丁愛麗,李野, 郝東衛(wèi), 張士紅,柳杰

(1.大連市中心醫(yī)院，遼寧省大連市 116033;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧省大連市 116011)

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?醫(yī)療管理?

某醫(yī)院2012年超說明書用藥管理初探

丁愛麗1,李野1, 郝東衛(wèi)1, 張士紅1,柳杰2

(1.大連市中心醫(yī)院，遼寧省大連市 116033;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧省大連市 116011)

超說明書用藥在臨床治療中是普遍存在并爭議不斷的問題，目前我國尚未出臺超說明書用藥的相關(guān)法律規(guī)范。結(jié)合醫(yī)院2012年具體管理實踐體會到，以治療疾病為目的，在有可靠的科學(xué)理論和合理的醫(yī)學(xué)證據(jù)，并得到患者同意理解條件下，超說明書用藥可以得到支持。

超說明書用藥;合理用藥;藥師

近年來，超說明書用藥現(xiàn)象呈逐年增加趨勢。一方面，因其代表著最新的醫(yī)療科技水平，為一些難治性疾病帶來了新思路新方法；另一方面，也增加了醫(yī)患矛盾、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險和醫(yī)療糾紛。迄今為止，我國尚未出臺超說明書用藥的相關(guān)法律規(guī)范，使得各醫(yī)院合理用藥的管理難度增大。大連市中心醫(yī)院是一所三級甲等醫(yī)院，近兩年多次出現(xiàn)超說明書用藥情況，筆者結(jié)合醫(yī)院2012年具體管理實踐總結(jié)如下。

1 定義

藥品說明書是指由藥品生產(chǎn)企業(yè)提供，經(jīng)國家藥品食品監(jiān)督管理局部門批準，包含藥品安全性、有效性等重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品的技術(shù)性資料。它不僅是臨床決策的重要依據(jù)，也是一種廣義的法律文書，對藥事管理的各方當事人均具有法律約束力。超說明書用藥，又稱“藥品未注冊用法”，是指藥品使用的適應(yīng)癥、適應(yīng)人群、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準的說明書之內(nèi)的用法。

2 超說明書用藥存在的原因

2.1 藥品說明書更新滯后

藥品說明書注冊信息是在藥品上市前的臨床試驗研究所取得的，由于受到臨床觀察時間和技術(shù)水平的限制，藥品說明書總是滯后于醫(yī)藥學(xué)的實踐和發(fā)展，不完全代表該類藥物目前的治療進展[1]。另外，藥品說明書的更改需要提供大量的藥品安全性和有效性數(shù)據(jù)，很多企業(yè)選擇放棄對藥品說明書修改的申請。

2.2 藥品說明書臨床指導(dǎo)性內(nèi)容不足

因為《藥品說明書規(guī)范細則(暫行)》管理規(guī)章制度對說明書某些重要項目未予以具體要求，規(guī)定內(nèi)容不夠具體、全面，導(dǎo)致很多項目信息都是“尚不明確”。

2.3 臨床試驗的局限性

藥品上市前的臨床試驗研究患者少、時間短，基于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面的考慮，兒童、孕婦、老年人等很少參與臨床試驗，試驗對象大多數(shù)都是成年人，缺乏特殊人群的用藥信息。

2.4 藥物制劑、品種的限制

藥品市場缺乏適用于兒童使用的規(guī)格和劑型，成人藥物減量用于兒童缺乏對臨床醫(yī)生的指導(dǎo)作用[2]，也是造成兒童超說明書用藥現(xiàn)象的主要原因之一。

2.5 醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的需要

醫(yī)藥學(xué)是在實踐中不斷地探索和發(fā)展的，新藥的開發(fā)一方面是通過開發(fā)新的化學(xué)結(jié)構(gòu)、劑型，另一方面是在原有藥品的基礎(chǔ)上開發(fā)新的用途，包括新的適應(yīng)癥、給藥途徑、用法用量等，超說明書用藥不可避免。

3 國內(nèi)外對超說明書用藥管理現(xiàn)狀

3.1 國外現(xiàn)狀

數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，全球有與藥品超說明書使用相關(guān)立法的國家共7個，它們是美國、德國、意大利、荷蘭、新西蘭、印度和日本。除印度禁止超說明書用藥外，其余6國均允許合理的超說明書用藥，但僅英國和愛爾蘭明確規(guī)定了超說明書處方權(quán)。在明確超說明書用藥責(zé)任的國家中，主要責(zé)任仍由醫(yī)務(wù)人員承擔。

3.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

2010年，廣東省藥學(xué)會印發(fā)了《藥品未注冊用法專家共識》(以下簡稱《專家共識》)，成為中國第一部由專業(yè)協(xié)會發(fā)布的超說明書用藥規(guī)范。這份《專家共識》認為，在根據(jù)合理的科學(xué)理論、專家意見或臨床對照試驗獲得的資料，同時出于對患者利益的考慮等前提下，超說明書用藥是合理的[3]。這份《專家共識》雖不具備法律的強制效力，但它是目前各醫(yī)院管理的重要參考依據(jù)。

