王雁軍 肖建安 王青兵

外科手術是直腸癌的重要治療方法, 隨著高科技醫(yī)療器械臨床的廣泛使用, 更多的患者具備了保肛根治的條件, 但對于直腸癌前切除術后盆底筋膜的處理, 臨床尚有爭議。本文對安陽市腫瘤醫(yī)院2012年1月～2013年6月收治的190例直腸癌前切除術的患者實施盆底腹膜化及盆底開放處理的兩種手術方式進行回顧性分析, 比較術后吻合口瘺并發(fā)癥的發(fā)生率, 探討兩種處理方式對術后恢復的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年6月安陽腫瘤醫(yī)院直腸癌患者190例, 年齡22～82歲, 中位年齡62歲, 其中男性101例, 女性89例, 所有患者均經(jīng)病理學確診為直腸癌,均行直腸癌前切除術。按患者入院的單、雙日隨機分為兩組, 觀察組行盆底筋膜腹膜化(n=108), 對照組不行盆底筋膜腹膜化(n=82), 兩組臨床資料、病理類型及分期無明顯差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法 兩組均實施直腸癌前切除術, 經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡輔助, 分離及切除均采用標準TME(total mesorectal excision)方式, 均使用弧形切割縫合器離斷腸管, 管型吻合器重建消化道, 引流管經(jīng)由腹膜外引出腹腔, 僅在手術后盆底筋膜采取不同方式：觀察組在吻合結束后將預留的腹膜與乙狀結腸或乙狀結腸系膜進行間斷縫合, 針距0.6 cm, 縫合后負壓檢測其密封性；對照組不進行預留腹膜, 術后盆底筋膜完全敞開,不做處理, 引流管經(jīng)腹腔引出。

1.3 觀察指標 術后體溫高于37.2℃的天數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生率、骶前引流管去除時間(拔管指征：引流量<20 ml/d)及術后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 本實驗所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計軟件包處理, 計量資料組間比較采用t檢驗, 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗, P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組平均去除骶前引流管時間(d)較對照組短(5.1±1.6 VS 7.9±2.7, t=-3.365, P=0.016), 差異有統(tǒng)計學意義。術后住院天數(shù)(7.3±2.5 VS 9.9±3.1, t=-2.445, P=0.036)及術后發(fā)熱天數(shù)(3.1±1.6 VS 5.2±1.8, t=-2.377, P=0.029)均短于對照組,有理由說明觀察組術后恢復較快, 節(jié)省住院費用。兩組術后首次排便、排氣時間(d)的差異無統(tǒng)計學意義(7.3±2.5 VS 9.9±3.1 t=-2.445, P=0.036)。觀察組發(fā)生吻合口瘺2例, 發(fā)生率為1.9%, 經(jīng)骶前沖洗后均愈合；對照組術后吻合口瘺4例, 發(fā)生率為7.3%, 其中3例保守治療后愈合, 3例進行回腸造瘺后愈合。

3 討論

現(xiàn)在臨床上較多采用直腸癌前切除術后盆底筋膜腹膜化, 但有臨床醫(yī)生認為盆底筋膜腹膜化會使手術醫(yī)師為了減少術后腹膜張力而保留較多的腹膜, 從而影響手術切除范圍,增加癌殘留概率, 并且延長了手術時間, 骶前殘腔內(nèi)較易積液感染, 因此主張術后開放盆底筋膜, 僅在盆底留置引流管。

腹膜為人體腔內(nèi)的天然屏障, 盆底筋膜術后腹膜化后容易使腹膜與手術創(chuàng)面盡早貼合粘連, 從而減少盆腔創(chuàng)面滲液,而殘存積液較易導致細菌滋生形成感染, 最終形成膿腔, 如膿腔位于吻合口周圍, 可能導致吻合口瘺發(fā)生, 而吻合口瘺則為直腸癌前切除術后的嚴重并發(fā)癥［1］；如膿腔位于血管周圍, 易侵蝕血管引起繼發(fā)出血。無腹膜屏障時, 感染容易擴散至腹腔, 引起彌漫性腹膜炎、敗血癥或膿毒血癥。盆底筋膜腹膜化后, 吻合口位于腹膜下方, 而骶前殘腔相對封閉,如引流得當, 可通過生理鹽水沖洗減少感染擴散, 使其早期局限, 為保守治療創(chuàng)造條件, 減少二次手術風險。本研究中對照組術后吻合口瘺6例, 術后沖洗時間較觀察組長, 且對照組腹部體征及中毒癥狀明顯, 住院時間明顯長于觀察組。表明盆底筋膜腹膜后后可使感染局限于盆腔而全身中毒癥狀較輕, 有利于患者恢復。對照組術后拔管時間較長, 延長患者住院天數(shù)。兩組術后首次排氣、排便時間之間差異無統(tǒng)計學意義, 有理由認為盆底筋膜腹膜化后對患者術后腸功能恢復影響不大。

盆底筋膜腹膜化時要特別注意：①應將吻合口置于腹膜外, 一旦發(fā)生吻合口瘺易及時發(fā)現(xiàn)并處理, 而早期控制炎癥對預后影響較大；②縫閉腹膜時應注意避開結腸系膜血管,一旦主干血管縫扎可能引起吻合口或結腸血供, 應直視下縫合, 僅縫合漿膜層即可；③引流管應有腹膜外留置于吻合口后方, 發(fā)生吻合口瘺后較易進行沖洗, 腹膜關閉后應使用負壓對引流管進行吸引, 是手術創(chuàng)面與腹膜盡可能貼合, 減少死腔, 術后需嚴格觀察引流管, 保持其通常, 避免發(fā)生管道扭曲、血塊或壞死組織堵塞, 為避免此情況, 可選擇間斷、少量生理鹽水進行預防性沖洗；④如腫瘤外侵而引起腹膜缺損較大, 不應勉強縫合, 可考慮進行帶蒂網(wǎng)膜修補或敞開處理［2］。

綜上所述, 直腸癌前切除術后盆底腹膜后有利于患者術后恢復, 降低術后并發(fā)癥發(fā)生率, 縮短住院天數(shù), 但其長期優(yōu)勢如能否減少術后腸粘連的發(fā)生率等仍需較長時間的隨訪研究。

［1］Yang L,Huang XE,Zhou JN.Risk assessment on anastomotic leakage after rectal cancer surgery: an analysis of 753 patients.Asian Pac J Cancer Prev, 2013,14(7):4447-4453.

［2］白練,左學鑫,簡斌.Miles手術重建盆底腹膜困難時的處理對策(附3例報告).中國普外基礎與臨床雜志, 2003,10(6):603-604.