馬寧，楊婭，李治安，尤斌，高峰，許李力，張純，李宜嘉，張涵，劉曉然

論著·臨床

經(jīng)食管超聲心動圖在直視微創(chuàng)二尖瓣外科手術中的應用價值

馬寧，楊婭，李治安，尤斌，高峰，許李力，張純，李宜嘉，張涵，劉曉然

目的探討經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)在直視微創(chuàng)二尖瓣外科手術中的應用價值。方法選擇行心臟外科直視微創(chuàng)二尖瓣手術患者150例，男57例(38.0%)，女93例(62.0%)，平均年齡(50.6±13.5)歲。術前超聲診斷二尖瓣中重度返流116例，二尖瓣重度狹窄18例，二尖瓣返流合并狹窄14例，機械瓣瓣周漏2例。參照心外科Carpentier瓣膜分區(qū)法確定病變位置，制定手術方案，術中TEE監(jiān)測下建立體外循環(huán)，右側(cè)胸腔前外側(cè)小切口，行直視下微創(chuàng)二尖瓣手術。心臟復跳后TEE監(jiān)測心臟排氣、測量瓣口相關參數(shù)評估手術療效。結果術中TEE再次評價瓣膜病變后修改手術方案8例。二尖瓣成形術49例，二尖瓣人工瓣膜置換62例，二尖瓣置換+三尖瓣人工瓣環(huán)成形術36例，二尖瓣置換+冠狀動脈搭橋1例，二尖瓣人工機械瓣周漏修補術2例。49例瓣膜成形術患者術前、術后二尖瓣返流面積分別為(11.19±5.31) cm2和(1.21±0.31) cm2(t=18.213,P<0.05)，返流束縮流頸寬度分別為(7.48±2.75)mm和(1.07±0.51)mm(t=7.320,P<0.05)，瓣口面積分別為(4.67±1.49) cm2和(3.58±1.13) cm2(t=1.104,P>0.05)，瓣口最大跨瓣壓差分別為(3.07±1.11) mm Hg和(3.81±1.44)mm Hg(t=-0.748,P>0.05)。二尖瓣成形術后TEE評價2例療效不滿意改為人工瓣膜置換術。62例人工瓣膜置換術后均無瓣周漏。結論TEE在直視微創(chuàng)二尖瓣術前評價瓣膜情況、引導體外循環(huán)的建立、術后監(jiān)測心內(nèi)排氣、評價手術療效等方面具有引導和評估作用，為手術的成功提供重要保障。

超聲心動圖，經(jīng)食管；二尖瓣手術；微創(chuàng)瓣膜手術；術中監(jiān)測

隨著心臟外科手術技術、麻醉、體外循環(huán)和圍術期監(jiān)護等技術水平的提高，微創(chuàng)心臟外科手術逐漸被臨床所重視，并于20世紀90年代開始應用于臨床[1]。目前，直視下微創(chuàng)二尖瓣手術因其創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少、切口美觀、住院時間短等優(yōu)點，在臨床迅速推廣和應用[2，3]。微創(chuàng)二尖瓣手術的成功離不開經(jīng)食管超聲心動圖(transesophogeal echocardiography,TEE)的全程監(jiān)測和指導。本文旨在探討TEE在直視微創(chuàng)二尖瓣外科手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2010年4月—2013年12月行直視微創(chuàng)心臟外科二尖瓣手術患者共150例，男57例(38.0%)，女93例(62.0%)，年齡12～79 (50.6±13.5)歲，體質(zhì)量40～92(62.5±11.5)kg。其中退行性瓣膜病58例，亞急性細菌性心內(nèi)膜炎1例，先天性瓣膜病11例，風濕性瓣膜病78例，瓣周漏2例。其中二尖瓣中重度返流患者116例，重度狹窄患者18例，重度返流合并狹窄14例，機械瓣瓣周返流2例。術前超聲心動圖測量左室射血分數(shù)(LVEF)(62.13±8.35)%，術前左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)(50.34±10.86)mm，左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)(33.61±8.19)mm。

