杜衛(wèi)星，譚華炳，李金科，李儒貴，葉青

罕少見病例

艾滋病合并肺孢子菌肺炎1例

杜衛(wèi)星，譚華炳，李金科，李儒貴，葉青

艾滋??；肺孢子菌；肺炎

患者，女，46歲。因間斷發(fā)熱、乏力、盜汗1年，加重1個月于2013年8月16日入院。患者自訴1年前無明顯誘因間斷發(fā)熱，以午后低熱為主，未測體溫，伴夜間盜汗，乏力，以雙下肢明顯，休息后能緩解，無寒戰(zhàn)，偶有咳嗽，咯少許白痰，于當(dāng)?shù)卦\所以“感冒”治療。1個月前，患者無明顯誘因再次出現(xiàn)午后低熱，最高體溫37.6℃，伴輕微咳嗽，胸悶，活動后胸悶明顯加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療，效果不佳，以“發(fā)熱査因：肺炎？”收入我科。病后患者體質(zhì)量減輕約4 kg。既往于1995年因“宮外孕”大量輸血；否認(rèn)肺結(jié)核及其他慢性病史。查體：T 36.3℃，P 78次/min，R 19次/min，BP 100/72 mm Hg。神志清楚，消瘦，心、肺、腹未見異常。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)正常，CRP 0.2 mg/L，ESR 37 mm/h；肝功能：γ-谷酰氨轉(zhuǎn)肽酶 73 U/L、總蛋白62.4 g/L、白蛋白27 g/L，痰涂片革氏染色G+球菌(+)，G-球菌(++)，痰涂片未找到抗酸桿菌，痰培養(yǎng)無致病菌生長。胸部CT平掃:雙肺感染性病變；結(jié)核桿菌DNA陰性，結(jié)核抗體陰性，肺吸蟲皮試陰性。全院會診后考慮：非典型病灶，條件致病菌感染可能性大，需完善抗HIV、免疫學(xué)檢查、CD4、CD8、結(jié)核DNA，結(jié)核蛋白芯片、腸鏡、腹部及盆腔超聲協(xié)助診斷，如仍不能確診，再行肺活檢。查抗HIV抗體陽性(其丈夫抗HIV陰性)。8月30日復(fù)查胸部CT：雙肺感染性病變復(fù)查，間質(zhì)感染可能性大，診斷考慮：艾滋病相關(guān)肺孢子菌肺炎(PCP)，停用左氧氟沙星針、哌拉西林他唑巴坦針給予復(fù)方新諾明口服，每次2片，每天3次，復(fù)查血常規(guī)患者白細(xì)胞較前繼續(xù)降低，建議行纖維支氣管鏡下肺泡灌洗液染色查找肺孢子菌，患者拒絕此項檢查。服藥第3天，體溫最高37.5℃，未行特殊處理，逐漸降至正常。此后無發(fā)熱，體力逐漸恢復(fù)，食欲好轉(zhuǎn)，無明顯胸悶、氣促，睡眠、大小便基本正常。目前隨訪6個月，患者堅持抗病毒治療至今，一般情況較好。

本例患者結(jié)合病史、體檢、輔助檢查首先考慮肺結(jié)核，但患者一般情況不支持，結(jié)合其胃鏡、胸部CT等檢測結(jié)果考慮患者條件致病菌感染可能性大，需要與非典型分支桿菌感染相鑒別[2]，其他原因的條件致病菌也需要考慮。本例患者的X 線結(jié)果為不典型全肺病變，結(jié)合患者輸血史，以及抗HIV陽性，診斷考慮：艾滋病相關(guān)肺孢子菌肺炎(PCP)。典型PCP 的CT 征象有3 種類型: 間質(zhì)型、肺泡型及混合型。有學(xué)者[3，4]認(rèn)為混合型是AIDS患者合并PCP 的較為特征性表現(xiàn)，但典型病例只占55.4%[5]。本例患者肺部CT表現(xiàn)不典型，診斷上多易考慮肺部感染而往往忽略抗HIV 的檢查。低熱是耶氏肺孢子蟲肺炎的常見癥狀。本例患者在復(fù)查后考慮AIDS患者合并PCP可能的。確診肺孢子菌肺炎依靠原蟲的檢查，一般通過纖維支氣管鏡下的肺泡清液洗、滲液、肺活檢來進行，特別是肺泡清洗液的診斷率頗高。因為合并癥少, 最近提倡篩選作為早期診斷方法，本例患者因拒絕做此項檢查，但是通過口服復(fù)方新諾明片(診斷性治療)有效，進一步通過相關(guān)檢查得到確診。

本例艾滋病患者有輸血史，無冶游史，潛伏期超過10年，雖然已經(jīng)發(fā)展到艾滋病期，體質(zhì)量減輕、白細(xì)胞下降均不明顯，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，其丈夫艾滋病毒抗體陰性，發(fā)病初期肺部感染表現(xiàn)嚴(yán)重，但是臨床癥狀輕，肺部影像學(xué)檢查與臨床表現(xiàn)不相符，故容易導(dǎo)致臨床漏診誤診。故提示對長期發(fā)熱伴有肺部體征的人群，應(yīng)注意排除艾滋病的可能。

1 周青,譚德明, 謝玉桃, 等. 245例發(fā)熱待查病例臨床分析[J]. 中國感染控制雜志, 2012, 11(2): 86-90.

2 張霞, 李剛, 李芳, 等. 非結(jié)核性分支桿菌肺感染病及肺結(jié)核未確診一例[J/CD]. 中華實驗和臨床感染病雜志：電子版,2013, 7(4): 119-120.

3 Janet E. Pneumocystic infection: the radiologist’s perspective[J]. Radiology, 1996,198: 623-635.

4 Janet E. Pneumocystis carinii pneumonia: spectrum of parenchymal CTfindings[J]. Radiology, 1990, 175: 711-714.

5 穆立祥. 艾滋病人耶氏肺孢子蟲肺炎的CT表現(xiàn)[J]. 河南科技大學(xué)學(xué)報, 2004, 22(2): 81-82.

442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院感染性疾病科(杜衛(wèi)星、譚華炳、李金科、李儒貴)，風(fēng)濕免疫科(葉青)

葉青，E-mail: sy2000yq@sina.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.030

2014-02-10)