馬戈，李偉，潘勝東

( 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，杭州市 310009)

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?特別策劃?

JCI標(biāo)準(zhǔn)下建立精細化手術(shù)資質(zhì)管理模式

馬戈，李偉*，潘勝東

( 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，杭州市 310009)

手術(shù)作為一種侵入性有創(chuàng)的治療手段，技術(shù)是否成熟直接關(guān)系到患者的健康甚至生命。醫(yī)院結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)、國家衛(wèi)生評價標(biāo)準(zhǔn)，近年來經(jīng)過不斷的探索與實踐，逐步形成符合臨床需要的精細化手術(shù)管理模式。在手術(shù)資質(zhì)的授權(quán)流程、評定、審批、定期考核及再授權(quán)、能力決定權(quán)限等方面的管理，經(jīng)驗值得同行借鑒。

手術(shù)資質(zhì);管理模式；JCI標(biāo)準(zhǔn)

浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)是國家首批三級甲等綜合醫(yī)院，核定床位2000張，年手術(shù)量達到5萬臺次(不含門診手術(shù))。在快速、高壓的醫(yī)療環(huán)境下，手術(shù)作為一種侵入性有創(chuàng)的治療手段，手術(shù)技術(shù)是否成熟直接影響手術(shù)工作質(zhì)量，進而關(guān)系到患者的健康甚至是生命[1]。醫(yī)院一直致力于建立科學(xué)、完善、切實可行的手術(shù)管理體系，特別是近幾年，通過不斷的探索，在JCI 標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，逐漸建立起符合臨床需要、精細化的手術(shù)管理模式，受到省(三甲復(fù)評)、國家(衛(wèi)生計生委三級綜合醫(yī)院評價)、國際(JCI)的高度好評。

1 手術(shù)資質(zhì)管理標(biāo)準(zhǔn)要求

手術(shù)管理作為醫(yī)院醫(yī)療管理的核心工作，是國家衛(wèi)生計生委一直重點關(guān)注的管理，2009年已頒布《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，對醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)進行分類管理，并印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)》，要求全國醫(yī)療機構(gòu)建立手術(shù)分級管理制度，對外科醫(yī)生實行手術(shù)資質(zhì)管理，并建立有效的手術(shù)資質(zhì)管理體系。國家衛(wèi)生計生委的政策對各醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)資質(zhì)管理體系的建立具有打基礎(chǔ)、建框架的作用。JCI對手術(shù)資質(zhì)管理標(biāo)準(zhǔn)更高、更細，它要求醫(yī)院有一個標(biāo)準(zhǔn)化的授權(quán)程序確定醫(yī)師授權(quán)服務(wù)，授權(quán)前必須收集每位醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關(guān)資料，并由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門或?qū)I(yè)資格審查委員會進行審核，審核內(nèi)容包括(但不限于)手術(shù)操作、死亡率、并發(fā)癥等；授權(quán)后，JCI要求有持續(xù)績效評估，在授權(quán)期間出現(xiàn)任何值得懷疑的跡象或不良績效時，均應(yīng)再次審核醫(yī)師權(quán)限。特別提到的是，JCI對手術(shù)資質(zhì)的要求是定期評測、定期授權(quán)，而不是終身授權(quán)。

2 建立手術(shù)資質(zhì)管理框架

在研讀JCI標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)JCI對于手術(shù)資質(zhì)的首要要求是明確授權(quán)機構(gòu)和流程，并且需要按照既定標(biāo)準(zhǔn)完成授權(quán)。為此，2010年醫(yī)院結(jié)合國家相關(guān)規(guī)定，按照JCI的標(biāo)準(zhǔn)建立起手術(shù)資質(zhì)管理框架。

2.1 明確資質(zhì)評定及授權(quán)機構(gòu)

明確手術(shù)資質(zhì)評定及授權(quán)機構(gòu)是手術(shù)管理的基礎(chǔ)。為提高手術(shù)資質(zhì)管理評定與授權(quán)的可操作性及權(quán)威性，醫(yī)院建立院科兩級評定及授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)：資質(zhì)初審由所在科室資質(zhì)評定小組負責(zé)；資質(zhì)復(fù)審由醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會(由醫(yī)院各?？茖＜?、行政主任構(gòu)成，具有豐富的專業(yè)知識及管理經(jīng)驗)負責(zé)；資質(zhì)授權(quán)由醫(yī)療執(zhí)行委員會(醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、各臨床科室主任組成，系醫(yī)院級別最高委員會)討論決定。

