卞曉潔,萬 波,葛衛(wèi)紅*

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008；2.廣東省人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科，廣州 510030)

1 病歷摘要

患者女，77歲，身高157 cm，體重53 kg，因“頭暈3個(gè)月，伴惡心、嘔吐、右下肢乏力”入院?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)間歇性頭暈，伴右下肢乏力、惡心、嘔吐，無視物模糊，無站立不穩(wěn)，外院查血肌酐170 μmol/L，腦血管造影示頸動(dòng)脈狹窄，術(shù)后未復(fù)測腎功能，同時(shí)因外院診斷為高血壓、2型糖尿病，開始口服依那普利片10 mg，qd降壓，二甲雙胍片500 mg，bid降血糖。本次入院查尿素氮21.41 mmol/L，尿酸 455 μmol/L，肌酐 658 μmol/L，造影劑腎病不能排除。暫停腦血管造影，行持續(xù)性血液透析治療。轉(zhuǎn)科診斷：(1)高血壓病2級，極高危組；(2)良性腎小動(dòng)脈硬化癥[慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)-5期]；(3)2型糖尿??；(4)右眼青光眼術(shù)后失明。治療方案以控制血壓、血脂及慢性腎功能不全一體化治療為主，同時(shí)予以改善腦缺血、糾正貧血、改善腎臟微循環(huán)、營養(yǎng)支持等輔助治療。

2 藥物治療分析

2.1 降壓治療 患者有高血壓病史30多年，3個(gè)月前外院治療后開始服用依那普利片10 mg，qd降壓；3年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，3個(gè)月前開始口服二甲雙胍，控制血糖在正常范圍。結(jié)合患者病史，考慮患者慢性腎功能不全急性惡化的原因可能是：(1)患者既往高血壓病史30多年、糖尿病病史3年，良性腎小動(dòng)脈硬化癥可能性大，同時(shí)可能發(fā)生繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)缺血性病變。(2) 患者外院曾行腦血管造影術(shù)，術(shù)后未復(fù)測腎功能，造影劑腎病不能排除。(3)腎缺血患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類降壓藥可能出現(xiàn)血肌酐升高，該患者開始服用后未密切監(jiān)測血肌酐及血鉀。

患者入院后開始持續(xù)性血液透析治療，同時(shí)繼續(xù)服用依那普利降壓，血壓控制在130/80 mm Hg。依那普利為ACEI類藥物，口服后在體內(nèi)水解成依那普利拉，后者強(qiáng)烈抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，降低血管緊張素Ⅱ含量，造成全身血管舒張，引起血壓下降。2006年《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識》[1]提出：ACEI類抑制血管緊張素Ⅱ生成、阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用，及抑制緩激肽降解、增強(qiáng)緩激肽效應(yīng)，降壓同時(shí)，可以減少尿蛋白排泄，延緩腎損害進(jìn)展，因而廣泛應(yīng)用于腎臟病治療。但該藥使用時(shí)需注意：(1)服用ACEI期間應(yīng)密切監(jiān)測血肌酐及血鉀變化。用藥頭兩個(gè)月，宜每1～2 周監(jiān)測1次，若無異常變化，可酌情延長監(jiān)測時(shí)間。如服藥后發(fā)現(xiàn)血肌酐升幅>30%，患者可能存在腎缺血，應(yīng)積極糾正，恢復(fù)后可繼續(xù)使用ACEI。(2)血肌酐<265 μmol/L (3 mg/d1) 的腎功能不全患者，可以使用ACEI，但宜選用雙通道 (腎及肝)排泄藥物，如貝那普利和福辛普利，并根據(jù)腎功能不全程度適當(dāng)減量。血肌酐>265 μmol/L 時(shí)，是否仍能應(yīng)用ACEI認(rèn)識尚未統(tǒng)一。有文獻(xiàn)報(bào)道，此時(shí)應(yīng)用 (尤其原已用ACEI者繼續(xù)應(yīng)用)ACEI，仍能有效延緩腎損害進(jìn)展，不過ACEI用量需相應(yīng)減少，且必須高度警惕防止高鉀血癥發(fā)生。(3)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACEI；單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，對側(cè)腎功能正常患者可用ACEI，但需從最小量用起，并密切監(jiān)測血鉀及血肌酐變化。

依那普利主要經(jīng)腎臟排泄，可能因腎缺血引起患者血肌酐及血鉀上升，其藥品說明書規(guī)定，該藥對雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用，對于CKD-5期的患者未行血液透析的也應(yīng)當(dāng)避免使用。該患者為CKD-5期，動(dòng)脈狹窄的可能性大，屬腎缺血高危人群?；颊咄庠涸心X血管造影，不能排除造影劑引起腎功能不全，目前血肌酐為658 μmol/L，不適宜造影判斷是否雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，因此行卡托普利-腎素實(shí)驗(yàn)協(xié)助判斷是否存在腎缺血。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示患者腎缺血，不宜繼續(xù)使用ACEI，以免加重患者腎缺血癥狀。根據(jù)《2011年中國高血壓防治指南》，宜首選二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。于是將該患者降壓藥更改為苯磺酸氨氯地平5 mg，qd后血壓控制平穩(wěn)，維持在140/90 mm Hg，同時(shí)持續(xù)性血液透析治療后血肌酐降至390 μmol/L。

