蔣立立

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理

蔣立立

目的 通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者進(jìn)行早期的預(yù)防和護(hù)理, 來(lái)降低術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成。方法 通過(guò)對(duì)420例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者做好圍手術(shù)期觀察和護(hù)理, 并采取早期功能鍛煉及肌肉按摩等護(hù)理措施, 有效促進(jìn)患肢血液循環(huán)達(dá)到預(yù)防靜脈血栓的效果。結(jié)果 本組患者有4例發(fā)生DVT, 發(fā)生率不足1%, 明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。經(jīng)過(guò)抗凝溶栓治療, 無(wú)一例并發(fā)肺栓塞, 術(shù)后二周痊愈出院, 其余患者術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 患肢早期功能鍛煉及肌肉按摩能有效預(yù)防DVT, 減少手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

膝關(guān)節(jié)鏡；下肢深靜脈血栓； 預(yù)防護(hù)理

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展, 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以其直觀精確, 創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快, 費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì), 已逐漸成為膝關(guān)節(jié)疾病檢查和治療的重要手段之一, 隨著膝關(guān)節(jié)鏡的普及和應(yīng)用, 術(shù)后的并發(fā)癥也越來(lái)越得到臨床醫(yī)護(hù)人員和患者的關(guān)注, 而下肢深靜脈血栓的形成(DVT)是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后嚴(yán)重并癥之一,輕者造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙, 嚴(yán)重時(shí)可造成肺栓塞,甚至威脅患者生命［1］。因此, 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者做好DVT的預(yù)防和護(hù)理顯得尤為重要。下面是吉林省人民醫(yī)院2010年1月～2013年6月通過(guò)對(duì)420例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者, 進(jìn)行有效的預(yù)防和護(hù)理, 明顯降低了DVT的發(fā)生率, 臨床效果滿意, 現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者420例, 男150例, 女270例, 年齡16～68歲,膝關(guān)節(jié)半月板損傷120例, 骨性關(guān)節(jié)炎150例, 膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶斷裂重建95 例, 關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體24例, 滑膜皺襞綜合征31例, 本組患者均由同一組醫(yī)生在局麻下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(合并交叉韌帶損傷患者在硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)),術(shù)后并發(fā)DVT 4例, 其中男性3例、女性1例, 年齡57～68歲, 平均62歲, 分別伴有高血壓、糖尿病等高危因素, DVT均發(fā)生在患側(cè)?；颊叻謩e在術(shù)后24 h～1周出現(xiàn)下肢腫脹疼痛,股三角區(qū)壓痛, 并伴有體溫升高或脈率加速, 經(jīng)彩超確診后,給予下肢抬高, 抗凝溶栓祛聚治療后痊愈出院, 無(wú)一例并發(fā)肺栓塞。

2 術(shù)前宣教

2.1 評(píng)估 有資料研究表明, 高齡(＞60歲)、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全、DVT形成史及合并骨盆損傷、大血管損傷、需大量輸血和準(zhǔn)備實(shí)施大手術(shù)者均為高?；颊? 術(shù)后易發(fā)生DVT［2］。所以,護(hù)士應(yīng)有針對(duì)性的對(duì)患者的詳細(xì)資料進(jìn)行評(píng)估, 并結(jié)合常規(guī)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù), 如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血糖血脂等確定高危人群, 加強(qiáng)針對(duì)性護(hù)理。對(duì)合并高血壓、糖尿病,高血脂患者, 術(shù)前應(yīng)給予控制血壓、降糖降脂等治療措施,以改善靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能。

