宿可昕 邱紅 張麗偉 姜紅 徐晶 劉淑娟

常規(guī)手術(shù)聯(lián)合準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)治療翼狀胬肉

宿可昕 邱紅 張麗偉 姜紅 徐晶 劉淑娟

目的 臨床觀察驗(yàn)證準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(phototherapeutic keratectomy, PTK)在翼狀胬肉治療中的臨床實(shí)用意義。方法 隨訪性良好的原發(fā)性翼狀胬肉患者30例(35眼), 常規(guī)翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合準(zhǔn)分子激光切削術(shù)治療翼狀胬肉。術(shù)后隨訪6個(gè)月, 臨床觀察翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)情況、術(shù)后角膜上皮生長修復(fù)速度、schirmer試驗(yàn)(ST)、淚膜破裂時(shí)間(BUT)、角膜散光(電腦驗(yàn)光及角膜地形圖)、患眼術(shù)后不適感程度。結(jié)果 在30例翼狀胬肉患者中, 隨訪6個(gè)月, 術(shù)眼術(shù)區(qū)沒有復(fù)發(fā)體征。結(jié)論 準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(PTK)是一種有效預(yù)防翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)措施。

常規(guī)翼狀胬肉切除術(shù)；準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(PTK)；胬肉復(fù)發(fā)。

大慶市人民醫(yī)院中俄眼病診治中心于2012年1月開始在翼狀胬肉的治療中應(yīng)用準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(phototherapeutic keratectomy,PTK), 經(jīng)過前后為期近1年的治療隨訪觀察研究, 得到了預(yù)期的臨床驗(yàn)證效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取患有原發(fā)性翼狀胬肉, 有良好依從性,能夠隨訪6個(gè)月的患者30例進(jìn)行臨床觀察研究, 30例翼狀胬肉患者35眼, 男17例(19眼), 女13例(16眼)；年齡45～70歲。翼狀胬肉組織超過角膜緣約2.5～7 mm, 漸及或已超過瞳孔緣。

1.2 手術(shù)方法 在Leica手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行常規(guī)翼狀胬肉切除術(shù), 術(shù)眼術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒, 滴用表面麻醉劑(倍諾喜)。①常規(guī)手術(shù)切除胬肉：用顯微齒鑷夾持胬肉組織, 胬肉體部的球結(jié)膜下注射2%鹽酸利多卡因1 ml, 使球結(jié)膜與胬肉組織之間形成腔隙, 顯微手術(shù)剪沿胬肉體部兩側(cè)做兩個(gè)1 mm切口, 插入虹膜整復(fù)器沿角鞏膜緣向角膜方向鈍性分離, 然后逆向撕除, 使胬肉與角膜組織分離, 然后, 顯微手術(shù)剪沿胬肉體部上下方的分離其上的球結(jié)膜和其下的筋膜組織, 直至內(nèi)眥部的半月皺襞處, 剪除胬肉頭頸部和體部, 燒灼點(diǎn)止淺層鞏膜表面出血, 結(jié)膜創(chuàng)面間斷縫合2針(8-0愛惜康手術(shù)縫線), 暴露角膜緣旁鞏膜區(qū)約2 mm×4 mm；②PTK 準(zhǔn)分子激光切削(日本NIDEK準(zhǔn)分子激光機(jī)EC5000, 50HZ)角膜手術(shù)區(qū)和角鞏膜緣：激光能量設(shè)置為：75～90 mJ/mm2；每脈沖切削深度0.2～0.4 μm/scan；裂隙光掃描范圍0.2 mm×0.4 mm,切削范圍超過手術(shù)創(chuàng)面約1 mm。因創(chuàng)面不平整, 使用3%愛麗玻璃酸鈉作為阻滯劑來控制激光切削深度, 通過手術(shù)區(qū)的形狀和上皮缺損狀況來調(diào)整阻滯劑保護(hù)范圍, 達(dá)到控制切削深度的目的。在激光切削前, 通過指引患者注視方向來調(diào)整患者眼位, 確定切削位置；③手術(shù)完成后, 術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素(典必殊—妥布霉素地塞米松)眼膏后包眼。如果角膜創(chuàng)面范圍較大給予配戴治療性角膜繃帶片(博士倫), 直至上皮修復(fù)(一般為3 d)；④術(shù)后常規(guī)給予抗生素(托百士—妥布霉素滴眼液)和促上皮修復(fù)眼藥(速高捷—小牛血去蛋白提取物眼用凝膠)滴眼。待角膜上皮修復(fù)后, 給予氟米龍滴眼液1日3次滴眼, 持續(xù)1周；⑤觀察手術(shù)區(qū)角膜上皮恢復(fù)速度及異常結(jié)膜組織增生情況、schirmer試驗(yàn)及淚膜破裂時(shí)間、電腦驗(yàn)光值、角膜地形圖、裸眼視力、患眼術(shù)后不適程度等。

