黃普艷

胎盤植入指胎盤絨毛為汲取營養(yǎng)而植入子宮肌層, 是產(chǎn)時一種嚴(yán)重并發(fā)癥, 在妊娠的任何時期或產(chǎn)時均不易確診,剖宮產(chǎn)術(shù)中或產(chǎn)后致嚴(yán)重產(chǎn)后出血, 危及母嬰生命, 倍受臨床重視, 特將河南省濟源市第二人民醫(yī)院自2000年2月～2013年3月共收治的15例病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年2月～2013年3月間本院收植入性胎盤15例, 病理確診4例, 臨床診斷11例。2例因中期妊娠引產(chǎn)在外院分娩后部分胎盤滯留而轉(zhuǎn)入本院, 本院分娩的13例植入性胎盤, 年齡23～38歲。其中初產(chǎn)婦5例, 經(jīng)產(chǎn)婦10例, 孕周<37周2例, 37～40周10例, 40～41周3例。本院分娩13例中除1例臀浮外, 余均頭浮, 其中1例產(chǎn)前無痛性陰道出血入院, 余無主訴入院。有關(guān)因素:15例患者均有人工流產(chǎn)史或引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)史, 孕次最多5次, 產(chǎn)次最多3次,其中合并瘢痕子宮8例, 合并前置胎盤3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 15例植入性胎盤中, 有3例孕期有陰道流血史, 余孕期均無明顯陰道流血及腹痛史。3例瘢痕子宮合并前置胎盤產(chǎn)前B超提示胎盤植入可疑, 其余12例產(chǎn)前B超均未提示異常。5例子宮后壁下段植入, 2例宮底前后壁穿透性胎盤植入, 1例宮頸植入, 2例宮底部植入, 5例子宮瘢痕處植入。

1.3 分娩方式 2例中期妊娠引產(chǎn)(在外院分娩后部分胎盤殘留轉(zhuǎn)本院), 剖宮產(chǎn)8例, 自然分娩5例。

1.4 出血量>2000 ml者8例, 出血量1000～2000 ml者5, 出血量<1000 ml者2例。

1.5 治療方法 2例中期妊娠引產(chǎn)(在外院分娩后部分胎盤殘留轉(zhuǎn)本院), 1例給予米非司酮50 mg b.i.d.口服6 d后加用縮宮藥物殘留胎盤排除, 1例因大出血急診行全子宮切除術(shù)；陰道分娩5例均給予米非司酮50 mg b.i.d.口服6 d后加用縮宮藥物治療10～15 d, 陰道自行排出機化胎盤組織。6例胎盤組織排出后, 均復(fù)查B超示子宮內(nèi)膜回聲均勻, 查血β-HCG降至正常。2例宮底前后壁穿透性胎盤植入, 1例宮頸植入因大出血行全子宮切除術(shù)。5例剖宮產(chǎn)術(shù)中因部分胎盤殘留及剝離胎盤面出血難以控制, 行子宮動脈栓塞術(shù)(栓塞材料為明膠海綿)止血, 術(shù)后5 d給予米非司酮50 mg口服6 d后加用縮宮藥物治療, 促進(jìn)殘留胎盤排出, 定期復(fù)查B超, 血β-HCG及陰道出血情況, 監(jiān)測肝腎功能無異常, 于術(shù)后2周復(fù)查B超殘留胎盤面積縮小, 術(shù)后3周有部分機化胎盤組織自陰道排出。病理:4例行全子宮切除術(shù), 術(shù)后病理均于子宮肌層見到胎盤絨毛組織。

2 結(jié)果

6例胎盤組織殘留給予米非司酮50 mg b.i.d.口服6 d后加用縮宮藥物治療, 出院后嚴(yán)密隨訪B超、血β-HCG及陰道出血情況, 約產(chǎn)后2周左右恢復(fù)正常；4例全子宮切除術(shù)者術(shù)后7 d治愈出院；5例剖宮產(chǎn)術(shù)中因部分胎盤殘留及剝離胎盤面出血難以控制, 行子宮動脈栓塞術(shù)止血, 術(shù)后7 d出院嚴(yán)密隨訪患者, 定期復(fù)查B超, 血β-HCG及陰道出血情況, 監(jiān)測肝腎功能無異常, 無一例大出血及宮腔感染發(fā)生。

3 討論

3.1 病因 胎盤植入是指原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全、創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷導(dǎo)致繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等原因, 使妊娠后子宮底蛻膜部分性或全部性缺乏, 胎盤直接侵入子宮肌層［1］。多次的人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等宮腔操作增加子宮內(nèi)膜感染機會, 致子宮內(nèi)膜及肌層發(fā)育不良, 為滿足胎兒發(fā)育的需要, 使胎盤血流增加、面積增大以汲取營養(yǎng)、尤其剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處營養(yǎng)缺乏, 致前置胎盤及胎盤植入發(fā)生。有資料顯示高齡孕婦,尤其是年齡≥35歲者胎盤植入發(fā)病率明顯增高。前置胎盤與年齡≥35歲時胎盤植入的兩個獨立危險因素［1］。本組15例中均為第2孕以上, 孕次最多5次, 產(chǎn)次最多3次, 3例瘢痕子宮合并前置胎盤, 年齡>35歲者4例。

