王雪艷 解淑萍 索智敏 康玉華

膽道系統(tǒng)感染是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病, 典型臨床表現(xiàn)為右上腹痛、發(fā)熱和黃疸。病情輕重不一, 輕者經(jīng)內(nèi)科治療可迅速緩解, 重者可出現(xiàn)敗血癥、休克、多臟器功能衰竭而導(dǎo)致死亡。老年人臨床表現(xiàn)不典型, 診斷相對(duì)困難, 由于老年人生理機(jī)能減退, 機(jī)體免疫力降低, 同時(shí)伴隨有原發(fā)基礎(chǔ)病種類較多, 易造成治療上的困難［1］, 加上部分患者就診時(shí)間晚, 錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī), 病死率高。現(xiàn)將河南大學(xué)淮河醫(yī)院收治的111例老年急性膽道感染患者的診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男50例, 女61例, 年齡在60～94歲,平均年齡72歲。手術(shù)組(包括內(nèi)鏡治療的患者)70例, 年齡在60～86歲, 男32例, 女38例。非手術(shù)組(保守治療)41例,年齡在75～88歲, 男18例, 女23例。

1.2 臨床表現(xiàn) 病程最長(zhǎng)60余年, 最短4 h。80例有不同程度的右上腹疼痛或劍突下疼痛, 15例無(wú)明顯腹痛；76例有黃疸；80例肝功能異常；40例電解質(zhì)酸堿失衡；40例體溫>38.0℃, 最高體溫達(dá)41.0℃, 8例體溫<36℃；20例表現(xiàn)為急性梗阻性化膿性膽管炎；1例表現(xiàn)為神志改變；1例以休克起??；85例B超發(fā)現(xiàn)結(jié)石(通常膽總管內(nèi)徑>10 mm,即具有臨床意義, 但該組患者中有2例膽總管內(nèi)徑達(dá)12～18 mm, 反復(fù)行CT、MRCP、B超檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石和膽總管下段占位性病變, 僅在手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn))；25例心功能異常；32例合并糖尿病；10例合并腎功能不全；6例有腦卒中病史；15例合并慢性阻塞性肺疾??；25例既往有膽道手術(shù)史。

1.3 治療方式 41例給予內(nèi)科保守治療；15例行ERCP+ENBD術(shù)；5例行PTCD；50例行外科手術(shù)。

2 結(jié)果

外科手術(shù)治療50例, 20例發(fā)生并發(fā)癥, 其中水電解質(zhì)紊亂11例, 以低鉀血癥、酸中毒多見(jiàn), 肺部感染18例, 切口感染、脂肪液化、麻痹性腸梗阻、急性腎功能衰竭1例, 部分患者存在一種或一種以上的并發(fā)癥, 死亡5例, 死于腎功能衰竭、呼吸衰竭、酸中毒、嚴(yán)重感染。內(nèi)科保守治療41例, 治愈34例,死亡7例, 3例死于全身化膿性感染和多臟器功能衰竭, 2例死于心功能衰竭, 1例死于腎功能衰竭, 1例死于呼吸衰竭。15例行ERCP+ENBD、5例行PTCD均治療后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

老年人隨年齡增長(zhǎng), 膽囊排空能力下降, 奧狄氏括約肌彈性減弱或松弛, 易發(fā)生逆行性膽道感染, 其發(fā)生率高于青壯年。老年人膽道系統(tǒng)感染的特點(diǎn)：①起病急, 病情變化快,加上機(jī)體反應(yīng)能力差, 對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍, 腹痛、發(fā)熱不如青壯年明顯, 加之腹壁肌肉萎縮, 腹部體征不典型, 腹痛、發(fā)熱、黃疸三大典型癥狀均具備者并不多, 甚至部分患者甚至以神志改變、休克為首發(fā)癥狀, 故臨床表現(xiàn)與病理變化的嚴(yán)重程度不相吻合, 容易延誤診斷。本組15例患者臨床無(wú)明顯腹痛,僅表現(xiàn)為上腹飽脹、早飽噯氣, 1例以神志改變?yōu)槭装l(fā)癥狀,1例表現(xiàn)為感染性休克。②多有反復(fù)膽道感染病史。③就診時(shí)間晚, 拖延了治療時(shí)間, 導(dǎo)致肝膿腫、膽源性敗血癥、嚴(yán)重的肝腎功能損害、休克肺、胃腸出血、感染性休克、酸中毒致使救治困難死亡。該組內(nèi)科保守治療死亡患者中, 死亡原因主要為大量細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)因引起全身化膿性感染和多臟器功能損害。因此在患者典型癥狀的基礎(chǔ)上, 如出現(xiàn)休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)時(shí), 應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)肝腎受損、低氧血癥、水電解質(zhì)紊亂、酸中毒。一旦出現(xiàn)應(yīng)積極對(duì)癥治療, 以免延誤病情, 失去救治機(jī)會(huì)。④老年人并存病多, 易掩蓋和混淆本病的臨床表現(xiàn), 有文獻(xiàn)報(bào)道高齡老年患者, 74%存在各種合并癥, 最常見(jiàn)的為心血管疾病, 約61%的患者并存冠心病及高血壓, 其他較多的有糖尿病、慢性支氣管炎及肺氣腫［2］。本組25例心功能異常；32例合并糖尿??；10例合并腎功能不全；6例有腦卒中病史；15例合并慢性阻塞性肺疾??；25例既往有膽道手術(shù)史。⑤易發(fā)生多器官功能衰竭。本組死亡病例主要死亡原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭。