2 結(jié)果

2.1 角膜愈合速度及胬肉復(fù)發(fā)情況 術(shù)眼的角膜刺激癥狀及球結(jié)膜充血水腫程度, 1～3 d逐漸減輕, 術(shù)眼角膜上皮平均修復(fù)時(shí)間為(2.5±0.6)d(通過熒光素鈉角膜染色陰性判定)。常規(guī)術(shù)后第7日拆除縫線, 術(shù)后隨訪6個(gè)月, 沒有發(fā)現(xiàn)異常結(jié)膜增生征象。

2.2 角膜散光斑翳和術(shù)眼視力 通過對(duì)比術(shù)前術(shù)后電腦驗(yàn)光值和角膜地形圖, 發(fā)現(xiàn)術(shù)后角膜散光均有不同程度降低,無haze發(fā)生。DK值平均減少(3.48 ±1.94)D, 范圍：0.97～8.81D。術(shù)后裸眼視力無改變者5眼( 14% ), 提高1行者14眼( 40% ),提高2行者10眼(29% ), 提高超過2行者6眼( 17% )。

2.3 schirmer試驗(yàn)和淚膜破裂時(shí)間( BUT ) 基礎(chǔ)淚液分泌量術(shù)后與術(shù)前相比為 -5～12 mm, 約增(1.35±2.03)mm。時(shí)間術(shù)后比術(shù)前約增0～12 s, 平均(2.7±1.3)s。

2.4 患者術(shù)后初期仍有自覺不適感(如畏光、流淚、異物感),但能夠耐受, 無需應(yīng)用藥物(如洛芬待因等)緩解, 相對(duì)滿意度為100%。

3 討論

翼狀胬肉是一種慢性炎癥性眼表疾病, 臨床上非常常見,因形狀似昆蟲翅膀而得名, 嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致視力下降。無有效治療藥物, 只能手術(shù)切除。一直以來, 翼狀胬肉術(shù)后的高復(fù)發(fā)率深受關(guān)注［1-3］。角膜表面、球結(jié)膜下殘存翼狀胬肉組織和角鞏膜緣干細(xì)胞的損傷丟失是胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的基本原因,而角結(jié)膜的延遲愈合導(dǎo)致結(jié)膜及鞏膜表面的新生血管進(jìn)入角膜創(chuàng)面是復(fù)發(fā)的根本原因［4-6］。因此只有徹底干凈地清除胬肉組織, 使角膜上皮盡快修復(fù), 才能有效預(yù)防復(fù)發(fā)。

以往手術(shù)方式有單純胬肉切除術(shù)或結(jié)膜下轉(zhuǎn)移術(shù)、胬肉切除+自體球結(jié)膜移植、胬肉切除+羊膜移植術(shù)或聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植、免疫抑制劑的局部應(yīng)用, 以及病變初期使用β射線照射治療等。這些手術(shù)方式, 各有利弊, 但均不能完全避免復(fù)發(fā)［7-13］。其中, 臨床已經(jīng)驗(yàn)證角膜緣干細(xì)胞移植可有效降低胬肉復(fù)發(fā)率［10-12］, 但該術(shù)式會(huì)破壞移植部位的正常結(jié)膜結(jié)構(gòu), 導(dǎo)致結(jié)膜下瘢痕形成, 并使角膜緣干細(xì)胞缺損或功能障礙, 從而可導(dǎo)致術(shù)后干眼癥的發(fā)生, 這樣, 如果日后再患青光眼需行結(jié)膜下濾過手術(shù)時(shí), 結(jié)膜下的瘢痕會(huì)影響濾過效果, 甚而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

準(zhǔn)分子激光(氟化氬ArF)波長為193 nm, 屬不可見紫外光, 是冷激光, 能非常精準(zhǔn)的消融角膜細(xì)胞, 對(duì)病損周圍的正常角膜組織無絲毫熱損傷或化學(xué)損傷, 角膜手術(shù)區(qū)光滑平整, 術(shù)后角膜透明, 無haze產(chǎn)生。因完整光滑的角膜上皮是阻止胬肉組織侵入的屏障, 在病變結(jié)膜長入角膜之前, 如果角膜創(chuàng)面能盡快修復(fù)是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵［6,13］。準(zhǔn)分子激光對(duì)角膜組織的精確切削, 徹底干凈的清除翼狀胬肉在角膜表面殘留的變性及機(jī)化組織, 使角膜手術(shù)區(qū)光滑, 創(chuàng)面上皮快速修復(fù), 起到阻礙結(jié)膜鞏膜新生血管形成的作用, 有效地抑制胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)。同時(shí)可以減小角膜散光, 提高視力, 改善淚膜功能, 對(duì)正常部位的角膜緣干細(xì)胞無任何損傷, 避免引起干眼癥及結(jié)膜下的瘢痕, 患者滿意度提高［7-9,14-16］。

