笪東欣 綜述;朱亞琴 審校

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔綜合科;上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200011)

根管治療術(shù)是治療牙髓病和根尖周病最常用的方法，其原理是通過機(jī)械、化學(xué)預(yù)備和適當(dāng)?shù)母芟?，以去除根管?nèi)的壞死組織、細(xì)菌及其產(chǎn)物;并通過嚴(yán)密充填根管、封閉冠部，防止發(fā)生根尖周病變或促進(jìn)根尖周病變的愈合［1］。其中，根管充填是根管治療術(shù)的最終步驟，也是非常關(guān)鍵的一步。為了達(dá)到在三維層面上嚴(yán)密充填根管、封閉根尖孔的目的，已有多種根管充填技術(shù)被用于臨床［2］，其中應(yīng)用廣泛的是冷牙膠側(cè)方加壓充填法和熱牙膠根管充填技術(shù)。近年來，隨著鎳鈦預(yù)備器械和與之匹配的牙膠尖的出現(xiàn)，單尖法根管充填開始出現(xiàn)并被應(yīng)用于臨床［3-4］。但這種根管充填的新方法目前尚處于初步應(yīng)用和研究階段［2］。本文就單尖法根管充填技術(shù)的原理、優(yōu)缺點(diǎn)和相關(guān)研究作一綜述，以期為臨床提供參考。

1 背景介紹

使用與鎳鈦器械形態(tài)相匹配的單根牙膠尖進(jìn)行根管充填的設(shè)想最早由Gordon等［4］提出，并率先通過離體牙實(shí)驗(yàn)對(duì)其充填效果和效率進(jìn)行了評(píng)價(jià)。Gordon等認(rèn)為，雖然單尖法根管充填在牙膠充填比例上可與冷牙膠側(cè)壓充填法相媲美，而且效率更高;但其充填的效果與預(yù)備前、后的根管形態(tài)密切相關(guān)，對(duì)輕度彎曲的細(xì)小根管效果較好，而對(duì)橢圓形和粗大的根管則遜于其他充填方法［4］。

2 單尖法根管充填的臨床特點(diǎn)

單尖法根管充填是指經(jīng)過傳統(tǒng)的開髓備洞、旋轉(zhuǎn)鎳鈦系統(tǒng)根管預(yù)備和沖洗消毒后，采用與鎳鈦器械大小和錐度相匹配的單根牙膠尖和糊劑對(duì)根管進(jìn)行充填，具有以下優(yōu)點(diǎn)。

2.1 操作用時(shí)少效率高

由于旋轉(zhuǎn)鎳鈦系統(tǒng)預(yù)備后的根管形態(tài)和錐度與其相匹配的牙膠尖非常接近，僅需一根匹配的牙膠尖即可完成根管充填，故操作用時(shí)少，效率高。Schafer等用Mtwo對(duì)48個(gè)彎曲根管(彎曲度25～35°)的離體牙進(jìn)行預(yù)備后，以不同充填技術(shù)充填根管時(shí)發(fā)現(xiàn)，與冷側(cè)壓充填法和熱垂直加壓充填法相比，用Mtwo匹配的牙膠尖單尖法充填的速度更快［5］。Gordon等使用 profile和.06錐度的牙膠尖在離體牙和塑料根管中的研究也認(rèn)為，單尖法的速度優(yōu)于冷牙膠測壓充填法，但慢于Thermafil［4］。

2.2 抗根折能力好

根管折斷多發(fā)生于根管預(yù)備、樁核預(yù)備、超過30 d的藥物處理和根管充填系統(tǒng)存在過高壓力等情況下。根管充填能有效提高根管的抗根折能力，但根管充填的方法、材料及其質(zhì)量等均會(huì)影響根管系統(tǒng)的抗折性［6］。

