李 穎

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 延安 716000)

子宮肌瘤手術(shù)治療的適應(yīng)癥主要為：(1)子宮體積大于10 周妊娠大小者；(2)月經(jīng)量過(guò)多并導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，藥物治療無(wú)效；(3)嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；(4)出現(xiàn)膀胱、直腸壓迫癥狀或短時(shí)間內(nèi)肌瘤迅速生長(zhǎng)者；(5)能夠確定肌瘤是導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；(6)疑有肉瘤變者。在對(duì)子宮肌瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)多方面考慮，綜合性選擇。我們應(yīng)當(dāng)從患者的角度出發(fā)，根據(jù)患者的具體情況，例如肌瘤生長(zhǎng)的部位，體積大小，活動(dòng)度如何，有無(wú)惡變可能，以及患者年齡大小，對(duì)生育是否有要求，是否處于妊娠期等等，來(lái)決定手術(shù)方式。在臨床工作中，子宮肌瘤術(shù)式的選擇直接影響著患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷輕微，術(shù)后短時(shí)間即可康復(fù)，極少出現(xiàn)術(shù)中或者術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥，術(shù)后生活質(zhì)量無(wú)減退等應(yīng)當(dāng)是我們手術(shù)的宗旨。對(duì)于子宮肌瘤患者(輸卵管、卵巢存在病變需要切除者除外)，無(wú)論選用何種術(shù)式，都應(yīng)當(dāng)慎重考慮要對(duì)卵巢功能的保護(hù)[1]。

1 子宮肌瘤保守性手術(shù)

對(duì)一些年輕且有生育要求的患者，或者沒(méi)有生育要求但強(qiáng)烈要求保留子宮以求保證女性完美的子宮肌瘤患者，根據(jù)肌瘤生長(zhǎng)部位，方式及體積大小，可以酌情考慮保守性手術(shù)—肌瘤切除術(shù)。根據(jù)臨床病例回顧性研究分析得知肌瘤切除術(shù)后有50%復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，大約有1/3的患者有再次手術(shù)的可能。對(duì)有生育要求的患者在肌瘤切除后一段時(shí)間若妊娠，分娩時(shí)會(huì)因子宮瘢痕而有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

1.1 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(trans-laparoscopy myomectomy-TLM)

隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的日趨成熟，以及女性朋友對(duì)自身器官完整性的要求和對(duì)子宮生理功能的看重，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(TLM)的比例也呈一直線飆升的趨勢(shì)[3]。當(dāng)然，TLM在實(shí)施的過(guò)程中也存在著一定難度，因其是完全在腹腔鏡下進(jìn)行的操作，這就要求施術(shù)者具有嫻熟的鏡下縫扎止血和取出組織的專業(yè)技能，且對(duì)手術(shù)器械也有較高的要求。TLM主要適用于：(1)患者癥狀明顯，如月經(jīng)量多及因肌瘤的存在引起了相應(yīng)的壓迫癥狀；(2)直徑小于10 cm或者在6～7 cm之間的單發(fā)肌瘤[4]；(3)體積在中等大小的2個(gè)到3個(gè)多發(fā)性漿膜下和(或者)肌壁間肌瘤；(4)位置處于闊韌帶內(nèi)的肌瘤[5]；(5)可以確定育齡期婦女不孕或者反復(fù)流產(chǎn)是由肌瘤的存在所引起，且能夠排除其他原因者；(6)有陰道狹窄等先天性畸形及未婚或者否認(rèn)性生活者。TLM在實(shí)施過(guò)程中的主要問(wèn)題在于肌瘤剔除后手術(shù)創(chuàng)面的止血和切口的縫合問(wèn)題，若針對(duì)位于肌壁間的腫瘤，則這個(gè)問(wèn)題愈發(fā)明顯。為了很好的解決這一困境，在剝除肌瘤之前，可以在預(yù)計(jì)切開(kāi)的肌層淺表部位，注入已經(jīng)按一定比例稀釋好的縮宮素或者垂體后葉素，如此一來(lái)，不僅有助于減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，而且手術(shù)視野清晰，則腔鏡下手術(shù)切口的縫合難度也隨之明顯降低，術(shù)后患者恢復(fù)迅速。

1.2 宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)(transcervical resection of myoma-TCRM )