通過前后近2年的臨床觀察, 證實(shí)了準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)( PTK)在治療翼狀胬肉中能夠提高手術(shù)療效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［14-16］, 是一種行之有效的新方法。但由于術(shù)后隨訪觀察僅6個(gè)月, 遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步考證。

［1］ Haluk Talu, Emrullah Ta?indi, Ferda Ciftci, et al.Excimer laser phototherapeutic keratectomy for recurrent pterygium.Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2008,24(10): 1326-1332.

［2］ Brandon D.Ayres, Christopher J.Rapuano.Excimer Laser Phototherapeutic Keratectomy.The Ocular Surface, 2006, 4(4):196-206.

［3］ 呂明.翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制及治療研究進(jìn)展.眼科研究, 2011, 21(2): 209-212.

［4］ Susanne Krag, Niels Ehlers.Excimer laser treatment of pterygium.Acta Ophthalmologica, 2002,70(4):530-533.

［5］ Timothy Harkins.The excimer laser and phototherapeutic keratectomy.Clinical Eye and Vision Care, 2005,7(2):103-106.

［6］ 朱雅琴,姚克.翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè), 2005,29( 3):163-166.

［7］ 任延軍,孫蘭萍,劉桂芬,等.應(yīng)用準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)治療翼狀胬肉的臨床觀察.國際眼科雜志, 2010,10(2)364-365.

［8］ 謝祥勇,杜惠娟,韋麗嬌,等.準(zhǔn)分子激光治療早期復(fù)發(fā)性翼狀胬肉翼狀胬肉的臨床觀察.臨床眼科雜志, 2013,21(3):272-273.

［9］ 陳長華,徐君,丁明.胬肉轉(zhuǎn)移聯(lián)合準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉.中國臨床研究, 2011,24(11): 1020-1021.

［10］ 謝立信,董曉光,史偉云,等.角膜緣組織移植治療眼表疾病的初步報(bào)告.中華眼科雜志, 2000(36):449-451.

［11］ 杜振亞,姜德詠,聶愛光.自體角膜緣上皮移植術(shù)治療翼狀胬肉的臨床分析.中華眼科雜志, 2010,38(6):351-354.

［12］ 魏淑蓉,鐔魯濱,崔月麗.自體角膜緣上皮移植和羊膜移植治療翼狀胬肉107例.國際眼科雜志, 2009,5(3):583-585.

［13］ 席興華,姜德詠,唐羅生,等.翼狀胬肉的不同術(shù)式對(duì)創(chuàng)面上皮修復(fù)及復(fù)發(fā)率的影響.中國實(shí)用眼科雜志, 2008,21(5):353-355.

［14］ 袁媛,劉恒明.激光治療翼狀胬肉的新進(jìn)展.中國激光醫(yī)學(xué)雜志, 2010,17(1): 64-66.

［15］ 白繼,賀翔鴿,張怡,等.準(zhǔn)分子激光在翼狀胬肉治療中的應(yīng)用.眼科研究, 2009,22(2):139.

［16］ 黎明,林躍生,張梅,等.翼狀胬肉切除對(duì)淚液功能的影響.中國實(shí)用眼科雜志, 2008,22(9):701-705.

Pterygium excision with excimer laser phototherapeutic keratectomy and routine operation

SU Kexin,QIU Hong, ZHANG Li-wei, et al. Daqing People' s Hospital, Daqing 163316, China

Objective To evaluate the clinical effect of phototherapeutic keratectomy (PTK) in treatment of pterygium excision.Methods 30 cases (35 eyes) treated with pterygium excision combined with excimer laser phototherapeutic keratectomy.Postoperative corneal wound surface repair, tear film break up time (BUT), schirmer test (ST), corneal astigmatism and patient satisfaction were analyzed within 6 months postoperative.Results No recurrence happened and the satisfaction degree of patients is 100%.Conclusion PTK(phototherapeutic keratectomy) is an effective surgical method for treatment of pterygium.

Pterygium excision; Phototherapeutic keratectomy(PTK); Recurrence

黑龍江省衛(wèi)生廳指導(dǎo)課題(項(xiàng)目編號(hào)：2012-728)

163316 大慶市人民醫(yī)院