朱 敏，田麗麗，孫 強，曲 佳，趙嘉華

(海軍總醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心，北京 100048)

“和平方舟”號醫(yī)院船，作為國家海上救治重要平臺，多次執(zhí)行國內(nèi)、國際多樣化軍事任務(wù)，得到海軍官兵、沿海島民、任務(wù)國家大使館、任務(wù)國家政府和民眾的好評。在執(zhí)行任務(wù)過程中，每一批任務(wù)人員都就醫(yī)院船醫(yī)療救治能力的提升，從不同角度提出改進意見和建議，但尚未系統(tǒng)地對醫(yī)院船救治能力的主要組成和影響因素進行梳理。本研究采用現(xiàn)場調(diào)研、文獻法與內(nèi)容分析法、文獻資料分析優(yōu)選法、自由訪談法，初步確立醫(yī)院船醫(yī)療救治能力主要屬性緯度。結(jié)合專家咨詢，篩選能夠描述能力屬性的要素指標，對醫(yī)院船救治能力指標框架進行初步構(gòu)建。

1 資料與方法

1.1 主要資料來源 指標框架構(gòu)建的基礎(chǔ)是2009年至今執(zhí)行醫(yī)院船各類任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員撰寫的各類文獻資料943篇。指標篩選依據(jù)主要來自對執(zhí)行海上衛(wèi)勤演練任務(wù)或海外醫(yī)療服務(wù)任務(wù)的5名軍事衛(wèi)勤專家、9名醫(yī)院管理人員和22名醫(yī)務(wù)人員進行訪談的資料、對“和諧使命－2011”108名醫(yī)務(wù)人員進行現(xiàn)場調(diào)研的資料，以及對海后衛(wèi)生部、東海艦隊衛(wèi)生處、海軍總醫(yī)院、411醫(yī)院、413醫(yī)院和醫(yī)院船醫(yī)療中心選取的37名執(zhí)行2次以上醫(yī)院船海上救治任務(wù)的專家問卷咨詢的資料。

1.2 主要方法 在前期問卷調(diào)研與文獻回顧分析的基礎(chǔ)上，初步形成專家自由訪談問卷;通過對36名專家自由訪談資料的整理，運用SMART原則進行指標初選，并確定整體性、關(guān)聯(lián)性、非線性、動態(tài)性作為能力評估指標選擇的原則，初步篩選醫(yī)院船救治能力一、二級指標;通過對37名執(zhí)行2次以上醫(yī)院船海上救治任務(wù)的專家進行三輪專家咨詢問卷，對醫(yī)院船醫(yī)療救治能力評估指標進行篩選。

2 結(jié)果

2.1 基于文獻資料及現(xiàn)場調(diào)研構(gòu)建指標基礎(chǔ)框架從現(xiàn)場調(diào)研結(jié)果看，任務(wù)人員多是從救治節(jié)點出發(fā)提出醫(yī)院船救治能力的問題，因此，在文獻回顧中，以救治節(jié)點的能力要素分析作為醫(yī)院船能力分析的基礎(chǔ)，主要節(jié)點包括分診(戰(zhàn)時的檢傷分類)、岸基前出及巡診、醫(yī)院船平臺門診、手術(shù)室、普通病房、監(jiān)護病房、重癥病房、燒傷病房、后送等。將前期調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的共性問題作為影響醫(yī)院船整體救治能力的要素進行文獻搜索與歸納，確定8個救治節(jié)點(表1)和84個二級指標，形成初步指標框架作為專家訪談提綱。

表1 自由訪談提綱8個救治節(jié)點及評估指標一覽

2.2 專家自由訪談結(jié)果分析

2.2.1 需區(qū)分醫(yī)院船平戰(zhàn)兩種狀態(tài)下救治能力 結(jié)合醫(yī)院船的定型狀態(tài)及入列至今實際執(zhí)行任務(wù)，專家建議其救治能力分析，應(yīng)至少分為兩種任務(wù)狀態(tài)，即戰(zhàn)時和平時海外醫(yī)療服務(wù)或國際人道主義救援。

