黃培，易利華

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫二院，江蘇省無錫市 214002)

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?探索與研究?

三級(jí)醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)踐和思考

黃培，易利華*

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫二院，江蘇省無錫市 214002)

三級(jí)醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是三級(jí)醫(yī)院的應(yīng)有之意，同時(shí)也是提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平，緩解“看病難、看病貴”的有效途徑。通過闡述無錫二院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)踐，總結(jié)取得的成效，最后對實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行剖析。

實(shí)踐和思考；三級(jí)醫(yī)院；支援社區(qū)衛(wèi)生

三級(jí)醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是三級(jí)醫(yī)院的應(yīng)有之意，同時(shí)也是提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療水平，緩解“看病難、看病貴”的有效途徑[1]。從2004年開始，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫二院(以下簡稱無錫二院)按照上級(jí)部門有關(guān)要求，定期派遣醫(yī)生到社區(qū)開展義診、健康教育講座、培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生等工作，但更多的是滿足于完成上級(jí)部門指令性要求，重點(diǎn)不夠突出，效果也不是很明顯。從2009年6月開始，無錫二院調(diào)整思路，以切實(shí)解決問題為目標(biāo)，與醫(yī)院所在行政區(qū)域——崇安區(qū)衛(wèi)生局及下屬6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在溝通交流、實(shí)地考察、了解所需的基礎(chǔ)上，共同制定了《醫(yī)療服務(wù)全面合作實(shí)施方案》，簽訂了合作協(xié)議，開展醫(yī)療支援活動(dòng)，通過專家門診及查房、雙向轉(zhuǎn)診、疑難危重病人會(huì)診、專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、義診及健康教育講座、提供大型檢查特殊檢驗(yàn)檢查的綠色通道等途徑進(jìn)行合作。4年來，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力有了明顯提高。

1 具體實(shí)施情況

1.1 明確目標(biāo)，健全組織，建立合作互動(dòng)平臺(tái)

一是深入調(diào)研定目標(biāo)。雙方本著“資源共享，優(yōu)勢互補(bǔ)，突出重點(diǎn)，注重實(shí)效”的原則，按照實(shí)事求是、推動(dòng)發(fā)展的合作要求，加強(qiáng)溝通，細(xì)致調(diào)研。2009年6月，無錫二院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、職能科室負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)科室主任、護(hù)士長等近50人分兩組至6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行實(shí)地考察，了解群眾的需求、轄區(qū)慢性病發(fā)病情況以及各中心?？铺厣?、建設(shè)發(fā)展等情況，為確定對口協(xié)作目標(biāo)、項(xiàng)目內(nèi)容、制定實(shí)施方案掌握了第一手資料。雙方明確了合作目標(biāo)，即：利用2～3年時(shí)間構(gòu)建市級(jí)綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療技術(shù)服務(wù)協(xié)助指導(dǎo)平臺(tái)，由無錫二院組織技術(shù)力量開展“一幫一”對口支援，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展適宜技術(shù)，扶持特色?？疲龠M(jìn)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的緊密性合作，共同發(fā)展；形成“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局，為居民提供便捷、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的醫(yī)療健康服務(wù)目標(biāo)。

二是健全組織重對接。無錫二院成立了對口協(xié)作工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在醫(yī)務(wù)處設(shè)聯(lián)絡(luò)辦公室，指定1名副主任專門負(fù)責(zé)與崇安區(qū)衛(wèi)生局及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)絡(luò)、專家下社區(qū)排班、每月統(tǒng)計(jì)工作量、征求意見、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診會(huì)診等事宜、牽頭召開工作座談會(huì)等。崇安區(qū)衛(wèi)生局也成立了6個(gè)工作小組。無錫二院還為崇安區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)及6個(gè)中心主任配備了“院務(wù)通”手機(jī)。合作雙方領(lǐng)導(dǎo)班子根據(jù)調(diào)研情況，多次召開專題會(huì)議，確定了20個(gè)臨床重點(diǎn)?？坪蛢?yōu)勢專科與6個(gè)社區(qū)服務(wù)中心的對口合作，影像科、檢驗(yàn)科也與6個(gè)社區(qū)建立了對口協(xié)作關(guān)系。

1.2 制訂方案，宣傳發(fā)動(dòng)，營造合作工作環(huán)境

無錫二院與崇安衛(wèi)生局共同確定了對口支援七大核心內(nèi)容和五項(xiàng)保障措施。七大核心內(nèi)容為：醫(yī)療支援活動(dòng)、專家門診及查房、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診、疑難危重病人會(huì)診、專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、義診及健康教育講座、提供大型檢查特殊檢驗(yàn)檢查的綠色通道等。五項(xiàng)保障措施為：確保醫(yī)師資質(zhì)和水平、開辟綠色通道和窗口、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)和舉措、嚴(yán)格有關(guān)規(guī)定和制度、嚴(yán)肅職業(yè)紀(jì)律和要求。

