程紅霞，喻 霜，馬 俐，張 琴

(湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

[通信作者] 張琴,E-mail:zhangqin686@163.com

早期消化道癌即外科切除的標本經(jīng)病理檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的淺表癌，包括上皮內(nèi)癌(原位癌)、黏膜內(nèi)癌和黏膜下浸潤癌[1]。對于早期消化道癌最早采用的是外科手術(shù)予以治療，但外科手術(shù)治療存在很多的弊端，如創(chuàng)傷大、風險高、并發(fā)癥多等。隨著科學技術(shù)的發(fā)展以及人們對腫瘤早查早治意識的提高，越來越多的消化道早期腫瘤被及早發(fā)現(xiàn)并在內(nèi)鏡下進行治療。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)自20世紀90年代末日本首先開發(fā)并應用于臨床，目前在日本已作為早期癌治療的標準方法[2-3]。近幾年，我國逐步開展ESD技術(shù)，有關(guān)ESD治療消化道早期癌前病變的報道趨于增多[4-6]，且取得很好的療效。ESD是一種內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，對于消化道早期癌前病變既可以診斷又可以治療。其優(yōu)點是對消化道腫瘤可以整塊切除、降低消化道腫瘤復發(fā)率、減少并發(fā)癥、對患者的創(chuàng)傷小、傷口恢復快等，并且與外科治療的效果并無差異。無論患者的病灶位置及大小，只要無淋巴及血行浸潤、轉(zhuǎn)移，都可以行ESD整塊切除。它被運用于消化道早期癌癥、癌前病變、黏膜下腫瘤的診斷和治療。ESD具有將大的病灶一次性全部切除、完整獲得病理標本、復發(fā)率少的優(yōu)點，是目前治療消化道早期癌安全、有效的方法。但ESD不僅對醫(yī)生的操作技能和治療經(jīng)驗要求非常嚴格，而且做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護理也很關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院2012 年進行ESD 治療的32 例患者的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組 32例，男25例，女7例；年齡33～52歲?；颊呦冉?jīng)普通內(nèi)鏡檢查,病理確診發(fā)現(xiàn)病變,后行超聲內(nèi)鏡及病理檢查，診斷：Barrett 食管并發(fā)重度異型增生(HGD)13例，食管黏膜下平滑肌瘤8例，胃良性腫瘤6例，結(jié)腸息肉5例。

1.2方法 將內(nèi)鏡插入消化道病變部位，行打標定位，再次確認病變部位，在病灶邊緣由注射針注入生理鹽水抬高病變局部完全隆起，使病變與肌層相分離，再利用多種內(nèi)鏡用刀切開病變周圍黏膜，沿著黏膜下層進行剝離的切除病變的一種治療方法。

1.3結(jié)果 32例患者,有28例患者5～7 d康復出院,占88%。3例患者不同程度的出血，采用熱活檢鉗電凝及金屬夾夾閉止血，1周后出院，1例食管穿孔患者在術(shù)中用止血夾夾閉小的穿孔，結(jié)合術(shù)后禁食、靜脈使用抗生素,避免了外科修補手術(shù)[7]，術(shù)后7～10 d康復出院。

2 護 理

2.1術(shù)前護理

2.1.1病情掌握 ESD在我國開展的時間較短，術(shù)前需對患者進行全面的護理評估。了解病史,如用藥史、過敏史、有無煙酒嗜好，予以血常規(guī)、生化及血型檢查,必須確定患者出凝血時間為正常才能進行ESD。指標異?？赡茉黾覧SD術(shù)后出血的風險，應予糾正后實施ESD。服用抗凝藥的患者，需要心內(nèi)科醫(yī)師評估原發(fā)病的風險大小，并酌情停藥。最重要的是確認內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者適應證，術(shù)前告知患者接受ESD的風險,征得患者同意并簽字。

2.1.2心理護理 手術(shù)前患者會有疑慮和恐懼感的情緒, 提前向患者介紹一下治療的過程，使患者做好術(shù)前的準備，同時要詳細介紹手術(shù)方法，包括麻醉方式及注意事項，告知患者ESD 的安全性及手術(shù)成功病例，增強患者治療的信心,消除緊張和恐懼的情緒，配合手術(shù)治療。