隨著新醫(yī)學(xué)模式的全面發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)作為治療子宮粘膜下肌瘤的最佳方案，以及其從患者角度出發(fā)，考慮到保證人這一整體的完美性而被女性朋友們欣然接受。當(dāng)然，臨床上我們應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握TCRM的手術(shù)指證，因其對(duì)肌瘤的生長(zhǎng)部位要求嚴(yán)格，黏膜下肌瘤可以作為T(mén)CRM的首選，例如生長(zhǎng)于黏膜下的直徑小于5 cm的肌瘤，或者直徑達(dá)10cm的黏膜下肌瘤，對(duì)操作技能精湛，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也不在話下。宮頸部肌瘤也是TCRM的不二選擇。生長(zhǎng)于不同部位的子宮肌瘤其臨床表現(xiàn)也不盡相同，粘膜下肌瘤引起子宮出血的概率幾乎達(dá)100%，是最易出血的一種類型，而壁間肌瘤和漿膜下肌瘤則分別達(dá)到74%和36%[6]。TCRM具有的優(yōu)點(diǎn)是：不開(kāi)腹、恢復(fù)快，子宮無(wú)切口，保留了患者的器官，對(duì)未生育的患者降低了術(shù)后剖宮產(chǎn)率，而針對(duì)對(duì)子宮出血嚴(yán)重又無(wú)生育要求的患者可同時(shí)行子宮內(nèi)膜切除術(shù)以期獲得根治。當(dāng)然，該術(shù)式也存在一定的缺陷，例如，它對(duì)技術(shù)要求較高，而對(duì)肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤無(wú)從下手。

2 子宮切除術(shù)

在傳統(tǒng)的子宮肌瘤手術(shù)治療方法中，最常用的術(shù)式為經(jīng)腹部或者經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，主要適用人群為不要求保留生育功能或疑有惡變者，它包括全子宮切除以及次全子宮切除術(shù)。

2.1 筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)

在婦科手術(shù)治療史上，經(jīng)腹部手術(shù)中，率先提出有關(guān)筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)的學(xué)者為Aldridge AM[7]，自1950年該手術(shù)方式首次運(yùn)用于臨床之后，就受到了廣大臨床工作者的青睞，并且在不斷的實(shí)踐中得到了充分發(fā)展。 筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)不用充分分離膀胱,從而避免了膀胱的損傷；(2)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難度大大降低，宮頸周圍組織粘連時(shí)，鄰近器官不易受到損傷；(3)宮頸內(nèi)膜及其移行帶同時(shí)被切除，從而消除了宮頸發(fā)生殘端癌的顧慮；(4)因其無(wú)需切斷子宮骶、主韌帶以及宮旁組織和陰道組織，盆底的完整性在很大程度上得到了保障，也同時(shí)降低了術(shù)后發(fā)生陰道壁脫垂的幾率，減少了發(fā)生術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的可能性；(5)能夠保證陰道供血系統(tǒng)的完整性，對(duì)性機(jī)能影響小，大大改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量；(6)術(shù)后殘端出血的可能及殘端肉芽發(fā)生的幾率明顯降低。筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)是否成功的關(guān)鍵是要正確分離宮頸筋膜[8]。筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)的手術(shù)途徑多樣化，不僅可以經(jīng)腹膜外、腹腔內(nèi)進(jìn)行，也可施行經(jīng)陰道手術(shù)。

2.2 腹壁小切口全子宮切除術(shù)

在1998年Hoffman MS[9]等報(bào)道了在腹壁皮膚行6 cm長(zhǎng)的切口來(lái)施行全子宮切除術(shù)，之后經(jīng)腹壁皮膚小縱切口( 長(zhǎng)度≤6 cm) 或者橫切口就成為時(shí)尚。腹壁小切口的優(yōu)點(diǎn)是切口小且美觀，對(duì)腹腔干擾少。而其缺點(diǎn)在于對(duì)腹腔的全面探察受到限制。據(jù)我國(guó)學(xué)者金杭美[10]報(bào)道，腹壁小切口全子宮切除術(shù)同樣可適用于子宮大小在12孕周以上的人群。當(dāng)然技術(shù)要比普通經(jīng)腹全子宮切除術(shù)要求高一些，而相對(duì)陰式全子宮切除術(shù)要容易許多。在具體施術(shù)過(guò)程中，徐華林等[11]將經(jīng)腹壁小切口子宮切除術(shù)的筋膜內(nèi)、小開(kāi)腹、半腹膜外三種術(shù)式完美結(jié)合起來(lái)，做到了創(chuàng)傷輕微，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