2.2.2 對救治能力節(jié)點進行增減 專家對訪談提綱中的8個救治能力節(jié)點進行大幅度增減。50%以上專家認為領(lǐng)導小組、現(xiàn)場展開、海上生存能力對醫(yī)院船整體救治能力有所影響，可能對其他節(jié)點(如后送、檢傷分類等)有很大影響，建議作為對救治網(wǎng)絡(luò)整體能力影響因素進行評估。44%的專家認為早期救治和?？浦委煂儆卺t(yī)院船救治的范圍和主要內(nèi)容，不應(yīng)作為救治節(jié)點進行考慮，可用緊急救治、手術(shù)救治、病房、手術(shù)室等醫(yī)院船救治流程中所經(jīng)過的節(jié)點作為救治節(jié)點，結(jié)合救治范圍和主要救治內(nèi)容，確定救治節(jié)點的具體影響因素。鑒于醫(yī)院船在執(zhí)行海外醫(yī)療服務(wù)與國際人道主義救援任務(wù)中實際開展了門診業(yè)務(wù)，建議增加門診節(jié)點。

2.2.3 對各節(jié)點影響因素的內(nèi)容進行調(diào)整 80%的專家認為可對節(jié)點影響因素進行重新歸類與細分，如人員素質(zhì)中涵蓋了人員業(yè)務(wù)能力，組織指揮包括很多能力因素，應(yīng)進一步細分，衛(wèi)勤預(yù)案的評估應(yīng)從多方面進行考慮，應(yīng)設(shè)置下一級的評估指標。

2.2.4 對能力節(jié)點及一二級指標的調(diào)整 根據(jù)專家對指標細化提出126條建議，以及26條對節(jié)點進行修改的建議，課題組對節(jié)點內(nèi)容及影響因素進行依次修改，運用SMART原則進行指標初選，并確定整體性、關(guān)聯(lián)性、非線性、動態(tài)性作為能力評估指標選擇的原則，最終提煉出戰(zhàn)救中最關(guān)鍵的5個節(jié)點，以及平時海外醫(yī)療服務(wù)中最關(guān)鍵的3個節(jié)點，增加一、二、三級影響因素指標，初步篩選出8個節(jié)點的32個一級指標、97個二級指標和396個三級指標(表2)。

2.3 專家咨詢結(jié)果采用改良德爾菲法，根據(jù)研究目的，在專家選擇上既考慮專家級別條件(學歷、職稱、工作性質(zhì)、專業(yè)等)，又兼顧研究具體情況和要求，采用經(jīng)驗選擇的方式，邀請37位專家作為咨詢專家，其中28名為高級職稱、碩士或博士研究生導師，超過2/3。同時，課題組對專家咨詢的可靠性、專家的積極系數(shù)、專家意見的權(quán)威程度進行分析，確定所請專家專業(yè)知識豐富，思維和判斷能力較強，并在相關(guān)領(lǐng)域從事工作多年，能夠從不同的角度，提供較為全面的意見。三輪專家咨詢問卷回收率為100%，絕大多數(shù)專家不僅認真填寫表格，且對指標設(shè)計和分級內(nèi)涵提出許多建設(shè)性意見。經(jīng)過三輪咨詢，專家們對能力節(jié)點設(shè)置及指標含義進一步論證、修改，最終達到較好的一致性(90%以上)。

2.3.1 評估節(jié)點贊同率高 專家們對醫(yī)院船平戰(zhàn)時醫(yī)療救治能力的8個評估節(jié)點贊同率達到100%。

2.3.2 一級指標需再判斷與精簡 40%以上專家對一級指標中的救治功能指標提出異議，認為該類指標更適宜作為能力在現(xiàn)實中的表現(xiàn)形式，作為優(yōu)化能力的輸出值而非能力評估指標，對其他三個一級指標，即設(shè)備、設(shè)施和人員的贊同率與一致性較好，達到97.3%。