2.2 建立手術(shù)資質(zhì)審批流程

手術(shù)資質(zhì)審批流程是手術(shù)資質(zhì)管理的核心，直接關(guān)系到資質(zhì)管理的可操作性及持續(xù)性。2010年醫(yī)院根據(jù)手術(shù)分級管理要求，結(jié)合實際工作，制定手術(shù)資質(zhì)審批標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程：醫(yī)師填寫《浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院手術(shù)(介入)資質(zhì)申請表》，遞交科室資質(zhì)評定小組初審，同時附上主刀醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)例數(shù)證明(手術(shù)記錄單)、完成手術(shù)患者安全情況說明(并發(fā)癥、治愈好轉(zhuǎn)率、醫(yī)療事故發(fā)生率、非計劃再次手術(shù)發(fā)生率等)、資質(zhì)申請推薦信等資料，科室資質(zhì)評定小組審議后填寫小組意見。初審?fù)ㄟ^者資料遞交醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織召開醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會予以復(fù)審，評定意見遞交醫(yī)療執(zhí)行委員會，醫(yī)療執(zhí)行委員會討論決定是否授權(quán)?？紤]到醫(yī)院晉升職稱(每年2月)、新員工入職(每年8月)等問題，手術(shù)資質(zhì)審批原則上每年2次(4月、9月)，特殊情況報請醫(yī)療執(zhí)行委員會后另行安排。

2.3 建立手術(shù)分級目錄

參照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》將手術(shù)按照難易程度分為4類：手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)為Ⅳ類；手術(shù)過程較復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)為Ⅲ類；手術(shù)過程不復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)為Ⅱ類；手術(shù)過程簡單、手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)為Ⅰ類。最終形成全院手術(shù)目錄1636項，其中Ⅰ類273項、Ⅱ類376項、Ⅲ類575項、Ⅳ類412項。

2.4 明確手術(shù)分級與范疇，建立手術(shù)資質(zhì)目錄

手術(shù)資質(zhì)分為甲乙丙丁四級。甲等資質(zhì)需主任醫(yī)師或晉升副主任醫(yī)師臨床工作年限≥6年者；乙等資質(zhì)需副主任醫(yī)師或晉升主治醫(yī)師臨床工作年限≥6年者；丙等資質(zhì)需主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師；丁等資質(zhì)需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師。

甲等資質(zhì)具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)(介入)資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)；乙等資質(zhì)具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類手術(shù)(介入)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展Ⅳ類手術(shù)，特別優(yōu)秀者經(jīng)科室、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進新手術(shù)；丙等資質(zhì)具有Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)(介入)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展Ⅲ類手術(shù)；丁等資質(zhì)具有Ⅰ類手術(shù)(介入)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展Ⅱ類手術(shù)。

3 完善手術(shù)資質(zhì)評定條件及范疇

醫(yī)院在2012年完成手術(shù)資質(zhì)管理框架后,經(jīng)過一年的手術(shù)資質(zhì)管理實際操作與組織磨合，組織結(jié)構(gòu)框架合理、評定及授權(quán)流程基本順暢，但仍存在需要完善的內(nèi)容。

3.1 完善手術(shù)(介入)醫(yī)師資質(zhì)申請能力評定條件

2010版手術(shù)資質(zhì)申請流程中未對申請者應(yīng)完成手術(shù)項目數(shù)及數(shù)量予以明確說明，造成申請者提供的手術(shù)完成工作量佐證資料盲區(qū)。為此，2011年醫(yī)院提出“準(zhǔn)入手術(shù)”的概念，由各臨床科室按照每類手術(shù)的難易程度明確準(zhǔn)入手術(shù)病種，其中Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)各2個，Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)各3個。醫(yī)師在申請相應(yīng)資質(zhì)時，必須提供所完成的相應(yīng)級別必備手術(shù)5例以上的手術(shù)佐證資料。