1.2 超聲檢查方法 全身麻醉后雙腔氣管插管，經(jīng)口腔插入經(jīng)食管超聲心動圖探頭，儀器為Philip公司iE33超聲診斷儀，X7-2t探頭。手術開始前經(jīng)食管超聲心動圖再次評價二尖瓣病變的病因、定量二尖瓣返流或狹窄程度和確定病變位置(見圖1A、B)。經(jīng)食管超聲心動圖定量二尖瓣返流程度的標準：返流程度的定量標準參照美國超聲心動圖協(xié)會指南[4]，返流面積<4 cm2或返流束縮流頸寬度<3 mm為輕度, 返流面積>8 cm2或返流束縮流頸寬度>7 mm為重度，介于二者之間為中度。應用經(jīng)食管實時三維超聲顯示和術者視野相同的實時立體二尖瓣結構對病變進行定位。病變定位參照心臟外科Carpentier分區(qū)法[5]，將瓣膜前葉分為A1、A2、A3區(qū),后葉分為P1、P2、P3區(qū),前外側(cè)交界為C1，后內(nèi)側(cè)交界為C2區(qū)。同時評估心內(nèi)其他瓣膜病變程度，測量三尖瓣環(huán)徑，并幫助外科醫(yī)師制定手術方案。隨后TEE監(jiān)測下建立體外循環(huán)，體外循環(huán)建立方法均為經(jīng)股動靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管。食管中段TEE掃描角度90°～110°，顯示雙房上下腔切面，引導插管位置至上、下腔靜脈入右心房開口處。右側(cè)前外側(cè)切口長約4～6 cm，第4肋間經(jīng)胸腔入路，體外循環(huán)下心臟停跳或者體外循環(huán)輔助下不停跳完成二尖瓣手術。手術完成心臟復跳前行TEE監(jiān)測心腔內(nèi)有無明顯氣泡回聲，指導術者排氣。心臟復跳后TEE觀察二尖瓣成形手術療效，測量瓣口面積，應用彩色多普勒超聲技術觀察有無二尖瓣口返流并測量返流束面積、返流束縮流頸寬度，應用脈沖多普勒技術測量二尖瓣口流速、跨瓣壓差(見圖1C、D)。觀察人工機械瓣啟閉運動，檢測有無瓣周漏，評價心臟收縮功能。

注：A.經(jīng)食管實時三維超聲參照Caroentier 分區(qū)對瓣膜病變定位診斷，箭頭示 A1區(qū)脫垂；B.應用彩色多普勒技術定量評價二尖瓣返流程度，箭頭示起自二尖瓣口大量返流信號；C.二尖瓣成形術后彩色多普勒技術定量評價二尖瓣殘余反流程度，圖中箭頭所示殘余返流面積1.5 cm2；D.二尖瓣成形術后脈沖多普勒技術定量二尖瓣口跨瓣壓差及瓣口面積

圖1 經(jīng)食管超聲心動圖在直視微創(chuàng)二尖瓣成形術前和術后對瓣膜功能的評價

2 結 果

術中順利行經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測，1例患者插入經(jīng)食管探頭時門牙受損。經(jīng)食管超聲心動圖引導下經(jīng)股動靜脈和右頸內(nèi)靜脈插管建立外周體外循環(huán)。單純二尖瓣手術者股靜脈引流管在經(jīng)食管超聲心動圖引導下頭端置入上腔靜脈，側(cè)孔位于右心房；同期擬行三尖瓣手術者股靜脈引流管頭端位于下腔靜脈，同時經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插管行上腔靜脈引流，上下腔靜脈分別套帶阻斷。8例(5.3%)患者TEE檢查后改變和調(diào)整了瓣膜成形術式。本組二尖瓣成形術(MVP)49例，其中前瓣葉部分切除3例，后瓣葉部分切除或折疊21 例，人工腱索置換13例，緣對緣技術8例，裂缺縫合4例；二尖瓣人工瓣膜置換術(MVR)62例；二尖瓣置換同時行三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(MVR+TVP)36例；二尖瓣置換同時行冠狀動脈搭橋術(MVR+CABG)1例；二尖瓣人工機械瓣瓣周漏修補術2例(未停跳)。

術中超聲監(jiān)測排氣，評價瓣膜手術療效。49例MVP患者術前、術后二尖瓣返流面積分別為(11.19±5.31) cm2和(1.21±0.31) cm2(t=18.213,P<0.05)，返流束縮流頸寬度分別為(7.48±2.75)mm和(1.07±0.51)mm(t=7.320,P<0.05)，瓣口面積分別為(4.67±1.49) cm2和(3.58±1.13) cm2(t=1.104,P>0.05)，瓣口最大跨瓣壓差分別為(3.07±1.11)mm Hg和(3.81±1.44)mm Hg(t=-0.748,P>0.05)。2例MVP患者術后經(jīng)食管超聲心動圖評價二尖瓣殘余反流面積>3 cm2，再次體外循環(huán)后改為MVR手術。MVR共62例，二次氣管插管2例，圍術期二次開胸止血3例，術后即刻經(jīng)食管超聲心動圖探查瓣葉啟閉運動良好，均無機械瓣周漏。2例二尖瓣人工機械瓣周漏修補術前返流束縮頸寬分別為3.3 mm、4.0 mm，返流面積為5.2 cm2、7.2 cm2，術后超聲未見異常血流信號。術后1例患者因肺血管畸形致肺出血死亡，手術病死率0.67%(1/150)。

