是臨床用藥的依據(jù),而且是鑒定醫(yī)療事故責任的法律憑證,醫(yī)師應(yīng)嚴格按照規(guī)定使用藥品,否則由此造成的后果由本人負責,依照法律規(guī)定應(yīng)受到處罰[3]。重視藥品說明書,按其要求規(guī)范用藥,一方面可加強自我保護,減少不必要的醫(yī)療糾紛,另一方面可保障患者用藥的安全有效,達到合理用藥的目的。

[1] 布特勒(德).胰腺疾病[M].余梟,譯.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:146-147.

[2] 趙麗華.緩釋骨架材料在制劑中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報, 2008,27(7):827-829.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部[S].執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,1999.

DOI 10.3870/yydb.2014.12.029

R951;R969.3

C

1004-0781(2014)12-1644-03

2014-02-18

2014-04-04

沈華明(1980-),男,浙江上虞人,主管藥師,研究方向:臨床藥學。電話:(0)13858546386,E-mail:shm812@ hotmail.com。