（上海虹口區(qū)四川北路街道 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200080）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的患者以腦卒中康復(fù)患者為主，絕大多數(shù)是老年人、長期臥床、生活不能自理。老年患者是醫(yī)院感染的高危人群，患者入院時大多合并多種疾病，存在易引起醫(yī)院感染的多種因素。通過各種措施降低醫(yī)院感染的發(fā)生，對于患者的康復(fù)和治療是極其重要的。做好手衛(wèi)生工作已是目前普遍公認(rèn)的防止醫(yī)源性感染、降低醫(yī)院感染率的重要方法之一［1］。目前，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識普遍較差。有研究［2］發(fā)現(xiàn)，手衛(wèi)生依從率最高的是護(hù)士，也僅為48．57%，其次為醫(yī)生38．71%，而照護(hù)者和保潔員則僅為15．38%，可見照護(hù)者人員的手衛(wèi)生值得關(guān)注。尤其對于社區(qū)醫(yī)院中的老年患者，照護(hù)者承擔(dān)著相當(dāng)比例的生活護(hù)理工作。因此，本研究目的是了解照護(hù)者手衛(wèi)生對醫(yī)院感染率的影響以及對照護(hù)者手衛(wèi)生培訓(xùn)的必要性，為進(jìn)一步開展照護(hù)者手衛(wèi)生培訓(xùn)提供參考。

1 對象與方法

1．1 研究對象 2012年1－12月，便利抽樣法選取上海市虹口區(qū)四川北路街道社區(qū)服務(wù)中心的照護(hù)者32名為研究對象。其中男18名、女14名；年齡35～50歲，平均（41．2±5．6）歲。按培訓(xùn)時間的先后，將其分為觀察組和對照組，每組16名，所有研究對象均知悉本研究的目的，并自愿參與本研究。

1．2 方法

1．2．1 培訓(xùn)方法對照組照護(hù)者接受醫(yī)院的常規(guī)培訓(xùn)，不接受手衛(wèi)生知識針對性培訓(xùn)。而觀察組照護(hù)者接受手衛(wèi)生知識的針對性培訓(xùn)，對觀察組照護(hù)者發(fā)放手衛(wèi)生知識講義，并進(jìn)行手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)，言傳身教“七步洗手法”，并組織全體參加培訓(xùn)人員進(jìn)行洗手和手消毒技術(shù)的考核，提高其對醫(yī)院感染預(yù)防控制意識和手衛(wèi)生遵從性，使之深刻認(rèn)識手衛(wèi)生的重要性，并嚴(yán)格執(zhí)行。

1．2．2 觀察指標(biāo) （1）監(jiān)測培訓(xùn)前后洗手效果即手帶菌量。按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中的要求方法，由醫(yī)院感染科專職人員對照護(hù)者的手進(jìn)行采樣，采樣時以含0．1%卵磷脂中和劑的無菌棉簽反復(fù)涂擦手部10次，無菌剪剪下棉簽于培養(yǎng)液中，以常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，并計數(shù)菌落數(shù)。根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求，醫(yī)護(hù)人員Ⅰ、Ⅱ類區(qū)域＜5cfu／cm2，而Ⅲ類區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)為≤10cfu／cm2，洗手后均不得檢出金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌。通過檢測照護(hù)者手的菌落數(shù)及致病菌數(shù)，了解照護(hù)者手衛(wèi)生的執(zhí)行情況。（2）患者感染率?；颊吒腥韭剩?）＝在照護(hù)期間出現(xiàn)感染者／本組照護(hù)組照護(hù)患者的總數(shù)×100%。在照護(hù)期間出現(xiàn)的感染是指患者出現(xiàn)與疾病本身無關(guān)，但與照護(hù)質(zhì)量有關(guān)的感染，如肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等。（3）監(jiān)測培訓(xùn)前后照護(hù)者的洗手次數(shù)、依從性。培訓(xùn)前聘請護(hù)理專家以及控制院內(nèi)感染專職人員按照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定的手衛(wèi)生指征、方法，設(shè)計統(tǒng)一的手衛(wèi)生依從性調(diào)查表格和觀察方法，由受過專門培訓(xùn)的中心醫(yī)院感染小組人員采用隱蔽式現(xiàn)場觀察的方法，對手衛(wèi)生培訓(xùn)前后的依從性進(jìn)行評分（調(diào)查表分為兩部分，一部分為手衛(wèi)生指示的問卷調(diào)查，另一部分為手衛(wèi)生執(zhí)行情況的暗訪調(diào)查，共50項指標(biāo)，每項2分，滿分為100分），觀察照護(hù)者人員在不同手衛(wèi)生指征下執(zhí)行手衛(wèi)生情況。本調(diào)查中手衛(wèi)生包括用流動水按照七部洗手法洗手和使用速干手消毒劑清潔雙手。此外，制定有效洗手次數(shù)監(jiān)測表、照護(hù)者手衛(wèi)生實施情況調(diào)查表等對洗手次數(shù)進(jìn)行監(jiān)測。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15．0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 培訓(xùn)前后照護(hù)者洗手次數(shù)和依從性的比較 培訓(xùn)前，觀察組和對照組照護(hù)者洗手依從性評分及洗手次數(shù)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。在培訓(xùn)結(jié)束后，觀察組照護(hù)者洗手依從性評分及洗手次數(shù)均優(yōu)于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05），且觀察組照護(hù)者洗手依從性評分及洗手次數(shù)均優(yōu)于培訓(xùn)后的對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05，表1）。