2.1.3術(shù)前準備 囑患者手術(shù)前禁食禁水12 h，完善血型、交叉配血、血常規(guī)、出凝血時間測定、肝功能及心電圖等各項檢查，了解患者既往史、現(xiàn)病史及過敏史，并簽署知情同意書，做好各項搶救措施準備。

2.2術(shù)后護理

2.2.1病情觀察 絕對臥床休息，嚴密監(jiān)測生命體征血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，尤其是體溫的變化，如體溫明顯升高，考慮感染加重，通知醫(yī)生，行對癥處理。嚴密觀察患者有無腹痛、腹脹及便血現(xiàn)象，注意有無出血、穿孔。避免劇烈活動，因劇烈活動可使焦痂過早脫落而出血。遵醫(yī)囑給予制酸、保護胃黏膜、止血、補液等處理。

2.2.2并發(fā)癥的觀察和護理 ESD雖然有很好的療效，但其并發(fā)癥也不容忽視，出血和穿孔是ESD 治療的主要并發(fā)癥。

2.2.2.1出血 術(shù)中及術(shù)后都可能發(fā)生ESD出血。①術(shù)中出血的處理：手術(shù)過程中要嚴密觀察患者神志、呼吸、脈搏、血壓等變化，如果ESD在術(shù)中出現(xiàn)出血現(xiàn)象，要先確定出血部位，采用適當?shù)姆椒ㄟM行止血，止血要謹慎，不要盲目、無序地進行。進行ESD治療時造成大量出血，不僅要用很長的時間來止血，而且如果止血失敗還會危及患者的生命，因此在進行ESD手術(shù)時預防出血很重要。②術(shù)后再出血的觀察與護理：手術(shù)后應密切觀察患者的各項生命體征變化，做到預防和及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)后的再次出血。術(shù)后再出血的預防性護理措施：一是手術(shù)后要求患者臥床休息，并且1～2周不能進行劇烈運動和重體力勞動，防止手術(shù)后出血的發(fā)生。二是患者的飲食要合理，飲食不當也可造成手術(shù)后出血，囑患者不要過早進食和不合理進食，防止手術(shù)后出血的發(fā)生。三是手術(shù)后按醫(yī)囑給予患者應用止血藥和制酸藥，隨時做好交叉配血及輸血的準備。在對患者進行護理的過程中，應密切觀察患者的神志是否正常、各項生命體征的變化、觀察嘔吐物及大便的顏色等以判斷有無活動性出血征象。如果有活動性出血發(fā)生，應快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時予以輸液輸血等處理，以維持有效的血容量，必要時行內(nèi)鏡下止血及外科手術(shù)治療。

2.2.2.2穿孔 ①術(shù)中穿孔的處理：ESD引起的穿孔一般較小，在手術(shù)過程中能被及時發(fā)現(xiàn)，應用鈦夾一般可以夾閉穿孔。在剝離過程中，可以反復黏膜下注射，來達到病灶與肌層分離的目的，從而降低穿孔的發(fā)生率。手術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者應用抗生素、止血藥物等治療，并要求患者絕對臥床休息，密切觀察患者腹部體征。②遲發(fā)性穿孔的觀察與護理：觀察患者各項生命體征的變化及有無腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛的表現(xiàn)，如果發(fā)生上述情況，應立即通知醫(yī)生并行相關(guān)檢查，以明確有無穿孔。穿孔后首先采取保守治療，予以臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、應用抗生素治療等，密切觀察患者各項生命體征。必要時行外科手術(shù)治療。本組3例出血患者表現(xiàn)為黏膜剝離后創(chuàng)面的滲血,在出血區(qū)用鈦夾止血。1例穿孔，術(shù)中用止血夾夾閉小的穿孔，返回病房后經(jīng)胃腸減壓、抗感染、止血、補液等保守治療后好轉(zhuǎn)。其余均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3飲食護理 術(shù)后禁食禁水24～72 h，如無異常，逐漸由清淡流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食，少食多餐。飲食要好消化，避免便秘的發(fā)生，以免增加腹壓，使焦痂過早脫落而出血，注意觀察大便的顏色、性狀，及早發(fā)現(xiàn)出血傾向。