3 討 論

經(jīng)食管二維及三維實時超聲在傳統(tǒng)正中開胸二尖瓣外科手術中的應用價值已得到臨床醫(yī)師的認可和推廣，尤其是在外科傳統(tǒng)正中開胸二尖瓣成形手術中，經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)揮了重要的作用[6]。與傳統(tǒng)手術比較，在直視微創(chuàng)二尖瓣外科手術中經(jīng)食管超聲心動圖承擔著更加重要的引導和監(jiān)測評估作用。

3.1 經(jīng)食管超聲心動圖引導上下腔靜脈插管的放置，指導體外循環(huán)的建立 體外循環(huán)的成功建立是微創(chuàng)瓣膜手術成功的關鍵[7]。微創(chuàng)在心臟外科領域的應用起始于20世紀90年代中期，Mohr等[1]報道微創(chuàng)二尖瓣手術通過改變手術入路途徑，減少手術創(chuàng)傷，減少失血量，減少切口感染的機會，增加美學效果，促進患者早日康復。用Chitwood鉗經(jīng)胸阻斷升主動脈配合股動靜脈置管簡單有效，成為目前廣泛使用的微創(chuàng)心臟外科手術建立體外循環(huán)的方式[8，9]。不同的手術方式要求插管位置不同，需要TEE實時監(jiān)測引導。如單純二尖瓣手術，插管經(jīng)股靜脈入右房，其頭端入上腔靜脈，側(cè)孔位于右心房；如同期擬行三尖瓣手術，股靜脈引流管頭端位于下腔靜脈入右房口處，同時經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插管行上腔靜脈引流，上下腔靜脈分別套帶阻斷。插管放置的位置將影響術中引流是否通暢,如果插管的頂端沒有放置在右心房與腔靜脈的連接處，而是靜脈管的側(cè)孔吸附在腔靜脈壁上，會引起術中引流不暢致術野不清，此時如果盲目地加大負壓輔助靜脈引流裝置的壓力，不但不能增加引流，反而會增加血細胞的破壞。因此TEE引導下放置上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)對手術的順利進行非常重要。

3.2 麻醉誘導后經(jīng)食管超聲心動圖術前進一步診斷，幫助制定手術方案 麻醉誘導后TEE進一步明確二尖瓣病變部位、程度以及心內(nèi)其他瓣膜結構和功能方面的信息，對手術方案的選擇和修訂有重要的意義[10]。尤其在直視微創(chuàng)自體瓣膜的修復手術中，手術暴露的視野較傳統(tǒng)正中開胸小，且在術前備選手術方案有多種，如瓣葉部分切除、人工腱索置換、緣對緣技術、交界縫合、瓣環(huán)成形等，這要求術前更加準確地判斷二尖瓣病變部位和累及范圍[6，11]。Sheikh 等[12]曾對154 例瓣膜置換術患者進行術前TEE 檢查, 其中有12%的原定手術方案作了相應的更改。本組中所有患者應用經(jīng)食管實時三維超聲觀察二尖瓣裝置的立體結構，用與術者觀察二尖瓣角度相同的圖像動態(tài)顯示瓣膜結構。有8例(5.3%)患者經(jīng)實時三維TEE檢查后，補充提示了瓣膜病變累及的部位，調(diào)整和改變了二尖瓣成形的手術方案。因此，在微創(chuàng)二尖瓣手術前，尤其是擬行自體瓣膜修復術前，經(jīng)食管超聲心動圖，尤其是經(jīng)食管實時三維超聲再次評估二尖瓣的形態(tài)和功能及其他瓣膜的病變程度至關重要。