2.3.3 二級指標需修改不能體現(xiàn)各節(jié)點差異性的內(nèi)容 部分專家對二級指標中不能體現(xiàn)各節(jié)點差異性的內(nèi)容提出修改意見，如，設(shè)備指標中的“設(shè)備運行狀態(tài)”二級指標(24.3%的專家提出異議)和人員中的“崗位培訓”二級指標(18.9%的專家提出異議)應(yīng)作為影響所有節(jié)點的共同評估指標，對整個醫(yī)院船醫(yī)療救治能力網(wǎng)絡(luò)進行評估。其他二級指標專家贊同率與一致性均達到90%以上。

2.3.4 三級指標需修改交叉重復內(nèi)容 專家對各種設(shè)備配置率指標和設(shè)備種類配置率指標中可能重復的設(shè)備內(nèi)容進行重新組合和再篩選，刪減代表性不夠的常見醫(yī)療設(shè)備(如血壓計、聽診器等)。

2.3.5 按照專家咨詢結(jié)果對指標調(diào)整后結(jié)果根據(jù)三輪專家咨詢結(jié)果，課題組對節(jié)點一、二、三級指標進行依次修改，最終得到出8個節(jié)點的24個一級指標、54個二級指標和188個三級指標。調(diào)整后結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 醫(yī)院船救治能力指標框架構(gòu)建 醫(yī)院船執(zhí)行海上醫(yī)療救治任務(wù)時，從接到救治請求或任務(wù)命令開始到醫(yī)療救治結(jié)束，中間存在眾多環(huán)節(jié)。經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)研、結(jié)合現(xiàn)有資料盒專家訪談，課題組最終提煉出戰(zhàn)救流程最關(guān)鍵的5個節(jié)點和平時人道主義救助任務(wù)中最關(guān)鍵的3個節(jié)點，并采用改良的德爾菲法，通過3輪專家咨詢，對影響節(jié)點的一、二、三級指標進行篩選和調(diào)整。下一步可由節(jié)點的系統(tǒng)評估鏈接為整個流程路線的能力評估，進而成為救治能力網(wǎng)絡(luò)評估的一個重要組成部分。

表2 自由訪談后能力節(jié)點及影響因素指標數(shù)量調(diào)整

表3 專家咨詢后能力節(jié)點及影響因素指標數(shù)量調(diào)整

3.2 救治能力節(jié)點影響指標選擇體現(xiàn)明顯整體特征指標框架中的8個節(jié)點均具有局限性，不能完全反映醫(yī)院船醫(yī)療救治能力全部信息。因此，在下一階段研究中，將把醫(yī)院船醫(yī)療救治整體流程作為研究對象，在現(xiàn)有單個節(jié)點分析基礎(chǔ)上，在各節(jié)點的評估指標框架中增加體系整體特征的內(nèi)容，使得各個節(jié)點中的主指標一旦發(fā)生變化，可以反映在其他節(jié)點變化中，使得系統(tǒng)的輸出具備整體性，不同節(jié)點評估結(jié)果之間可以相互印證，使得反映的問題趨于一致，共同代表系統(tǒng)的整體特征。

3.3 救治能力構(gòu)成復雜 需進行更高層面補充評估研究中發(fā)現(xiàn)，救治節(jié)點之間具有較強的關(guān)聯(lián)性和層次性，整個醫(yī)療救治是一個較為復雜的開放系統(tǒng)。救治流程中每個節(jié)點并不孤立，各節(jié)點需與其他節(jié)點進行聯(lián)合、交互和協(xié)作。因而，研究需進一步在節(jié)點本身評估基礎(chǔ)上，構(gòu)建節(jié)點鏈接成高層次路線，并對其進行評估，進而形成對醫(yī)院船醫(yī)療救治整體能力的更深層次評估。

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