無錫二院專門召開了專題動(dòng)員會(huì)，要求每位員工都了解此項(xiàng)工作的意義，掌握工作要求，在醫(yī)院內(nèi)部形成良好的氛圍；同時(shí)請社區(qū)做好社區(qū)居民的宣傳發(fā)動(dòng)工作，及時(shí)把對口協(xié)作的有關(guān)情況向街道、居委會(huì)通報(bào)，廣泛宣傳專家門診、義診、會(huì)診時(shí)間及 “小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”的無縫對接綠色通道的有關(guān)操作程序等，有效推進(jìn)對口協(xié)作工作。

1.3 健全制度，狠抓落實(shí)，確保措施實(shí)施到位

一是建立了一套工作制度。如醫(yī)師下社區(qū)門診及查房制度：醫(yī)院規(guī)定每周至少有3名主治醫(yī)師以上醫(yī)生到社區(qū)進(jìn)行門診及查房，此后，進(jìn)一步加大了協(xié)作力度，將晉升職稱前的衛(wèi)生支農(nóng)人員充實(shí)到對口協(xié)作工作隊(duì)伍中，進(jìn)行排班，確保每天有1～2名醫(yī)師在各社區(qū)開展工作，實(shí)行簽到制度，醫(yī)務(wù)處不定期到各中心檢查到崗情況；業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度：充分利用“早讀、晚讀、季讀”課的優(yōu)勢，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，同時(shí)醫(yī)院所有繼續(xù)教育項(xiàng)目向社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開放，免費(fèi)接受社區(qū)醫(yī)務(wù)人員來院進(jìn)修，專家定期下社區(qū)進(jìn)行業(yè)務(wù)講座；出院后隨訪制度：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所在轄區(qū)的住院病人，出院后即刻通知社區(qū)，并反饋病人相關(guān)信息，以便社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行回訪。同時(shí)，還制定了雙向轉(zhuǎn)診、專家下社區(qū)會(huì)診、醫(yī)護(hù)人員輪訓(xùn)、轉(zhuǎn)診預(yù)先溝通、轉(zhuǎn)后隨訪、專家門診預(yù)約掛號(hào)等制度。

二是開辟了一條綠色通道。無錫二院在門診大廳設(shè)立了崇安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診、檢查綠色通道，社區(qū)轉(zhuǎn)診病人掛號(hào)收費(fèi)專用窗口。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立專家診室，配置電腦等必要的設(shè)備，配備1名高年資醫(yī)師和1名年輕全科醫(yī)師與無錫二院專家共同門診，一方面為轄區(qū)居民做好后續(xù)治療提供保障，另一方面利用專家進(jìn)社區(qū)，做好年輕醫(yī)務(wù)人員的帶教和培訓(xùn)工作，提高其業(yè)務(wù)水平。

三是開展了一系列合作項(xiàng)目。每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少推出一項(xiàng)特色服務(wù)項(xiàng)目，如江海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)中心提出特色建設(shè)工作方案和對口扶持工作重點(diǎn)，建立了較密切的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系；崇安寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合轄區(qū)慢性病發(fā)病情況，建立了“糖尿病友俱樂部”“高血壓病人俱樂部”，為居民提供規(guī)范的糖尿病、高血壓健康干預(yù)和康復(fù)服務(wù)；上馬墩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)了中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病特色?？平ㄔO(shè)，成立了“哮喘之家宣教中心”；廣瑞路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與無錫二院簽訂了“腫瘤雙向轉(zhuǎn)診意向書”，開展腫瘤康復(fù)特色服務(wù)。

四是定期召開對口協(xié)作會(huì)議。醫(yī)院定期組織召開對口協(xié)作工作會(huì)議，與崇安區(qū)衛(wèi)生局、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一起，對某個(gè)階段的對口協(xié)作工作進(jìn)行分析、總結(jié)，對存在的問題逐一協(xié)商解決。

2 取得成效

通過崇安區(qū)衛(wèi)生局、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及無錫二院的共同努力，對口協(xié)作工作中取得了一定成效。醫(yī)院共安排140位專家和141位晉升職稱的醫(yī)師參加對口支援工作，累計(jì)接診患者8000余人次；應(yīng)邀會(huì)診35次，會(huì)診病人75人；上轉(zhuǎn)門診21 744人次，住院1220人次；下轉(zhuǎn)門診10 152人次，住院130人次；免費(fèi)接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員參加“早讀、晚讀、季讀”課及繼續(xù)教育培訓(xùn)班109次，參加人數(shù)18 444人次。