3.2 手術(shù)資質(zhì)申請人員范疇再細化

在實際授權(quán)中，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有部分醫(yī)師未達到任高級職稱工作滿6年的要求，但其具有豐富的臨床經(jīng)驗以及很高的臨床實踐能力，特別是一些有過外出進修、交流學(xué)習(xí)經(jīng)歷的優(yōu)秀年輕醫(yī)師，被制度中的“6年”所束縛，無法一展所長。為此，經(jīng)過醫(yī)院多方調(diào)研與討論，決定細化手術(shù)人員范疇，打破“6年”束縛，增加“優(yōu)秀的高年資醫(yī)師3年可申請資質(zhì)”的說明。例如，副主任醫(yī)師或晉升主治醫(yī)師臨床工作年限≥6年，并有相應(yīng)臨床工作能力的醫(yī)師可申請乙等資質(zhì)；優(yōu)秀的高年資主治醫(yī)師(晉升主治醫(yī)≥3年)，經(jīng)科、院兩級批準(zhǔn)，可破格開展部分乙級資質(zhì)手術(shù)。

4 手術(shù)資質(zhì)管理改革

4.1 打破“職稱決定資質(zhì)”的授權(quán)模式

2012年醫(yī)院回顧現(xiàn)有手術(shù)授權(quán)體系,發(fā)現(xiàn)國內(nèi)常用的職稱授權(quán)存在能力盲區(qū)。為此，醫(yī)院對授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)進行改革，同時開展年度資質(zhì)評價和再授權(quán)工作。雖然經(jīng)過兩年的運行，“職稱決定手術(shù)級別”的授權(quán)模式逐漸深入人心，但其潛在的隱患也逐漸暴露出來。醫(yī)師按照職稱獲得相應(yīng)手術(shù)級別，但不代表準(zhǔn)入手術(shù)以外的術(shù)式開展熟練。存在外科醫(yī)師的職稱情況未能完全反映其手術(shù)操作水準(zhǔn)的情況，一些醫(yī)師雖然職稱級別不高，但經(jīng)過出國學(xué)習(xí)、交流等方式擁有一定的專業(yè)特長，在某些手術(shù)操作上，技術(shù)水平甚至要超過高級別職稱的醫(yī)師；反之，個別外科醫(yī)師的職稱級別較高，外科理論水平也較好,但是手術(shù)操作水平未必完全與之相對應(yīng)[3]。為此，醫(yī)院作出調(diào)整手術(shù)資質(zhì)授權(quán)方案的決定，在原有手術(shù)級別、操作流程、組織框架的基礎(chǔ)上，廢除職稱對應(yīng)資質(zhì)的模式，實施逐項專項授權(quán)，嚴(yán)格按照“成熟一個授權(quán)一個”的標(biāo)準(zhǔn)進行授權(quán)。常規(guī)要求Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)申請至少要在主刀醫(yī)師指導(dǎo)下完成5例，Ⅲ類以上則需完成10例(根據(jù)手術(shù)難易程度科室予以調(diào)整數(shù)量)。

4.2 開展手術(shù)資質(zhì)年度評價和年度再授權(quán)

2013年醫(yī)院在分別準(zhǔn)備接受JCI和國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院等級評價專家組評審的過程中，意識到手術(shù)資質(zhì)年度評價及再授權(quán)的重要性，兩項評審標(biāo)準(zhǔn)均有專項要求。在醫(yī)院充分評估現(xiàn)有信息系統(tǒng)可獲得數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合手術(shù)目錄組織各科室制定《手術(shù)資質(zhì)年度評價及資質(zhì)確認表》，明確年度手術(shù)例數(shù)、并發(fā)癥、非計劃再次手術(shù)、死亡率等質(zhì)與量的評價要求，由醫(yī)師個人填寫完成情況，科室綜合審議手術(shù)開展例數(shù)及術(shù)后效果后，將評價和再授權(quán)意見遞交醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)行委員會，由委員會決議是否再授權(quán)。如出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥高、手術(shù)未經(jīng)常性開展等情況，則不再授予該項手術(shù)權(quán)限。

4.3 深化手術(shù)資質(zhì)管理

經(jīng)過三年的探索與實踐，手術(shù)資質(zhì)管理基本完善，但仍有許多內(nèi)容存在深化的空間。2013年醫(yī)院手術(shù)資質(zhì)管理工作的主要重點和正在實施的工作：手術(shù)分級目錄的細化、結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)開展需求制定手術(shù)字典。