表1 培訓(xùn)前后照護(hù)者洗手次數(shù)和依從性的比較（n＝16，ˉx±s）

2．2 培訓(xùn)前后照護(hù)者手帶菌量及醫(yī)院感染率的比較 培訓(xùn)前，觀察組和對照組照護(hù)者在手部平均帶菌量及相應(yīng)組醫(yī)院感染率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05）。在培訓(xùn)結(jié)束后，觀察組在手部平均帶菌量和相應(yīng)組醫(yī)院感染率上均較培訓(xùn)前明顯下降，且觀察組照護(hù)者在手部平均帶菌量和相應(yīng)組醫(yī)院感染率上也明顯低于培訓(xùn)后的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05，表2）。

表2 培訓(xùn)前后照護(hù)者手帶菌量及醫(yī)院感染率的比較

3 討論

3．1 照護(hù)者手衛(wèi)生培訓(xùn)的重要性 醫(yī)護(hù)人員手污染是造成醫(yī)院感染的重要原因。有研究［3］表明，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而發(fā)生醫(yī)院感染約占30%。目前，國內(nèi)的手衛(wèi)生現(xiàn)狀不容樂觀，特別是基層醫(yī)療服務(wù)中心，由于管理和設(shè)施投入上的薄弱，醫(yī)生和護(hù)士人員的手衛(wèi)生合格率僅為39．13%［4］，其中照護(hù)者人員洗手的執(zhí)行率僅為23．5%［5］。大多數(shù)照護(hù)者對于洗手的認(rèn)知水平也普遍不高，有53．06%的照護(hù)者不知曉“七部洗手法”，洗手方法更是普遍地掌握不全［6］。另外，有研究［7］顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站已配備的手衛(wèi)生設(shè)施中，普通短柄式水龍頭占79．3%，同時還發(fā)現(xiàn)有4所衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)護(hù)人員及照護(hù)者與患者共用水龍頭；有62．8%的科室手清潔劑為肥皂，而且肥皂未干燥保存，未配備干手用品及用非一次性毛巾的占76．8%，且沒有一家科室配備快速手消毒液。這提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的手衛(wèi)生設(shè)施相當(dāng)匱乏，社區(qū)未能給醫(yī)護(hù)人員特別是照護(hù)者人員提供維持手衛(wèi)生的硬件條件，感染管理存在很大隱患，需引起高度重視。我國照護(hù)者的手衛(wèi)生情況令人堪憂，而且由于基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心收治的大部分患者為老年患者，這些患者往往年齡較大，常合并糖尿病、心血管疾病等，患者入院后照護(hù)者承擔(dān)了患者的大部分生活護(hù)理工作，如洗漱、喂飯、大小便處理、協(xié)助臥床患者活動等。由于與患者接觸機(jī)會多，很容易成為醫(yī)院交叉感染的媒介，照護(hù)者的手衛(wèi)生狀況則更應(yīng)受到關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，手衛(wèi)生培訓(xùn)可以促進(jìn)照護(hù)者掌握手衛(wèi)生知識，熟練使用“七部洗手法”，從而提高照護(hù)者手衛(wèi)生依從性和洗手次數(shù)，并有效降低手部平均帶菌量和醫(yī)院感染率。此外，還需加大對手衛(wèi)生設(shè)施的投入、強(qiáng)化手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)、加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)，這樣才能最大限度減少制約照護(hù)者人員洗手的障礙，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生率。

3．2 照護(hù)者手衛(wèi)生培訓(xùn)的措施 除了提高醫(yī)生、護(hù)士手衛(wèi)生的依從性以外，加強(qiáng)照護(hù)者人員的手衛(wèi)生意識也是控制醫(yī)源性感染的關(guān)鍵之一。因此，醫(yī)院感染管理應(yīng)涉及全院職工，醫(yī)院感染管理知識的普及不能遺漏死角，應(yīng)將照護(hù)者人員納入手衛(wèi)生培訓(xùn)的人員中，具體措施如下：（1）對照護(hù)者等手衛(wèi)生知識薄弱人群要加強(qiáng)培訓(xùn)，必要時進(jìn)行跟蹤監(jiān)管；（2）對照護(hù)者進(jìn)行定期舉辦手衛(wèi)生知識講座；（3）在醫(yī)院內(nèi)張貼七部洗手法的流程圖、并對照護(hù)者人員定期發(fā)放各種手衛(wèi)生資料；（4）由感染控制小組人員現(xiàn)場指導(dǎo)學(xué)習(xí)七部洗手法要領(lǐng)并予以定期或不定期的督查，增強(qiáng)照護(hù)者手衛(wèi)生意識及手衛(wèi)生依從性；（5）把手衛(wèi)生教育作為病房健康教育的一項內(nèi)容，提高患者、家屬的自我防范意識，讓患者及家屬來監(jiān)督照護(hù)者認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生行為，以提高照護(hù)者手衛(wèi)生的依從性。

手衛(wèi)生的培訓(xùn)和管理是一項長期而艱巨的工作，其與醫(yī)院感染率及耐藥菌感染率的下降有著密切關(guān)系。今后應(yīng)定期監(jiān)測照護(hù)者手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，強(qiáng)化其手衛(wèi)生意識，并重點(diǎn)加強(qiáng)照護(hù)者人員的手衛(wèi)生培訓(xùn)，最終達(dá)到預(yù)防并控制醫(yī)院感染的目的。

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