老年膽道系統(tǒng)感染患者易出現(xiàn)膽源性或感染性休克, 早期抗休克、抗感染治療是膽道感染治療的基礎(chǔ)。文獻(xiàn)報(bào)道,膽道感染的常見(jiàn)病原菌是大腸埃希氏菌、銅綠假單孢菌、產(chǎn)氣桿菌、葡萄球菌屬等［3］, 其次是厭氧菌感染。臨床上多采用2代、3代頭孢菌素、喹諾酮類及硝基咪唑類抗生素［4］,因細(xì)菌耐藥普遍存在, 銅綠假單孢菌最為嚴(yán)重, 僅對(duì)頭孢他啶及亞胺培南敏感, 此外腸球菌屬及葡萄球菌屬也有多重交叉多比例耐藥［5］, 所有患者治療前均應(yīng)行血培養(yǎng), 如有條件,行膽汁培養(yǎng), 以指導(dǎo)臨床上有針對(duì)性的用藥。對(duì)于膽源性休克或感染性休克患者, 監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓, 首先給予擴(kuò)容, 輸入平衡液和低分子右旋糖酐, 改善微循環(huán), 預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血, 給予多巴胺維持血壓, 適量輸入5%碳酸氫鈉和電解質(zhì), 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂, 適量給予維生素K1、654-2, 改善肝臟凝血功能、減少腺體分泌、抗內(nèi)毒素, 同時(shí)短期給予大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)控制休克亦有一定幫助［6］。膽道感染幾乎總是與一定程度的膽道梗阻有關(guān), 在膽汁未充分引流前, 即使給予大劑量抗生素效果亦不佳, 因?yàn)槟懼俜e會(huì)減少藥物從膽汁排出, 因此及早降低膽管內(nèi)壓力是治療的關(guān)鍵。手術(shù)應(yīng)以簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、快速、有效為原則,切記繁雜的術(shù)式, 同時(shí)又要保證引流通暢。應(yīng)針對(duì)患者的病情選擇手術(shù)時(shí)機(jī), 根據(jù)術(shù)前診斷及術(shù)中探查分別采用膽囊造口術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽總管切開(kāi)取石術(shù)和T管引流術(shù)。有1例急性梗阻性化膿性膽管炎, 在外院保守治療無(wú)效, 轉(zhuǎn)入本院時(shí)已出現(xiàn)中毒性休克, 雖手術(shù)仍未能挽救生命, 1例因家屬拒絕手術(shù), 喪失手術(shù)時(shí)機(jī)而死亡。年齡不是手術(shù)的禁忌證。因老年人多伴有心、腦、肺、腎等方面的基礎(chǔ)疾病, 傳統(tǒng)外科手術(shù)的T管引流膽道減壓風(fēng)險(xiǎn)大, 恢復(fù)慢, 并發(fā)癥多, 死亡率高達(dá)50%［7］, 隨著醫(yī)療技術(shù)的提高及醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn),微創(chuàng)治療理念逐漸被接受, PTCD及ERCP逐漸應(yīng)用于臨床,其具有簡(jiǎn)便、痛苦小、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快、有效性的特點(diǎn), 能在一定程度上與手術(shù)相媲美。文獻(xiàn)報(bào)道老年患者對(duì)ERCP的耐受力與年輕患者相同, 甚至更好［8］。本組1例85歲膽總管結(jié)石患者, 反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸, 內(nèi)科治療暫時(shí)有效,但反復(fù)發(fā)作, 給患者帶來(lái)極大痛苦及心理負(fù)擔(dān), 家屬商議后最終選擇ERCP手術(shù)治療, 術(shù)后恢復(fù)好。綜上所述, 對(duì)于老年膽道感染患者要早發(fā)現(xiàn)、早診斷, 根據(jù)病情選擇正確的治療方式, 積極抗感染、抗休克、及時(shí)膽道減壓治療, 能在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

［1］王雪峰,周學(xué)平,李松崗,等.80歲以上患者急性梗阻性化膿性膽管炎合理治療方式的選擇.世界華人消化雜志, 2008,16(26): 3005-3008.

［2］廖文張.92例老年人膽道感染的急診診治.醫(yī)學(xué)臨床研究,2007, 24(11):1962-1963.

［3］祝建軍,湯雅琴,宋秀蘭,等.膽道感染病原微生物學(xué)的研究與耐藥性分析.中華外科雜志, 2000,38(5):369.

［4］詹秀琴,唐德才,李德興.膽道感染的用藥指導(dǎo).國(guó)外醫(yī)學(xué)藥學(xué)分冊(cè), 1999,26(5):287.

［5］陳國(guó)忠,褚愛(ài)春,許輝文.膽道感染病原菌譜及其耐藥性.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2003,13(7):687.

［6］吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006, 33(21):72-73.

［7］馬清珠,王焱,謝佳平,等.非X線下鼻膽管引流術(shù)對(duì)治療急性化膿性膽管炎的臨床意義.臨床消化病學(xué)雜志, 2007, 19(4):259-260.

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