4 醫(yī)院具體管理方法

4.1 制定規(guī)范

由藥劑科組織，醫(yī)務(wù)科、門診部、質(zhì)管部等職能科室共同制定的醫(yī)院《超說明書用藥管理規(guī)范》強調(diào)：(1)用藥目的必須僅僅是為了病人的利益，而不是試驗研究；(2)在影響病人生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品和療法，其必須充分考慮藥品不良反應(yīng)、禁忌癥、注意事項，權(quán)衡病人獲得的利益大于可能出現(xiàn)的風(fēng)險，保證該用法是最佳方案；(3)有確鑿循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或者充分的醫(yī)學(xué)文獻報道證明用藥合理,具有科學(xué)依據(jù)；(4)超說明書用藥由臨床治療組長級別以上的醫(yī)生向藥劑科提申請；(5)病人知情同意并必要時簽署《知情同意書》的書面證明。

4.2 培訓(xùn)教育

組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《藥品說明書和標簽管理規(guī)定》等法律法規(guī)[4]。同時加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)道德的教育，告誡醫(yī)生謹慎使用超說明書用藥的處方權(quán)。

4.3 規(guī)范流程

(1)醫(yī)師應(yīng)充分告知病人用藥方案、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，必要時簽署知情同意書。(2)由指定級別的醫(yī)師提出超說明書用藥申請，填寫醫(yī)院制定的《超說明書用藥申請表》，包括超說明書藥品名稱、用法用量、適應(yīng)人群、用藥的原因等，并提供權(quán)威循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的復(fù)印件。與2011年相比，2012年醫(yī)院新增超說明書用藥共23例，其中給藥途徑超說明書使用6例，如胸腺五肽胸腔內(nèi)給藥治療惡性胸腔積液；用藥劑量超量使用10例，如大劑量甲氨蝶呤用于骨肉瘤術(shù)后；配伍超用法7例，如心臟搭橋術(shù)后極化液的配伍?？剖曳植贾饕性诤粑?、腫瘤科、心胸外科；適應(yīng)人群集中于腫瘤患者和心外手術(shù)患者。(3)經(jīng)由臨床科主任同意簽字，上報醫(yī)務(wù)科、藥劑科同意后由醫(yī)務(wù)科簽字，一式兩份，一份在醫(yī)務(wù)科，一份在藥劑科備案。(4)定期上報醫(yī)院倫理委員會和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會批準。(5)藥師在審核和調(diào)劑超藥品說明書用藥處方或醫(yī)囑時，嚴格依據(jù)知情同意書和藥劑科申請備案方能調(diào)劑藥品，必要時要求醫(yī)師注明原因并簽名確認，按照《處方管理辦法》要求履行職責(zé)并行使藥師的處方調(diào)劑管理的重要權(quán)力，促進合理用藥。

4.4 跟蹤評價

藥劑科安排相關(guān)臨床藥師負責(zé)超說明書用藥調(diào)研核準、分析評價，確定其合理性并進行追蹤。對于國內(nèi)共識、指南明確、專家討論通過的合理超說明書用法是允許的，如5-Fu泵入治療消化系統(tǒng)腫瘤的用法；對于爭議很大的超說明書用法在使用前臨床藥師需跟醫(yī)生和臨床主任溝通，盡量不要使用；對于暫時允許的超說明書用藥，臨床藥師除了對超說明書用藥導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)、安全性及時分析并通報臨床[5]，還要跟蹤所有的超說明書用藥患者，對其有效性、安全性進行再評價，如出現(xiàn)不良反應(yīng)者立即暫停該藥超說明書使用，分析原因并及時上報藥劑科、醫(yī)務(wù)科、倫理委員會等部門處理。超說明書用藥患者達到一定病例數(shù)要匯總報告。

4.5 加強監(jiān)督

醫(yī)務(wù)部、門診部等部門負責(zé)臨床超說明書用藥的監(jiān)管。對未經(jīng)許可擅自超說明書用藥的醫(yī)師，予以通報批評，視情節(jié)輕重予以扣罰獎金；對擅自超說明書用藥造成不良后果者，將視同責(zé)任事故處理，并與醫(yī)師考核、晉升掛鉤，醫(yī)院可視情節(jié)及后果輕重取消其處方權(quán)。

綜上所述，筆者認為以治療疾病為目的，以患者利益為根本，有可靠的科學(xué)理論和合理的醫(yī)學(xué)證據(jù)，并得到患者同意的超說明書用藥，應(yīng)得到支持，這也符合醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的過程[6]。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)建立健全醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度并認真落實，既要保證患者利益，又要合理合法規(guī)避醫(yī)療行業(yè)執(zhí)業(yè)風(fēng)險，避免和減少醫(yī)療糾紛，促進合理用藥和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。

[1] 李玉堂,楊昌云,王佳坤,等.超說明書用藥原因分析及對策[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,31(3):400-402.

[2] 胡偌碧,徐春敏,趙志剛.超藥品說明書用藥及其國際經(jīng)驗與思考[J].藥品評價，2012,9(2):6-10.

[3] 劉宇.藥品說明書之外用法的法律風(fēng)險提示及對策建議[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2010，(1):117-118.

[4] 韓娟.關(guān)于超說明書用藥藥事管理初探[J].中國藥事,2012,26(1):8-10.

[5] 李廣宇.科學(xué)管理為超說明書用藥保駕護航[J].中國處方藥,2010,10(103):23-25.

[6] 吳巍,邢花.藥品說明書之外的用法初探[J].中國藥物警戒,2012,9(6):334-346.

(編輯 曹曉蕓)

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1672-4232(2014)01-0054-02

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.019

丁愛麗(1975-)，女，碩士，副主任藥師；研究方向：臨床藥學(xué)。

2013-07-26