李婷婷，郭英英，張磊，張桂蓮

游離型腰椎間盤突出誤診為腰骶部腫瘤1例

李婷婷，郭英英，張磊，張桂蓮

腰椎間盤突出，游離型；腫瘤；誤診

1 Akhaddar A, El-Asri A, Boucetta M. Posterior epidural migration of a lumbar disc fragment: a series of 6 cases [J].Neurosurg Spine, 2011，15(1): 117-128.

2 Peng B, Pang X. Tumour-like lumbar disc herniation [J].BMJ Case Rep，2013，pii:bcr2013009358.doi:10.1136/bcr-2013-009358.

3 Radulovic D, Tasic G, Jokovic M, et al. The role of surgical decompression of lauda equina in lumbar disc herniation and recovery of bludder function[J].Med-pregl, 2004，57(7-8): 327-330.

4 Jové Talavera R,Altemir Martínez V,Chárlez Marco A,et al. Epidural posterior migration of disc fragment[J].Rev Esp Cir Ortop Traumatol, 2012，56(3): 224-226.

5 Sengoz A, Kotil K, Tasdemiroglu E. Posterior epidural migration of herniated lumbar disc fragment[J].J Neurosurg Spine， 2011，14(3): 313-317.

710004 陜西，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.034

2014-03-12)

患者，男，63歲。以腰痛3 d，雙下肢活動不靈2 d為主訴于2013年11月26日入院。入院前3 d無明顯誘因突然腰痛，無肢體麻木、疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腰椎CT示：L3/4、L4/5椎間盤膨出，L5、S1椎間盤膨出并變性，腰椎骨質(zhì)增生，L3～S1椎小關(guān)節(jié)退變。未予特殊處理。2 d前晨起發(fā)現(xiàn)雙下肢活動不靈，不能行走，雙上肢完全正常，無雙下肢疼痛，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)，無胸悶、氣短，無大小便功能障礙。既往有間斷腰部疼痛史10余年，勞累后加重，休息可緩解。高血壓病4年，口服降壓藥后血壓控制良好。入院查體：T 36.1℃，P 74 次/min，R 20次/min，BP 148/88 mm Hg。心肺腹未見明顯異常，雙下肢無水腫，足背動脈搏良好，雙下肢肌張力低，肌力II級，雙側(cè)提睪反射未引出，雙側(cè)膝反射、踝反射減弱，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。入院診斷：雙下肢無力待查，腰椎間盤脫出？入院后常規(guī)檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、肌酶、甲狀腺功能系列、肝炎系列+HIV+TP、心電圖均未見明顯異常。腰椎穿刺提示腦脊液壓力170 mm H2O，蛋白1 609.00 mg/L，糖4.41 mmol/L，白細(xì)胞數(shù)正常。雙下肢肌電圖提示左側(cè)股四頭肌未見動作電位，右側(cè)股四頭肌、脛骨前肌、腓腸肌動作電位均少。頸椎、胸椎MR提示頸、胸椎間盤膨出及退行性變。復(fù)查腰椎MR提示腰椎退行性變，L3/L4、L4/L5椎間盤膨出，L1/2、L5/S1椎間盤突出(右中央旁型)，L1/L2水平硬脊膜囊后椎管內(nèi)異常信號病灶。給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、激素等治療4 d，患者腰痛明顯好轉(zhuǎn)，但雙下肢無力無明顯變化，行腰椎MR增強掃描提示:(1) L1/2椎間水平硬膜囊后髓外異常強化灶，考慮腫瘤性病變，神經(jīng)源性腫瘤可能；(2)L1/2椎間盤右后突出并脊髓損傷。經(jīng)外科會診后以脊髓良性腫瘤？轉(zhuǎn)骨科手術(shù)治療。于12月1日全麻下擬行腰椎硬膜下腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見L1/2椎間盤脫出，硬膜囊前方明顯受壓并與之粘連，局部硬膜囊后側(cè)可見與前方椎間盤組織相連的椎間盤樣組織及脫出的髓核，局部黃韌帶增厚、炎性組織包裹硬膜囊。給予L1/2間隙椎板切除減壓、清除脫出的椎間盤組織，松解受壓的硬膜囊前方。術(shù)后2周患者臨床癥狀明顯改善，雙下肢肌力IV+級，攙扶下可行走。病理檢查提示所切除組織主要為椎間盤組織及炎性組織。

討論腰椎間盤突出雖系臨床常見病、多發(fā)病，典型病例多以單側(cè)神經(jīng)根痛或根性分布的感覺障礙起病，臨床容易診斷。但對于游離型的腰椎間盤突出，由于表現(xiàn)特殊，臨床容易誤診，國內(nèi)外僅見個別報道[1，2]。腰椎間盤突出最常見的癥狀為腰腿痛，若合并有馬尾神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)相應(yīng)的馬尾神經(jīng)綜合征，多表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛及感覺障礙，部分患者可有鞍區(qū)麻木、小腿肌肉癱瘓和括約肌功能障礙等[3]。本例患者表現(xiàn)為突發(fā)雙下肢相對對稱的癱瘓，無感覺障礙及括約肌功能障礙，根據(jù)臨床表現(xiàn)易誤診為以肢體對稱性下單位癱瘓為主要表現(xiàn)的吉蘭—巴雷綜合征。但患者發(fā)病時腰部疼痛，結(jié)合腰椎MR表現(xiàn)，腰椎間盤脫出診斷明確。然而，一般情況下，脫出的椎間盤位于硬膜囊前，突出物在MR上不強化，突出物移位至硬膜囊后側(cè)比較少見，而本例患者硬膜囊后側(cè)可見占位性的腫塊，這是造成誤診的原因之一。另外，據(jù)報道，椎管內(nèi)影像學(xué)增強檢查為強化病灶多見于腫瘤、血管畸形及炎性病灶[3]，而此患者環(huán)形強化的組織為突出破裂的髓核及周圍的炎性組織。當(dāng)髓核脫出向硬膜囊后方游離時，可能刺激周邊組織如黃韌帶，發(fā)生炎性反應(yīng)，繼而對硬膜囊形成環(huán)形包繞，在影像學(xué)上形成類似于腫瘤的形態(tài)。據(jù)報道，游離的椎間盤與椎管內(nèi)腫瘤在影像學(xué)檢查中很難區(qū)分，術(shù)前診斷特別困難[2]，這是造成臨床誤診的另一原因。在臨床難于區(qū)分時，早期進(jìn)行外科手術(shù)非常必要，手術(shù)不但可以盡快明確診斷，而且可避免患者進(jìn)一步出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損[4，5]。