2.2 降血糖治療 患者入院后監(jiān)測三餐前、睡前血糖均<6.2 mmol/L，且因腎功能不全持續(xù)血液透析治療中，血液透析可降低血糖。參照《2010年中國2型糖尿病防治指南》規(guī)定，圍手術(shù)期及危重患者餐后血糖不宜超過10 mmol/L，血液透析患者控制餐后血糖<10 mmol/L可預(yù)防低血糖的發(fā)生。該患者隨機(jī)血糖均<6.2 mmol/L，且血肌酐>124 μmol/L，應(yīng)禁用二甲雙胍，因此暫停二甲雙胍降血糖治療。

2.3 降血脂治療 患者入院查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶15 U/L、三酰甘油(TG)1.75 mmol/L、總膽固醇4.34 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)膽固醇3.4 mmol/L，予阿托伐他汀鈣20 mg，qd降脂治療。根據(jù)《2009版臨床診療指南——腎臟病學(xué)分冊》推薦意見，動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄應(yīng)積極控制高脂血癥，血脂控制目標(biāo)：LDL膽固醇<2.6 mmol/L，非高密度脂蛋白膽固醇<3.38 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇>1.04 mmol/L，首選他汀類降脂藥。阿托伐他汀鈣可降低LDL膽固醇生成和LDL膽固醇顆粒數(shù),還具有抑制系膜細(xì)胞增殖、 影響細(xì)胞外基質(zhì)、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、 調(diào)節(jié)腎臟血流、 減輕腎小管間質(zhì)損傷、抑制炎癥反應(yīng)等非降脂作用，從而降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎小球硬化的發(fā)展[2]?；颊弑敬稳朐翰門G 1.75 mmol/L， LDL膽固醇3.4 mmol/L， 予以阿托伐他汀鈣降脂可預(yù)防心腦血管事件發(fā)生， 同時(shí)對患者腎功能有保護(hù)作用。 出院時(shí)復(fù)查TG 1.70 mmol/L， LDL膽固醇2.5 mmol/L。阿托伐他汀鈣的抗炎作用對腎臟產(chǎn)生保護(hù)作用的可能機(jī)制是，抑制高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)[3]，防止血栓形成和白細(xì)胞黏附，抑制單核細(xì)胞活化和轉(zhuǎn)化，這種作用可能有利于改善腎血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)皮功能，抑制系膜細(xì)胞增殖和聚集，改善腎小球、腎小管缺血，從而減少蛋白尿，改善腎功能[4]。有研究顯示，阿托伐他汀鈣這種對 hsCRP 的抑制作用也是獨(dú)立于血脂的變化并與劑量相關(guān)的，通過抑制 hsCRP 介導(dǎo)的趨化因子的分泌、細(xì)胞質(zhì)黏附分子的上調(diào)和趨化而發(fā)揮抗炎作用[5]，并在腎臟局部缺血后改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)。 阿托伐他汀鈣可通過下調(diào)血管緊張素受體和減少內(nèi)皮素的合成 , 從而進(jìn)一步減少腎臟血流灌注不足和局部缺血。

3 藥學(xué)服務(wù)過程

患者高血壓病史30年，目前血壓控制不佳，更換降壓藥后需每天監(jiān)測患者血壓波動(dòng)情況，防止出現(xiàn)低血壓及頭暈癥狀。臨床藥師建議保持情緒平穩(wěn)，勿突然站起，減少頭暈發(fā)生概率。阿托伐他汀鈣可能引起肝臟損害與橫紋肌溶解癥，該患者為老年且腎功能不全，服藥初期應(yīng)每周監(jiān)測肝功能指標(biāo)，囑咐患者如出現(xiàn)肌痛癥狀，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)可監(jiān)測血肌酸激酶水平，無異?？芍饾u延長肝功能監(jiān)測時(shí)間間隔?；颊咦≡浩陂g每天監(jiān)測尿量、水腫及排便情況，及時(shí)調(diào)整降壓藥及判斷是否需利尿以消除水腫，防止出現(xiàn)便秘，減少患者心腦血管疾病發(fā)生概率(患者住院期間每日小便量穩(wěn)定在1500 ml左右，無水腫發(fā)生)。住院期間每天1～2次監(jiān)測隨機(jī)血糖應(yīng)<10 mmol/L(患者入院后隨機(jī)血糖均<6.2 mmol/L)。每周2次監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)，穩(wěn)定后減少為每周1次。該患者血肌酐進(jìn)行性下降，血鉀控制在正常范圍，血鈣維持正常低限(2.1～2.4 mmol/L)，血磷1.1～1.8 mmol/L。

4 臨床藥師工作體會(huì)

高齡且患有高血壓、糖尿病的患者發(fā)生良性腎小動(dòng)脈硬化癥的可能性較大，同時(shí)可能存在繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)缺血性病變。這類患者使用造影劑時(shí)需警惕造影劑腎病的發(fā)生。腎功能進(jìn)展為CKD的患者往往合并多種疾病，藥物治療方案的制訂須從患者肝、腎功能，疾病狀況，藥物特性等多方位考慮。臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮在藥物藥理作用、代謝、不良反應(yīng)等方面的專業(yè)優(yōu)勢，為保證患者藥物治療的安全性和有效性提供有力保障。

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