趙曉志

誤診誤治分析

腸結(jié)核誤診為Crohn病1例

趙曉志

腸結(jié)核；Crohn病；誤診分析

患者，男，42歲。主因間斷右下腹痛、納差、腹瀉6年，發(fā)熱2個(gè)月入院?；颊?年前于外院行闌尾切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)回腸末端多發(fā)息肉樣病變，術(shù)后病理診斷為克羅恩病，后未予以進(jìn)一步正規(guī)治療，6年來(lái)患者多于勞累后反復(fù)出現(xiàn)上腹部脹滿不適、納差、右下腹部隱痛、腹瀉等癥狀，予以慶大霉素等藥物治療后癥狀可緩解，2個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后發(fā)熱癥狀，體溫最高達(dá)38.6℃，夜間可下降至正常，伴有大便次數(shù)增多，約2～3次/d，為黃色不成形糊狀便，含少量黏液，未診治，上述癥狀持續(xù)存在。否認(rèn)結(jié)核病史，無(wú)過(guò)敏史。查體：T 37.5℃，營(yíng)養(yǎng)不良，急性面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)腹股溝區(qū)均可觸及約0.5 cm×0.8 cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，表面光滑，無(wú)粘連。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心界不大，律齊，腹平軟，左下腹及上腹部觸診不適感，全腹無(wú)明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾于肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音4次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 5.4×109/L,N 0.688，Hb 134 g/L,PLT 274×109/L。胸透示：右肺紋理稍增強(qiáng)；腸鏡示：末段回腸顆粒不平增生，回盲部、升結(jié)腸及乙狀結(jié)腸可見(jiàn)節(jié)段性分布的不規(guī)則、大小不等、多發(fā)潰瘍，以及多發(fā)假息肉形成，病變間黏膜正常。入院診斷：Crohn病，闌尾切除術(shù)后。入院后查紅細(xì)胞沉降率23 mm/h；PPD試驗(yàn)15 mm/72 h；抗結(jié)核抗體陰性；結(jié)腸病理回報(bào)：升結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，中～重度慢性炎性活動(dòng)期并慢性潰瘍形成，可見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞侵潤(rùn)，隱窩膿腫形成；黏膜深部及黏膜肌層見(jiàn)肉芽腫形成并小灶狀壞死，不能除外Crohn病。予以口服柳氮磺胺吡啶4 g/d，治療7 d，患者發(fā)熱癥狀無(wú)明顯變化，后予以潑尼松口服30 mg/d，激素治療后第2天患者熱型變化，晨起體溫升至38.0℃，遂查胸部X線片提示雙肺粟粒性肺結(jié)核，行結(jié)腸病理組織抗酸染色：結(jié)核桿菌(+)；停激素予以口服雷米封、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療，隨訪2月后患者體溫漸降至正常，腹部癥狀消失，精神飲食可，體質(zhì)量增加約6 kg。

討論Crohn病與腸結(jié)核常難以鑒別，二者的臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡下表現(xiàn)在一定程度上有很大的相似性。一般來(lái)說(shuō)，午后發(fā)熱是結(jié)核中毒癥狀中的常見(jiàn)表現(xiàn)，但Crohn病也可出現(xiàn)類似癥狀，甚至在Crohn病患者中發(fā)熱的比例還高于腸結(jié)核(69.4% vs. 28.6%)，并且ESR與PPD試驗(yàn)(強(qiáng)陽(yáng)性除外)在二者中也無(wú)顯著差異[1]，僅依靠臨床特點(diǎn)難以鑒別。典型的腸結(jié)核內(nèi)鏡下表現(xiàn)為回盲部黏膜水腫、充血，潰瘍形成(常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀)，而Crohn病鏡下可見(jiàn)病變呈節(jié)段性分布，為裂隙潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣[2]，本例患者腸鏡下除可見(jiàn)環(huán)形潰瘍外，尚可見(jiàn)較多不規(guī)則潰瘍病變及多發(fā)假性息肉形成，且上述病變呈典型節(jié)段性分布，病變間結(jié)腸黏膜基本正常，符合Crohn病病變節(jié)段性分布的特點(diǎn)，病理檢查結(jié)果亦不除外Crohn病的可能。

病理檢查常為鑒別2種疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但腸活檢Crohn病的診斷率比較低[3]，約90%患者僅顯示為非特異急慢性炎性反應(yīng)，這可能與活檢取材不足有關(guān)[1]。此患者既往診斷Crohn病，所依據(jù)為手術(shù)大體病理標(biāo)本，可較好反映全層腸壁病變，故可信度較高，臨床工作中基于以上認(rèn)識(shí)，因此雖然考慮到結(jié)核病可能，進(jìn)行了PPD試驗(yàn)等檢查，但未予以足夠重視。

此患者應(yīng)用激素后原有熱型被打亂，以Crohn病治療難以解釋，因此復(fù)查胸部X線片，明確為粟粒性肺結(jié)核，結(jié)腸病理組織抗酸染色找到結(jié)核桿菌，予以診斷性抗結(jié)核治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，亦支持結(jié)核病診斷。

1 鄒寧，劉曉紅，周旭東. 克羅恩病與腸結(jié)核的臨床分析與比較[J]. 臨床內(nèi)科雜志，2005，22(12)：827-830.

2 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：400-416.

3 李學(xué)鋒，周明歡，盧放根，等.Th17/IL-23免疫軸在克羅恩病和腸結(jié)核中的蛋白表達(dá)及其鑒別價(jià)值[J].疑難病雜志，2012，11(3)：184.

100080 北京市海淀醫(yī)院消化內(nèi)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.028

2014-02-17)