3.3 經(jīng)食管超聲心動圖指導心臟復跳時左心腔內(nèi)氣泡的排除, 避免氣體栓塞 氣體栓塞引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害是心臟外科手術的術后并發(fā)癥之一。“開心”手術時心腔內(nèi)和大血管內(nèi)膜不可避免地會附著一定量的空氣, 術者無法用肉眼觀察到這些氣體。心臟復跳時利用TEE 可以清晰顯示心腔內(nèi)殘留的氣體回聲，指導左心腔內(nèi)氣泡的排除, 避免氣體栓塞的可能, 有效減少術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.4 術后經(jīng)食管超聲心動圖即刻評價自體瓣膜或人工瓣膜的功能，監(jiān)測心臟收縮功能 對于成形術修復后的二尖瓣，經(jīng)食管超聲心動圖應重點觀察以下幾點：(1)瓣葉的啟閉運動幅度，觀察收縮期是否出現(xiàn)瓣葉朝向室間隔的前移(即SAM征)；(2)測量二尖瓣舒張期開放時的瓣口面積，不能小于2.5 cm2；(3)應用脈沖波多普勒測量舒張期通過二尖瓣口的最大血流速度和最大壓差及平均壓差，平均壓差應小于7 mm Hg[13]；(4)應用彩色多普勒血流顯像技術評估二尖瓣口的殘余反流程度，測量反流信號面積應小于2 cm2。本組49例患者施行了二尖瓣自體瓣膜修復手術，有1例成形術后出現(xiàn)SAM征，導致左室流出道的狹窄，二尖瓣反流面積約4 cm2，另外1例對合面高度4 mm，反流面積達到3 cm2。2例患者自體瓣膜成形術后超聲評估療效不滿意轉(zhuǎn)行二尖瓣置換手術。對于人工瓣膜置換術后或人工瓣膜瓣周漏修補術后重點觀察的是有無瓣周的異常返流。本組未出現(xiàn)人工瓣膜置換后的瓣周漏或機械瓣功能障礙。因此，二尖瓣手術后，尤其是瓣膜成形術后，經(jīng)食管超聲心動圖及時評價瓣膜功能至關重要，避免發(fā)生術后因瓣膜功能不全二次開胸。

經(jīng)食管超聲心動圖在直視微創(chuàng)心臟外科二尖瓣手術中可發(fā)揮重要作用，主要在引導體外循環(huán)的建立、進一步診斷病變部位和程度、制定手術方案、術后即刻評價自體瓣膜或人工瓣膜的功能、心功能評估和術后指導心內(nèi)排氣情況等，為手術的成功提供重要保障。

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Valueoftransesophagealechocardiographyintheminimallyinvasivemitralvalveoperation

MANing*,YANGYa,LIZhian,YOUBin,GAOFeng,XULili,ZHANGChun,LIYijia,ZHANGHan,LIUXiaoran.

*DepartmentofEchocardiography,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

YANGYa,E-mail:echo_mn@163.com

ObjectiveTo discuss the value of transesophageal echocardiography (TEE) in the minimally invasive mitral valve operation.MethodsTotally 150 patients were performed minimally invasive mitral operation, 57 males and 93 female, mean age was (50.6±13.5) y. Severe mitral regurgitation were found in 116 patients, severe mitral stenosis were found in 18 patients, severe mitral regurgitation combined stenosis were found in 14 cases, 2 cases had mechanical prosthetic paravalvular leakage. Referring to Carpentier method to determine the lesion location, TEE was performed for venous cannulation guidance and building the extracorporeal circulation. Completing the mitral valvular operations by the right anterolateral minithoractomy through the 4th intercostals. Assess the effective deairing, cardiac function and the results of operation by the TEE at the time of weaning from cardiopulmonary bypass (CBP).ResultsMitral valve repair (MVP) in 49, mitral valve replace (MVR) in 98, MVR associated CABG in 1 case, repairing the perivalvular leakage in 2 cases (beating heart). In MVP 49 cases, mitral regurgitation area, vena contracta width, orifice area and maximum pressure grade across mitral orifice were (11.19 ± 5.31)cm2vs.(1.21±0.31)cm2(t=18.213,P<0.05), (7.48 ± 2.75) mm vs.(1.07 ± 0.51)mm (t=7.320,P<0.05), (4.67±1.49) cm2vs.(3.58±1.13)cm2(t=1.104,P>0.05), (3.07±1.11)mm Hg vs.(3.81±1.44)mm Hg (t=0.748,P>0.05) preoperative and postoperative respectively. Two cases of MVP were changed to MVR, because of unsatisfied efficacy evaluated by TEE. 62 cases of MVR had no paravalvular leakage.ConclusionTEE is useful in guiding placement of the building of CPB, evaluating valve structure and the cardiac function and deairing detection during minimal invasive mitral valve operation.

Echocardiography, transesophageal; Minimally invasive; Minimally invasive valve operation; Intraoperative monitoring

北京市科委資助“首都市民健康項目培育”(No.Z111107067311038)

100029 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院/北京心肺血管疾病研究所超聲心動圖一部(馬寧、楊婭、李治安、張純、 李宜嘉、張涵、劉曉然)； 心外科(尤斌、高峰、許李力)

楊婭，E-mail:echo_mn@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.004

2014-04-20)