傳統(tǒng)的冷側(cè)壓充填以及熱牙膠充填皆需對(duì)充填牙膠施加一定壓力才能使其緊密地填塞根管腔，以達(dá)到避免根管再感染的目的。而這種對(duì)根管壁施加的楔力，會(huì)增大牙折的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致治療失?。?］。單尖法根管充填由于無需加壓，僅靠根管壁與牙膠尖的緊密貼合達(dá)到根尖封閉的效果，從而減少了牙折的風(fēng)險(xiǎn)。Ersev等以90個(gè)單根管下頜前磨牙為對(duì)象，用不同根充方法充填根管后，進(jìn)行垂直向負(fù)載以驗(yàn)證其抗折能力;結(jié)果顯示:AH-plus+單尖法根充的牙根抗折性比AH-plus+冷側(cè)壓充填的牙根抗折性略高，但兩者與未經(jīng)處理牙根的抗折性相比均無顯著差異［8］。

2.3 牙膠充填比例高

根管充填是根管治療的最終步驟，其目的是嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)，防止細(xì)菌和組織液進(jìn)入根管造成再感染［1］。有研究表明，良好的根管充填要求達(dá)到最大的牙膠充填量以減少因糊劑收縮或溶解造成的微滲漏［4］。一般通過測量根管內(nèi)牙膠和空隙的比例來判斷根管充填的密集程度，比例越大，表明其充填越緊密，封閉效果越好［3，5，9-11］。雖然Schafer等對(duì)48個(gè)根管彎曲度為25～35°的離體牙根管進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，單尖法充填的彎曲根管在距離根尖2、4、6、8 mm各個(gè)層面上的充填面積均小于常規(guī)冷側(cè)壓和熱牙膠充填［5］。但更多的研究者認(rèn)為，單尖法的牙膠充填比例優(yōu)于冷牙膠側(cè)壓充填法或兩者無明顯差異。其中，在對(duì)直根管或者輕度彎曲的根管充填時(shí)，單尖法與熱牙膠充填法無明顯差異［3，9-11］;對(duì)重度彎曲的根管和橢圓形根管充填時(shí)，單尖法牙膠充填的比例低于熱牙膠充填法，但與冷牙膠側(cè)壓充填法無明顯差異［9，11］。

2.4 根尖封閉性好

根管充填是根管治療的關(guān)鍵，充填后根尖封閉性直接影響根管治療的療效。目前，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來測試和評(píng)價(jià)根尖的封閉性。常用的方法有X線投照法、流體輸送法、染料滲透法和細(xì)菌滲透法等，由于研究者們?cè)谠u(píng)價(jià)根尖封閉性時(shí)所采用的測量方法不同，得出結(jié)果常存在一定的差異。X線投照法因受牙齒和X射線源相對(duì)位置和角度的影響較大，會(huì)導(dǎo)致欠充的影像與恰充影像類似［12］。染料滲透法和細(xì)菌滲漏法雖能較客觀地評(píng)價(jià)封閉性的優(yōu)劣，但是在很多研究中各充填樣本間區(qū)別不是很顯著，且缺乏一種能夠作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的根管充填方法作參照［13］。流體輸送法(Fluid Transport，F(xiàn)T)由 Greenhill和 Pashley提出，Wu等加以改進(jìn)［14-15］，與放射線法有高度的一致性，雖比較適用于評(píng)價(jià)根管充填的質(zhì)量，但也存在著無法測量盲端孔隙的缺點(diǎn)［16］。

所有采用流體輸送法和細(xì)菌滲漏法評(píng)價(jià)單尖法根管充填質(zhì)量的文獻(xiàn)都認(rèn)為，單尖法充填的根尖封閉性與冷牙膠側(cè)壓充填、熱牙膠充填相比均無顯著差異［16-23］，而且在有些研究中，單尖法的根尖封閉性能甚至優(yōu)于側(cè)方加壓和熱牙膠充填法［17，20］。而采用染料滲透法對(duì)根管充填質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)則發(fā)現(xiàn)，單尖法根管充填的封閉性比冷牙膠側(cè)壓法和熱牙膠充填法要差［24-26］。

由前所述，流體輸送法、染料和細(xì)菌滲漏法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，其中流體輸送法的文獻(xiàn)數(shù)量較多，方法學(xué)論證較嚴(yán)謹(jǐn)，離體牙種類齊全，根管預(yù)備系統(tǒng)和方法、根管充填方法也比較豐富，相對(duì)來說可信度較高。因此，雖然單尖法的根尖封閉性仍然需要進(jìn)一步的研究和討論，但就目前報(bào)道的研究結(jié)果來看，該充填法有著較好的臨床應(yīng)用前景。