2.2 心理護(hù)理 術(shù)前護(hù)士應(yīng)向患者耐心講解圍手術(shù)期的相關(guān)知識(shí)及發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素, 消除患者的緊張恐懼心理。針對(duì)一些高?；颊? 應(yīng)詳細(xì)講解DVT的危險(xiǎn)因素, 使患者了解本病基本誘因以及發(fā)生DVT的嚴(yán)重后果, 從而引起患者足夠重視, 主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢查治療及功能鍛煉。術(shù)后的功能鍛煉會(huì)伴隨不同程度的疼痛, 引起患者出現(xiàn)恐懼焦慮等情緒, 護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼患者, 耐心指導(dǎo), 講解功能鍛煉的重要性, 必要時(shí)給予藥物止痛, 并向其介紹已成功康復(fù)的病例, 使其堅(jiān)定信心, 積極配合治療和鍛煉。

2.3 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、低膽固醇、富含纖維素的食物, 多吃新鮮蔬菜水果多飲水, 以稀釋血液, 降低血液的粘稠度。同時(shí)向患者講解戒煙的方法及重要性, 鼓勵(lì)患者盡早戒煙, 同時(shí)告知探視者也不能在病房?jī)?nèi)吸煙, 以避免尼古丁和CO損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞, 引起血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。

2.4 教會(huì)患者術(shù)后功能鍛煉的方法 講解早期功能鍛煉是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。根據(jù)患者的知識(shí)水平和接受能力,采用形式多樣的教育方法, 向患者及家屬詳細(xì)講解功能鍛煉的方法及要領(lǐng), 避免因?yàn)樾g(shù)后疼痛, 而不能掌握正確的方法。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位 術(shù)后密切觀察生命體征, 抬高患肢20～30 cm, 膝后墊一軟枕, 膝關(guān)節(jié)屈曲5°。此種體位可以使關(guān)節(jié)內(nèi)各韌帶松弛, 使膝關(guān)節(jié)處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài), 也有利于患肢的靜脈回流, 以減輕腫脹并緩解疼痛［3］。術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者翻身,變換體位, 以改善血液循環(huán), 注意不能壓迫患肢。

3.2 切口局部處置 術(shù)后患肢采用彈力繃帶加壓包扎, 自踝關(guān)節(jié)到膝上, 能夠止血, 促進(jìn)下肢靜脈回流。注意觀察切口的引流及滲血情況, 如果術(shù)后傷口滲血較多可用冰袋局部冷敷, 置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè), 以減輕水腫疼痛, 防止進(jìn)一步滲血。3.3 觀察患肢的血運(yùn) 術(shù)后按時(shí)巡視病房, 認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴, 注意觀察患肢有無(wú)腫脹疼痛, 肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、足背動(dòng)脈博動(dòng)情況, 以及有無(wú)靜脈擴(kuò)張,體溫是否升高等。為了便于觀察, 建議患者穿短褲或?qū)捤裳澴?。必要時(shí)可以測(cè)量雙下肢周徑進(jìn)行比較。若患者一側(cè)下肢突然出現(xiàn)明顯腫脹疼痛, 皮膚蒼白或輕度發(fā)紺, 伴有靜脈擴(kuò)張及肢端變冷、感覺(jué)異常, 雙下肢周徑相差0.5 cm以上, 應(yīng)立即通知醫(yī)生, 進(jìn)行下肢彩超檢查、血管造影、或者CT檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)DVT, 早期治療。

3.4 功能鍛煉 術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉, 鍛煉越早, 越能有效預(yù)防DVT, 訓(xùn)練強(qiáng)度以患者稍感疼痛不感疲勞為宜。手術(shù)當(dāng)日麻醉消失后, 即指導(dǎo)患者做股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)、足趾屈伸運(yùn)動(dòng), 并指導(dǎo)患者及家屬對(duì)患肢肌肉進(jìn)行按摩, 以促進(jìn)下肢靜脈回流, 減輕腫脹和疼痛。股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)每日各做三次, 每次20～40下。術(shù)后第1天, 除上述活動(dòng)外, 還可指導(dǎo)患者做直腿抬高運(yùn)動(dòng), 每日3次, 每次20～40下, 循序漸進(jìn)。術(shù)后第2天, 在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng), 屈伸活動(dòng)分為主動(dòng)和被動(dòng)二種。被動(dòng)活動(dòng)由CPM機(jī)協(xié)助完成, 2次/d, 30 min/次, 每天增加屈膝角度 5～10°, 可防止肌腱粘連；主動(dòng)活動(dòng)即指導(dǎo)患者坐在床邊, 將腿慢慢抬起然后緩緩放下,使其自然下垂, 3次/d, 30～50下/次。在病情允許的情況下,可扶拐下床小范圍的行走。