2.3.4出院指導 囑患者飲食要規(guī)律易消化，忌辛辣刺激性飲食及堅硬的食品，禁煙酒。出院后注意休息，2周內(nèi)不要做劇烈的活動，繼續(xù)觀察有無腹痛、嘔血、黑便等現(xiàn)象，手術(shù)后1個月進行復查，觀察腫塊切除的情況及創(chuàng)面愈合情況，以后定期復查。

3 討 論

近年來，隨著內(nèi)鏡設備及其相關(guān)附件的不斷改進和內(nèi)鏡醫(yī)生微創(chuàng)治療技術(shù)的提高，由內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)演變出一種新技術(shù)，即ESD。ESD是指在內(nèi)鏡下，經(jīng)黏膜下層，將早期癌腫病灶與其下正常的黏膜下層逐步剝離，以達到將病灶完整切除的目的。ESD是一種微創(chuàng)的內(nèi)鏡技術(shù)，對消化道早期癌前病變可以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治愈性切除，是治療消化道早期癌前病變的首選手段。ESD的優(yōu)點：①創(chuàng)傷小、術(shù)后臟器功能恢復迅速，疼痛輕微且可早期離床。②在閉合條件下手術(shù)，避免開放性手術(shù)外源性因素的影響。③治療同時可錄像，為術(shù)后再治療和學術(shù)交流提供直觀的圖像資料。④可整塊切除范圍更廣的病變，并可進行病理組織學檢查，評價切緣有無癌細胞殘留，明確病變的性質(zhì)、浸潤程度、分化狀態(tài)、是否存在血管及淋巴的浸潤，是集治療和診斷于一身的內(nèi)鏡技術(shù)，符合外科原則。由于ESD可以完整地切除較大的消化道病變，一次性地將整塊病變組織送病理學檢查，又可避免EMR在較大病變治療上的局限性，即病變殘留和再次復發(fā)，顯示出明顯的優(yōu)勢，而且同時具備微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。國外開展ESD治療局部消化道病變已有十多年，尤其是較大平坦病變和局限于黏膜下層的早期消化道癌，取得了很好的療效，我國也于2006年相繼開展起來，ESD是在EMR基礎上發(fā)展而來的新技術(shù)，治療主要針對早期消化道癌和癌前病變。方法是在內(nèi)鏡黏膜下注射基礎上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。通過ESD可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。ESD擴大了普通內(nèi)鏡下切除的適應證，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過ESD可完整地切除病變，達到根治消化道腫瘤的效果。與外科手術(shù)相比，ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，同一患者可接受多次ESD治療，同時一次也可以進行多部位治療。ESD技術(shù)的迅速發(fā)展使早期胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡治療成為可能。出血和穿孔作為ESD的主要并發(fā)癥，在手術(shù)過程中要格外謹慎，術(shù)中的少量出血是很常見的，有時難以避免，關(guān)鍵如何避免難以控制的出血，在剝離過程中要有意識地發(fā)現(xiàn)顯露的血管，主動電凝處理這些血管，可預防大的出血，充分的黏膜下注射也可降低出血的發(fā)生率。處理術(shù)中出血時，一定要保持視野的清晰，明確出血點后再采用熱凝止血，穿孔與操作密切相關(guān)，充足的黏膜下注射、始終保持足夠厚的液體墊、清晰的剝離視野、剝離層次始終在黏膜下層、熟知剝離刀具性能是預防穿孔的重要觀念。這其中隨時追加注射保持厚的液體墊最為重要，能有效預防穿孔，隨著器械的改進和內(nèi)鏡技術(shù)的進步，穿孔發(fā)生率有下降趨勢。

通過對32例早期癌、異型增生患者行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù),術(shù)后采取優(yōu)質(zhì)護理，使患者手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小、并發(fā)癥少、住院時間縮短、花費醫(yī)療費用少，從而達到根治的效果，提高生存率，使生活質(zhì)量得到了提高。

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