何仁亮，余志和，王洪生，李紅毅，趙賢忠，李鳳春，程 鵬，潘佰驍，吳樹毅，盧華瑛

(1.廣東省皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州510095;2.廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院，廣東 中山528429;3.北京美寶燒傷創(chuàng)瘍研究所，北京100020;4.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120;5.南通大學附屬南通三醫(yī)院，江蘇南通226019)

糖尿病的多種并發(fā)癥中，糖尿病慢性皮膚潰瘍是一種病程長，病情復雜，處理困難、預后較差的并發(fā)癥，往往久治不愈，嚴重者需要截肢。糖尿病慢性皮膚潰瘍患者的生活質(zhì)量嚴重下降，而且治療相當困難，治療周期長，醫(yī)療費用高，給家庭和社會帶來了沉重的負擔［1］。由于糖尿病潰瘍的發(fā)病機制非常復雜，預后較差［1］。因此，對糖尿病潰瘍的治療的研究也成為了當前皮膚科研究的難點。2009年3月—2012年10月，筆者采用自體微粒皮種植技術(shù)配合MEBO換藥治療113例糖尿病潰瘍，獲得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據(jù)入選及排除標準隨機選取2009年3月1日—2012年10月31日中山市黃圃人民醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍皮膚科的門診及住院患者113例。分為觀察組(自體微粒皮種植技術(shù)配合MEBO)56例和對照組(MEBO組)57例。觀察組年齡 25～64(41.6 ±9.9)歲;創(chuàng)面大小(11.05 ±5.64)cm2。對照組年齡23～65(40.4 ±10.6)歲;創(chuàng)面大小(10.89 ±5.86)cm2。2組年齡、性別比、潰瘍類型及各組創(chuàng)面用藥前原始創(chuàng)面大小比較無顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。所有納入者在治療前均予以告知并簽署知情同意書。

1.2 診斷和分級標準 糖尿病患者發(fā)生的與下肢遠端神經(jīng)功能異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的皮膚感染，潰瘍和/或深層組織破壞。根據(jù)Armstrong糖尿病足潰瘍診斷標準，將潰瘍分為3度，Ⅰ度:潰瘍限于皮膚層;Ⅱ度:潰瘍透過皮膚，深入肌肉層，但尚未波及骨和關(guān)節(jié);Ⅲ度:潰瘍波及骨和關(guān)節(jié)［2］。

1.2.1 入選標準 凡4周以上不能愈合的皮膚缺損面積在5 cm2以上的慢性體表難愈合潰瘍，伴有明確糖尿病診斷者為入選對象，且1周內(nèi)未系統(tǒng)應用過抗生素及其他中藥制劑。

1.2.2 排除標準 排除妊娠期婦女、治療期間做放化療的患者。以及白塞病、嚴重貧血、克隆病、急性感染性疾病、自身免疫性疾病等患者;24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥，3個月內(nèi)全身使用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑及腫瘤患者等，不同意接受自體微粒皮種植手術(shù)者，潰瘍創(chuàng)面面積＜5 cm2。

1.2.3 剔除標準 ①治療過程中因故退出的患者;②依從性較差，影響治療方案實施或數(shù)據(jù)采集的患者。

1.3 創(chuàng)面評估標準參 參考何仁亮等［3］的評估方法對創(chuàng)面深度、潰瘍表面色澤、滲液量、新生肉芽組織和上皮組織等進行分級和計分。

1.4 治療方法

1.4.1 全身處理和治療 2組患者均使用針對原發(fā)病的治療，包括降低血糖，加強營養(yǎng)支持、改善微循環(huán)等;根據(jù)創(chuàng)面細菌及真菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇相應的抗菌藥治療;常規(guī)血管造影。

1.4.2 MEBO換藥技術(shù)［3］按無菌操作原則常規(guī)清創(chuàng)后，用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面。治療組在此基礎(chǔ)治療上，根據(jù)創(chuàng)面大小，用每支濕潤燒傷膏(汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z2000004)與規(guī)格10 cm×25 cm的大紗塊3塊揉勻做成的藥紗4層外敷創(chuàng)面，適當包扎，每天1次，每次更換敷料時盡量保持三無原則:無/少疼痛、無/少出血、無殘余藥痂，并及時清除壞死液化物。

1.4.3 微粒皮種植術(shù)［3］①創(chuàng)面經(jīng)過清除焦痂、膿痂以及壞死組織后，用MEBO藥紗覆蓋創(chuàng)面，減壓包扎，每天1次，培養(yǎng)新鮮的肉芽，換藥時既要做到微創(chuàng)清理壞死組織，又要使創(chuàng)面少受刺激，少出血。②微粒皮種皮時機:傷口滲出液少，沾濕內(nèi)層敷料≤25%，新鮮肉芽組織在創(chuàng)面分布51% ～75%以上，創(chuàng)面評分8分以上。③微粒皮制作:常規(guī)選取供皮區(qū)，消毒麻醉后，按取皮面積:創(chuàng)面面積=1∶20～30的比例取韌厚皮片，在無菌生理鹽水中剪成0.1～0.2 cm微粒皮。④微粒皮種植:先常規(guī)消毒創(chuàng)面，用眼科無齒鑷將微粒皮種植于創(chuàng)面肉芽中，間隔0.3 ～0.5 cm，深度0.2 ～0.3 cm，無菌紗布壓迫止血，然后覆蓋一層MEBO藥紗，無菌紗布包扎，每天換藥1次。