3.2 臨床診斷 因胎盤植入危害極大, 如未及時診斷而盲目強取胎盤則會造成產(chǎn)后大出血、危及產(chǎn)婦生命。早期診斷尤為關(guān)鍵。產(chǎn)前診斷胎盤植入可以應(yīng)用彩色超聲和磁共振(MRI)等影像學(xué)方法。胎盤植入的彩色成像診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有以下兩點：①胎盤后間隙部分或全部消失。②胎盤內(nèi)及其周圍血竇血流豐富。彩色超聲用于產(chǎn)前診斷胎盤植入有重要臨床意義, 但其也有局限性, 不能檢出胎盤組織侵入子宮肌層的程度, 尤其是胎盤附著于子宮后壁時。為提高超聲的產(chǎn)前診斷率, 首先應(yīng)重視孕婦病史及臨床癥狀, 若有孕期出血及瘢痕子宮前置胎盤孕期無出血史者均應(yīng)提高警惕；孕中期在檢查胎兒同時, 應(yīng)注意胎盤位置的檢查；在診斷前置胎盤的同時尤其要觀察胎盤后方的肌層厚度及血流信號情況；對于剖宮產(chǎn)再孕者, 應(yīng)注意觀察子宮下段剖宮產(chǎn)切口處有無胎盤附著。后壁胎盤可讓孕婦側(cè)身來觀察胎盤。MRI具有無損傷、多平面成像、組織分辨率高和對血流敏感等特點, 不僅能鑒定胎盤植入的類型, 還能預(yù)測近期是否發(fā)生出血［2］。當(dāng)胎盤附著于子宮后壁時, MRI就顯示了優(yōu)越性, 因其價格昂貴, 臨床應(yīng)用受限。另外還可監(jiān)測孕婦血清AFP、CK、游離胎兒DNA等對診斷胎盤植入也有幫助。

3.3 治療 胎盤植入一旦確診以手術(shù)治療為主, 既往在剖宮產(chǎn)手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胎盤植入面積≥1/2,失血量≥1000 ml,并發(fā)失血性休克或年齡偏大, 無生育要求者, 行子宮切除術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 目前患者要求保留子宮意識增強, 另外切除子宮可使患者提前進(jìn)入圍絕經(jīng)期, 卵巢功能衰退增加心血管疾病的發(fā)生, 現(xiàn)多采用保守治療。對于剖宮產(chǎn)術(shù)胎盤植入面積小深度較淺者, 給予盡量徒手剝離, 但不要強行剝離, 以免造成子宮破裂, 創(chuàng)面出血給予可吸收線“8”字縫合或?qū)m腔填塞紗條止血, 24 h后取出；如為胎盤植入面積較大, >1/2者,無出血, 胎盤植入子宮淺肌層, 可采用將胎盤留在宮腔, 術(shù)后給予MTX治療, 使胎盤組織壞死脫落排出；如為穿透性胎盤植入(胎盤植入子宮漿膜層), 則行全子宮切除術(shù)［3］。本組15例中1例中期妊娠引產(chǎn)(在外院分娩后部分胎盤殘留轉(zhuǎn)本院)因大出血急診行全子宮切除術(shù), 2例宮底前后壁穿透性胎盤植入, 1例宮頸植入因大出血行全子宮切除術(shù), 術(shù)后預(yù)后良好。本組15例中1例中期妊娠引產(chǎn)胎盤植入, 陰道分娩5例均給予米非司酮50 mg b.i.d.口服6 d后加用縮宮藥物治療,陰道自行排出機化胎盤組織；5例剖宮產(chǎn)術(shù)中因部分胎盤殘留及剝離胎盤面出血難以控制, 行子宮動脈栓塞術(shù)(栓塞材料為明膠海綿)止血, 術(shù)后給予米非司酮50 mg口服6 d后加用縮宮藥物治療, 促進(jìn)殘留胎盤排出, 11例患者均成功的保留了子宮, 保留了生育功能。并于術(shù)后嚴(yán)密觀察血β-HCG及陰道出血情況, 監(jiān)測肝腎功能無異常, 無一例發(fā)生感染及再次子宮出血。進(jìn)一步證明了子宮動脈栓塞術(shù)、米非司酮是保守治療胎盤植入致產(chǎn)后出血確實有效的方法。

3.4 預(yù)防 ①實行計劃生育, 嚴(yán)格避孕, 盡量減少人工流產(chǎn)及宮腔操作, 遵守?zé)o菌操作規(guī)則, 術(shù)后抗生素預(yù)防感染。②提倡并鼓勵陰道分娩, 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征, 提高剖宮產(chǎn)手術(shù)操作技巧, 以降低植入性胎盤或植入胎盤合并前置的發(fā)生率。③加強產(chǎn)前檢查, 做到產(chǎn)前診斷, 早期產(chǎn)前診斷是改變預(yù)后的關(guān)鍵。充分利用彩色超聲及MRI對胎盤植入及前置胎盤的診斷技術(shù), 提高胎盤植入的準(zhǔn)確性。④臨床工作中對具有高危因素如瘢痕子宮、多次流產(chǎn)及分娩、宮腔感染、前置胎盤、高齡孕婦應(yīng)提高警惕性, 分娩前或術(shù)前應(yīng)有預(yù)見性,向患者及家屬詳細(xì)交代胎盤植入的風(fēng)險及子宮切除的可能,讓患者及家屬有充分的思想準(zhǔn)備, 同時進(jìn)行術(shù)前討論, 做好輸液、輸血等抗休克搶救準(zhǔn)備工作［4,5］。

［1］白慧敏,王惠蘭.胎盤植入晚期產(chǎn)后出血.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2011,27(3):228.

［2］應(yīng)豪,阮晟鳴,王德芬,等.胎盤植入的診治進(jìn)展.實用婦產(chǎn)科雜志, 2007,6(23):335-336.

［3］Thia EWH, Lee SL, Tan HK, et al.Ultrasonographical features of morbidly-adherent placentas.Singapore Med J, 2007,48(9):799.

［4］蘇潔琴,陳智明.胎盤廣泛植入伴穿透1例.實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(5):316.

［5］王蘊慧.中期妊娠引產(chǎn)胎盤前置的處理.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2012,28 (9):665.