3.5 保護(hù)血管 避免在患肢進(jìn)行穿刺、抽血輸液等操作,以免因血管壁損傷誘發(fā)DVT。為減少靜脈輸液穿刺次數(shù), 可用靜脈留置針進(jìn)行穿刺, 穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作, 靜點(diǎn)結(jié)束后正確封管。輸入刺激性強(qiáng)或高滲藥液時(shí), 應(yīng)減慢輸液速度, 保護(hù)血管, 避免藥液外滲。

3.6 藥物預(yù)防 對(duì)于高危人群, 可預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑, 目前常用低分子肝素(LMWH)。本院采用術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的1/2, 次日增加到常規(guī)劑量, 持續(xù)7 d的方洗預(yù)防術(shù)后DVT, 用藥期間觀察血小板計(jì)數(shù)。術(shù)后使用抗凝劑, 會(huì)使出血的可能性增加, 特別是滑膜清理術(shù), 所以術(shù)后24 h應(yīng)密切觀察患肢膝關(guān)節(jié)的腫脹情況, 若患肢腫脹、疼痛加劇, 浮髕試驗(yàn) (+), 可協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺排液, 必要時(shí)應(yīng)檢查血常規(guī)及凝血酶原時(shí)間測(cè)定［4］。

3.7 DVT的治療與護(hù)理 患者一旦出現(xiàn)DVT, 應(yīng)立即絕對(duì)臥床休息, 患肢抬高, 制動(dòng), 避免擠壓, 嚴(yán)禁熱敷, 按摩, 穿刺, 以防止栓子脫落形成肺栓塞。同時(shí)遵醫(yī)囑給予抗凝溶栓祛聚藥物進(jìn)行治療。用藥前熟練掌握用藥的方法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng), 用藥期間應(yīng)加強(qiáng)觀察和護(hù)理。使用抗凝、溶栓藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血傾向, 所以應(yīng)密切觀察患者的生命體征, 觀察手術(shù)切口部位出血滲血情況；皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn), 是否呈現(xiàn)青紫色, 有無(wú)便血；注意傾聽(tīng)患者的主訴,如患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶胸痛、 煩躁不安時(shí), 應(yīng)警惕肺栓塞的可能。

4 小結(jié)

本組患者420例進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù), DVT發(fā)生率為不足1 %, 4例DVT患者均為老年, 既往有高血脂、高血壓或糖尿病史, 患者血管彈性下降, 血流減慢, 術(shù)中使用止血帶止血,術(shù)后活動(dòng)時(shí)間少, 臥床時(shí)間長(zhǎng), 從而增加了靜脈血栓形成的機(jī)會(huì), 經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療, 患肢功能恢復(fù)良好, 無(wú)一例并發(fā)肺栓塞。所以, 術(shù)前針對(duì)患者病情進(jìn)行有效評(píng)估確定高危人群, 同時(shí)做好心理護(hù)理及健康宣教, 術(shù)后再采取積極有效的預(yù)防措施, 指導(dǎo)患者正確早期進(jìn)行功能鍛煉, 鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng), 可以有效的預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議.中華骨科雜志, 2005, 25(10):636-640.

［2］ 段志泉,張強(qiáng).實(shí)用血管外科.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版, 1999:546.

［3］ 張吉玉,林艷,杜娟.膝關(guān)節(jié)鏡的治療及護(hù)理.世界最新醫(yī)學(xué)信息文, 2013,13(10):399.

［4］ 章宏美,陸虹,杜小飛,等.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理, 2008,4(5):60.

130000 吉林省人民醫(yī)院