1.5 觀察指標［3］觀察時間為術(shù)后4周和8周。觀察指標包括潰瘍創(chuàng)面面積及創(chuàng)面評估積分。

1.5.1 創(chuàng)面面積 用透明方格紙，在患者入院時測量創(chuàng)面的面積為初始面積，療程結(jié)束時測量各時相點的修復面積。計算公式:創(chuàng)面愈合面積百分比=(愈合面積/初始面積)×100%。采用Adobe ImageReady 7.0和Osiris軟件計算創(chuàng)面面積。

1.5.2 創(chuàng)面情況 在治療前后按照創(chuàng)面評價標準計分。并攝影留存照片進行前后對比。

1.6 療效評價標準［3］按創(chuàng)面評估標準計分總得分進行評價，治愈:16分;有效:12～15分;無效:＜12分。

2 結(jié) 果

治療4周后治愈觀察組和對照組分別為45例(男22例，女23例)和42例(男21例，女21例)。治療8周后治愈觀察組和對照組分別為54例(男27例，女27例)和52例(男25例，女27例)。2組在治療4周和8周后治愈情況有顯著性差異(P均 ＜0.05)。

3 討 論

皮膚創(chuàng)面修復一直是醫(yī)學界長期關(guān)注的課題［4－6］，目前國內(nèi)外學者對糖尿病皮膚慢性潰瘍的治療進行了廣泛研究，多數(shù)認為手術(shù)是控制和糾正病因基礎(chǔ)上的一種行之有效的治療手段，但由于糖尿病慢性皮膚潰瘍患者大多同時合并全身性疾病，包括神經(jīng)、血管功能障礙、全身營養(yǎng)不良等，使大面積皮膚移植或皮瓣轉(zhuǎn)移等手術(shù)方式受到很大限制。盡管非手術(shù)治療方法很多，包括中醫(yī)治療、物理治療、細胞因子治療、皮膚組織工程使用、骨髓間充質(zhì)干細胞等，但報道療效不均;MEBO濕潤燒傷膏具有祛腐生肌、活血化瘀的功效，在為創(chuàng)面提供生理濕潤環(huán)境的同時，能使壞死組織和代謝產(chǎn)物無損傷的由表入里地液化、排出，殘存皮膚組織向干細胞方向轉(zhuǎn)化，最終實現(xiàn)皮膚原位再生愈合［7］，國內(nèi)外學者也證實MEBO對皮膚潰瘍有良好的療效［3，8］，慢性體表潰瘍的特點是創(chuàng)緣纖維組織環(huán)繞、創(chuàng)周上皮爬行受限;創(chuàng)面肉芽組織與創(chuàng)周上皮組織隔離;創(chuàng)面肉芽組織老化、蒼白，無皮膚組織殘存。因此何仁亮等［9］采取MEBO培養(yǎng)新鮮肉芽再作微粒皮種植術(shù)治療慢性皮膚潰瘍創(chuàng)面取得良好效果，牛亞明等［10］認為:MEBO不僅具有類似于EGF的多種細胞增殖分裂作用，而且具有營養(yǎng)、抗菌、抗炎等特性，在微粒皮種植修復肉芽創(chuàng)面過程中起著十分重要的作用，更能有效地促進創(chuàng)面修復。筆者利用自體微粒皮種植術(shù)結(jié)合MEBO藥膏換藥治療糖尿病慢性皮膚潰瘍的結(jié)果表明，自體微粒皮種植術(shù)手術(shù)簡單，無需特殊手術(shù)設(shè)備和鎮(zhèn)痛要求;結(jié)合MEBO藥膏換藥，可以加快創(chuàng)面愈合、而且新生皮柔軟，關(guān)節(jié)功能恢復好，患者耐受性好，治療效果顯著，尤其適用于不能接受大面積植皮的患者。

［1］李崢璟，柏素萍，孫炳偉.糖尿病潰瘍形成機制的研究進展［J］.江蘇大學學報:醫(yī)學版，2012，22(4):363 －366

［2］Armstrong DG，Lavery LA，Hakless LB.Validation of a diabetic wound classification system:the contribution of depth infection and ischemiator risk of amputation［J］.Diabetes Care，1998，21(5):855 －859

［3］何仁亮，余志和，劉英祥，等.濕潤燒傷膏修復皮膚慢性糖尿病性潰瘍的臨床研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(10):1121－1173

［4］Scott PG，Ghahary A，Tredget EE.Molecular and cellular aspects of fibrosis following thermal injury［J］.Hand Clin，2000，16:271 －287

［5］付小兵，孫同柱，楊銀輝，等.堿性成纖維細胞生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子－β在潰瘍與增生性疤痕組織中的表達及其對創(chuàng)傷修復的影響［J］.中國修復重建外科雜志，2000，14(5):271－274

［6］楊春明.急癥外科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:162－164

［7］徐榮祥，許增祿.燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)對表皮再生干細胞作用的研究［J］.中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2000，12(3):41－42

［8］Atiyeh BS，Ioannovich J，Magliacani G，et al.The efficacy of MEBO(moist exposed burn ointment)in the management of cutaneous wounds and ulcers:a pilot study［J］.Letter-to-the-editor，Ann Plast Surg，2002，48:226 －227

［9］何仁亮，余志和，劉英祥，等.自體微粒皮培植修復皮膚慢性潰瘍創(chuàng)面的臨床分析［J］.中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2009，21(3):197－200

［10］牛亞明，李民，徐禮笑子.MEBO與EGF在自體微粒皮種植修復肉芽創(chuàng)面中的臨床療效比較［J］.中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2012，24(1):52－54