4.3.1 細化手術(shù)分級目錄。手術(shù)分級目錄是醫(yī)院手術(shù)管理的依據(jù)，但醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，大量新技術(shù)、新項目引進醫(yī)院，現(xiàn)有的手術(shù)目錄已經(jīng)不能夠體現(xiàn)醫(yī)院的疾病譜變化，并且隨著原國家衛(wèi)生部2011年手術(shù)分級目錄(征求意見稿)的發(fā)布，原有手術(shù)分級也已不符合現(xiàn)有醫(yī)療水平。為此，醫(yī)院在原目錄的基礎(chǔ)上，結(jié)合國家衛(wèi)生計生委標(biāo)準(zhǔn)、國際疾病分類(第9次修訂)臨床修訂版C(ICD-9-CM)術(shù)式修訂手術(shù)分級目錄，提高可使用性?，F(xiàn)已完成原有術(shù)式與ICD-9-CM的匹配合并，進一步形成新版分級目錄。

4.3.2 制定手術(shù)字典。隨著DRGs工作的推進，病案首頁中手術(shù)及診斷的填寫準(zhǔn)確性、完整性，成為各醫(yī)療機構(gòu)攻堅病案首頁的首要工作。醫(yī)院作為浙江省病歷質(zhì)量控制中心，從方便臨床、提高手術(shù)編碼依從性的角度出發(fā)，以手術(shù)分級目錄為基礎(chǔ)，為每項手術(shù)匹配手術(shù)編碼，制定手術(shù)字典，指導(dǎo)臨床填寫，提高病案首頁手術(shù)填寫正確性。

5 討論

醫(yī)院從2010年至今，經(jīng)過4年的探索與實踐，手術(shù)資質(zhì)管理工作更加規(guī)范，流程更加清晰，設(shè)置更加合理。特別是在JCI標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，通過實行手術(shù)分級目錄的細化、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的分級、手術(shù)年度評價和再授權(quán)的開展、廢除職稱決定手術(shù)資質(zhì)等措施，明確了各級醫(yī)師可開展的手術(shù)項目及手術(shù)范圍，避免了醫(yī)師盲目超過自己實際能力開展手術(shù)，給病人帶來潛在的風(fēng)險。這對于適應(yīng)醫(yī)院快速發(fā)展的需要、確?；颊呤中g(shù)安全起到了積極作用。但是現(xiàn)有手術(shù)資質(zhì)管理仍存在不足，如手術(shù)授權(quán)后監(jiān)管指標(biāo)的定期/實時分析與監(jiān)管、調(diào)入人員資質(zhì)評定等問題。不可否認醫(yī)院總結(jié)出的手術(shù)資質(zhì)管理經(jīng)驗也有一定的局限性，仍需在實踐中不斷加以完善。管理工作是一個持續(xù)改進的過程，醫(yī)院會在不斷的學(xué)習(xí)交流與實踐探索過程中去很好地解決這些問題，全面實施精細化的手術(shù)資質(zhì)管理模式。

[1] 潘偉華.實行眼科手術(shù)準(zhǔn)入管理確保醫(yī)療安全[J].醫(yī)院管理論壇,2008,25(12):28—32.

[2] 馬金紅,姚華,付玲玲.醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(8):589-591.

[3] 馬金紅,姚華,付玲玲.外科手術(shù)及手術(shù)醫(yī)師權(quán)限分級管理研究進展[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(1):42-44.

修回日期：2013-10-11

(編輯 于慧清)

Construction of Operation Qualification Refined Management Mode under JCI Standards

MAGe,LIWei,PANSheng-dong

(TheSecondAffiliatedHospitalofZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou310009,China)

Operation is an intruding and traumatic means of medical treatment.Whether the technology is mature or immature directly relates to patients’ health or even their lives.Combined with JCI standards and national health evaluation criteria,and after constant exploration and practice,refined management modes of operation that conform to clinical demands gradually formed.The management experience of authorization,assessment,examination and approval,regular examination,reauthorization and decision-making competence permission in the process of operation qualification is worth reference by the colleagues.

operation qualification; management mode; JCI standard

R197

A

1672-4232(2014)01-0008-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.003

李偉(1969-)，男，本科，副主任醫(yī)師；研究方向：醫(yī)院管理、重癥醫(yī)學(xué)。

2013-09-16