2.3 陰式全子宮切除術(shù)

陰式子宮手術(shù)隸屬于婦科微創(chuàng)手術(shù)范疇，它是利用機(jī)體固有孔道進(jìn)行手術(shù)，其術(shù)后反應(yīng)輕微、并發(fā)癥少、腹壁無(wú)瘢痕殘留、康復(fù)快。它是值得廣泛提倡的一種子宮肌瘤手術(shù)方式。陰式子宮切除術(shù)有兩個(gè)必備的先決條件：(1)具備子宮切除的手術(shù)指征是必須的，并且應(yīng)當(dāng)是局限于子宮內(nèi)的良性病變，當(dāng)然，一定范圍內(nèi)子宮體積的增大不應(yīng)該成為放棄施行陰式子宮切除術(shù)的理由。(2)要求手術(shù)實(shí)施者不僅具有嫻熟的操作技能，而且能夠互相配合，協(xié)同完成[12]，在一些具有豐富的陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和精湛技術(shù)水平的綜合性醫(yī)院，對(duì)子宮肌瘤患者施行陰式子宮切除術(shù)的比例頗高。

2.4 次全子宮切除術(shù)

子宮頸在機(jī)體性反射弧及內(nèi)分泌功能等方面有著很重要的作用，且隨著巴氏涂片篩查、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查的廣泛應(yīng)用，使得現(xiàn)在宮頸癌能夠有效篩查，同時(shí)宮頸癌前病變(CIN)的治愈率也有了顯著提高，所以次全子宮切除術(shù)現(xiàn)又重新得到婦科專家們的青睞。近年來(lái)有不少文獻(xiàn)對(duì)次全子宮切除術(shù)[13]作出了評(píng)價(jià)：次全子宮切除術(shù)對(duì)病變子宮進(jìn)行切除，而對(duì)宮頸進(jìn)行保留具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)這種術(shù)式能夠很好地維持正常H-P-O軸的完整性以及盆底肌張力，患者術(shù)后的生活質(zhì)量水平能夠得到明顯提高；(2)子宮頸組織含有豐富的ER、PR，它們能夠接受來(lái)自卵巢雌激素、孕激素的影響，保留了宮頸也就相當(dāng)于保整了女性內(nèi)分泌功能的完整性；(3)陰道的完整性得以保證，有助于患者術(shù)后和諧性生活的建立；(4)子宮頸分泌粘液的功能未被嚴(yán)重破壞，能夠良好的維持宮頸以及陰道的酸性環(huán)境，避免了局部感染的發(fā)生。必須注意的是，該手術(shù)方式也存在一定的缺點(diǎn)，即有發(fā)生宮頸殘端癌的可能以及對(duì)卵巢功能造成影響而最終導(dǎo)致卵巢早衰。次全子宮切除術(shù)的手術(shù)途徑有很大的選擇性，可以經(jīng)腹，經(jīng)陰道，也可以在腹腔鏡下施行。

3 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)( laparoscopic total hysterectomy-LTH)

標(biāo)志著婦科腹腔鏡手術(shù)進(jìn)入一個(gè)嶄新時(shí)代，具有里程碑意義的事件是美國(guó)醫(yī)師Reich等于1989年率先在腹腔鏡下進(jìn)行了首例全子宮切除術(shù)，他帶領(lǐng)著婦科手術(shù)學(xué)術(shù)界走向一個(gè)“微創(chuàng)”的新紀(jì)元。LTH即在腹腔鏡下雙極鉗、電鉤交替使用，將子宮完全游離于盆腔，自陰道殘端取出子宮，在腹腔鏡下或者經(jīng)陰道用可吸收縫線連續(xù)縫合陰道殘端。LTH之所以被廣泛接受主要是在于它可以達(dá)到幾乎“無(wú)血”的手術(shù)要求[14]，當(dāng)然LTH還具備以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)切口小，疼痛輕，術(shù)中對(duì)鄰近組織器官損傷小，術(shù)后愈合時(shí)間快，切口不遺留瘢痕，滿足了如今廣大女性朋友的愛(ài)美之心。一般情況下，子宮肌瘤患者子宮大小在孕12周以內(nèi)者可選用LTH，若肌瘤體積超過(guò)12孕周大小時(shí)則應(yīng)當(dāng)考慮選擇經(jīng)腹部手術(shù)或者其他。