3 單尖法根管充填的臨床使用

3.1 使用大錐度牙膠尖

目前，幾乎所有鎳鈦器械商都推出了與其鎳鈦器械相匹配的紙尖和大錐度牙膠尖，如臨床上常用的Profile/Protaper/Mtwo系統(tǒng)等。根據(jù)制造商的說明，這些與相應(yīng)鎳鈦器械匹配的牙膠尖作為單尖充填法使用時(shí)均能有效充填根管。Gordon等將不同彎曲度的離體牙根管和塑料根管預(yù)備到.06錐度后，用.06牙膠尖進(jìn)行單尖法充填時(shí)發(fā)現(xiàn)，單尖法根管充填在牙膠充填比例上可與冷牙膠測壓充填法媲美，且效率更高［4］。Nagas等將135個(gè)上頜切牙的根管預(yù)備到.06錐度后用不同錐度牙膠尖進(jìn)行根管充填，通過推出實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，主牙膠尖的錐度對(duì)單尖法根管充填的粘結(jié)強(qiáng)度有顯著影響，其中.06錐度的主牙膠尖的粘結(jié)強(qiáng)度最大［27］。以上結(jié)果提示，臨床上進(jìn)行單尖法充填時(shí)，應(yīng)選擇錐度匹配的牙膠尖，并保證牙膠尖有輕度的回拉阻力［5］。

3.2 根管充填糊劑

理想的根管糊劑應(yīng)能與牙本質(zhì)形成有效粘結(jié)，并能提高牙齒的強(qiáng)度，以減少折裂的發(fā)生，從而改善根管治療牙齒的預(yù)后。大量研究顯示，環(huán)氧樹脂類糊劑能夠很好與牙本質(zhì)結(jié)合，且不會(huì)因加熱而被破壞，將其與牙膠尖聯(lián)合應(yīng)用能夠提高牙齒的抗折強(qiáng)度［28-30］。有研究認(rèn)為，AH-Plus相對(duì)于 Resilon+Epiphany和Ketac-Endo Aplicap能明顯提高根管充填后牙齒的抗折強(qiáng)度［31］。Nagas等對(duì)135個(gè)根管充填后的上頜切牙進(jìn)行實(shí)驗(yàn)顯示:AH-Plus比Ketac-Endo和EndoREZ顯示出更加優(yōu)良的封閉效果［27］。Yilmaz等對(duì)Protaper鎳鈦系統(tǒng)預(yù)備后的70個(gè)離體牙進(jìn)行實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，以AH-26和Apexit為糊劑進(jìn)行根管充填時(shí)，其根尖封閉效果優(yōu)于Sealite-Ultra［17］。以上研究結(jié)果表明，環(huán)氧樹脂類根充糊劑具有較好的根尖封閉性。但由于早期的環(huán)氧樹脂類根充糊劑AH-26在未固化時(shí)具有一定的的生物毒性，現(xiàn)已基本被AH-plus所取代。

4 小結(jié)

近年來，隨著旋轉(zhuǎn)鎳鈦系統(tǒng)和對(duì)應(yīng)牙膠尖的廣泛應(yīng)用，單尖法根管充填開始受到學(xué)者和臨床醫(yī)生關(guān)注。從傳統(tǒng)理論上來說，由于單根牙膠尖的形態(tài)相對(duì)單一和根管系統(tǒng)的復(fù)雜多變性，單尖法根管充填的微滲漏會(huì)比冷側(cè)壓或者熱牙膠嚴(yán)重。然而，相當(dāng)多的實(shí)驗(yàn)室和臨床研究則顯示，單尖法的微滲漏、粘結(jié)強(qiáng)度、抗根折性能等不僅完全在可允許的范圍，甚至在某些方面優(yōu)于冷牙膠側(cè)壓充填，因此具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，各商家和臨床醫(yī)師正不斷改進(jìn)和完善單尖充填法的器械、材料和操作方法，相信隨著材料和器械的完善，相關(guān)研究工作的深入，單尖法根管充填會(huì)有更廣闊的臨床前景。

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