為進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢性病防治技能，提升社區(qū)慢性病防治水平，組織心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科的專家分批至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行“高血壓病”“糖尿病”“腦卒中”“癌痛病人止痛”等防控技能培訓(xùn)，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心120余名醫(yī)務(wù)人員參加；免費(fèi)接受進(jìn)修人員16人；赴社區(qū)開展業(yè)務(wù)講座18場，參加人次達(dá)660人；組織近70名專家至6個(gè)社區(qū)進(jìn)行義診活動(dòng)2次；召開工作座談會(huì)11次。

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過與無錫二院的合作，在醫(yī)療工作業(yè)務(wù)量、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平、特色專科建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)院及科室管理水平等方面均有不同程度提高。江海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過與醫(yī)院腦科中心和骨科合作，其康復(fù)科基本具備了三級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的康復(fù)診療水平。上馬墩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院呼吸科合作，啟動(dòng)了中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病特色?？平ㄔO(shè)，效果良好。崇安寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院老年病科、心內(nèi)科合作，嘗試開設(shè)了老年病專家門診、老年心血管病專家門診。通江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院皮膚科合作，開設(shè)了皮膚病特色?？?。廣瑞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院腫瘤科合作，開設(shè)了腫瘤病區(qū)。廣益社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與消化內(nèi)科、心內(nèi)科、婦科合作，技術(shù)水平明顯提高，年門診量較以往明顯上升。另外各社區(qū)通過與醫(yī)院影像科、檢驗(yàn)科的合作，社區(qū)醫(yī)技人員的檢查質(zhì)量、讀片質(zhì)量明顯提高。

3 思考

三級(jí)醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一個(gè)持續(xù)的過程，在支援的過程中，也發(fā)現(xiàn)一些問題。

一是社區(qū)求急心理。一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人希望在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)某項(xiàng)技術(shù)突破，但由于醫(yī)學(xué)是個(gè)需要合作的學(xué)科，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心確實(shí)存在技術(shù)力量薄弱、基礎(chǔ)較差的現(xiàn)實(shí)情況。無錫二院實(shí)行導(dǎo)師帶徒的方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安排1～2人跟隨導(dǎo)師門診、查房，重點(diǎn)突破，同時(shí)鼓勵(lì)其他醫(yī)生參與該科室的繼續(xù)教育、科內(nèi)討論等，帶動(dòng)整體進(jìn)步；同時(shí)立足于解決能解決的問題，存在困難的主動(dòng)邀請會(huì)診，確保醫(yī)療安全，同時(shí)減少不必要的醫(yī)療糾紛。

二是醫(yī)生自覺“浪費(fèi)”。醫(yī)院安排到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生一般具備高年資主治以上職稱，這些醫(yī)生在醫(yī)院是臨床工作的主要力量，一般每天的門診量達(dá)到60人次以上，甚至更多，同時(shí)還要承擔(dān)病區(qū)的查房，一些醫(yī)生還要完成病歷的書寫，而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心往往只有6～10個(gè)病人，有時(shí)甚至更少，因而醫(yī)生產(chǎn)生埋怨情緒。這就需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心充分做好準(zhǔn)備工作，如可以在門診病人較少的情況下，安排講座、查房等，總之要充分發(fā)揮大醫(yī)院醫(yī)生的作用。

三是合理的績效分配機(jī)制欠缺。從目前運(yùn)行情況來看，更多的還是行政干預(yù)，即大醫(yī)院對醫(yī)生進(jìn)社區(qū)有安排、有考核，社區(qū)醫(yī)院有簽到、督查，但是衛(wèi)生行政部門對大型醫(yī)院支援社區(qū)醫(yī)院還缺乏明確的考核指標(biāo)，更多的還是停留于“有沒有”，至于做得好不好，或如何才是“好”的評(píng)價(jià)指標(biāo)及獎(jiǎng)懲體系尚未建立，更多的是靠醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的覺悟。長期以往，也必將影響在三級(jí)醫(yī)院支援社區(qū)醫(yī)院的可持續(xù)開展[2]。 三級(jí)醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，需要的不僅僅是好的領(lǐng)導(dǎo)，好的員工，更需要的是好的體制。只有建立起能充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主觀能動(dòng)性的好機(jī)制，才能真正有效提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)能力，發(fā)揮其“守門人”作用[3]。

[1] 劉佳，馮澤永.社區(qū)衛(wèi)社區(qū)首診制的實(shí)施困境分析及對策研究[J].中國全科醫(yī)療，2012，15，(3A)：720-722.

[2] 許棟，王國棟，張明，等.公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)狀及策略[J].中國醫(yī)院管理，2013，33(4)：10-13.

[3] 張鄒，張笑天.依靠制度力量推動(dòng)社區(qū)首診：珠海市社區(qū)首診制實(shí)施情況與效果分析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，(1)：53-54.

(編輯 李莉)

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1672-4232(2014)01-0024-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.008

易利華(1960-)，男，博士生導(dǎo)師，教授；研究方向：醫(yī)院管理。

2013-08-27