4 其他微創(chuàng)療法

4.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)

初次將子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)應(yīng)用于婦科臨床，至今已將近30余年歷史，它是一種取締了常規(guī)藥物治療和傳統(tǒng)外科手術(shù)的新型治療子宮肌瘤的微創(chuàng)療法，也即介入療法。其作用機(jī)制在于通過(guò)股動(dòng)脈穿刺，借助放射介入的方法將栓塞微粒直接注入子宮動(dòng)脈，以此來(lái)阻斷肌瘤血液供應(yīng)，從而使瘤體發(fā)生缺血性改變而致其變性、壞死，以此來(lái)達(dá)到治療子宮肌瘤的目的。該種治療方法的主要適應(yīng)證為：(1)子宮肌瘤有明顯癥狀，如出血量較多或出現(xiàn)了盆腔壓迫癥狀，卻因各種原因不宜采取手術(shù)治療者；(2)子宮肌瘤患者經(jīng)藥物治療一定時(shí)期療效卻不顯著，或者希望避免藥物治療帶來(lái)的副反應(yīng)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，有記錄稱利用UAE治療有癥狀的子宮肌瘤患者術(shù)后月經(jīng)量過(guò)多的改善率可以達(dá)到83%[15]。然而UAE也存在一定的副作用，例如可能導(dǎo)致腹痛、腹脹、尿急、低熱等一過(guò)性副反應(yīng)[16]，極少數(shù)患者也會(huì)因肌瘤壞死而有再次手術(shù)的可能。查閱文獻(xiàn)時(shí)有過(guò)UAE治療后有導(dǎo)致卵巢功能隱匿性衰竭可能的報(bào)道[17]，所以在選擇該治療方法時(shí)婚育期婦女應(yīng)當(dāng)慎重考慮。

4.2 射頻消融術(shù)

射頻是一種高頻(540 kHz)無(wú)線電波，能夠產(chǎn)生60 ～ 90 ℃的溫?zé)嵝?yīng)，射頻消融技術(shù)又稱為冷電燒，屬于一種熱破壞技術(shù)，它的作用原理主要是利用射頻通過(guò)肌瘤組織時(shí)產(chǎn)生的高生物熱能量使細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)變性，細(xì)胞膜崩解，水分喪失，最終發(fā)生凝固性壞死[18]。此項(xiàng)技術(shù)作為治療子宮肌瘤的一種新方法符合“微創(chuàng)化手術(shù)”的原則，且具有廣泛應(yīng)用前景。這種治療量的電磁波無(wú)論是對(duì)患者還是施術(shù)者均無(wú)負(fù)面影響，而且該治療方法簡(jiǎn)便快捷、安全易行、創(chuàng)傷極輕，治療時(shí)間也明顯縮短，門(mén)診即可處理，減去了住院治療的麻煩。其適應(yīng)證為：(1)體積較小的肌瘤治愈率較高，針對(duì)直徑<3 cm的肌瘤在經(jīng)過(guò)射頻消融處理后有完全排除或者吸收的可能，尤適于直徑3～5 cm的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤的治療[19-20]。(2)因穿刺電極較易到達(dá)理想部位，生長(zhǎng)于子宮前壁、底部及宮頸部位的肌瘤治愈率明顯；(3)多個(gè)肌瘤的治療效果不如單個(gè)肌瘤的治療效果好；(4)對(duì)于因其他原因不接受藥物治療且不能耐受子宮切除手術(shù)的患者可以采用射頻消融術(shù)。

4.3 子宮肌瘤微波治療

人體受到微波的作用后會(huì)產(chǎn)生熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)。當(dāng)局部溫度達(dá)到60～100℃時(shí)，稱之為組織蛋白凝固區(qū)，作用于肌瘤組織能夠使其壞死脫落，也即微波的熱效應(yīng)，而壞死脫落組織的吸收以及創(chuàng)面的愈合則是因?yàn)槲⒉òl(fā)揮了其非熱效應(yīng)，同時(shí)能夠提高機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫功能。當(dāng)然，值得注意的是，子宮肌瘤的微波消融治療雖然保證了女性特有器官—子宮的完整性，但因微波的熱效應(yīng)，會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生一定損害，患者的受孕能力有下降的可能，所以要求生育的肌瘤患者并不作為首選[21]。

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