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        微創(chuàng)優(yōu)化法在下肢靜脈曲張手術中的臨床應用

        2014-03-05 02:51:23朱長康重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院外科重慶400700
        現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2014年12期
        關鍵詞:優(yōu)化手術

        朱長康(重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院外科,重慶400700)

        微創(chuàng)優(yōu)化法在下肢靜脈曲張手術中的臨床應用

        朱長康(重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院外科,重慶400700)

        目的探討微創(chuàng)優(yōu)化法在下肢靜脈曲張手術中的應用。方法2009年1月至2013年12月對135例患者的下肢靜脈曲張手術實施微創(chuàng)方案優(yōu)化:術前精確定位,術中取股部小切口,先處理結(jié)扎大隱靜脈屬支,踝部切口,順行插入Venostrip靜脈剝離器,曲張靜脈點式剝脫、皮內(nèi)縫扎,后抽剝大隱靜脈主干。結(jié)果135例成功實施手術,術后并發(fā)股部血腫2例,大腿部皮下血腫3例,全組切口愈合良好,無切口出血、感染、下肢深靜脈血栓形成以及股靜脈、隱神經(jīng)損傷發(fā)生。結(jié)論微創(chuàng)優(yōu)化法在下肢靜脈曲張手術中的應用具有手術時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、安全性高等優(yōu)點,值得推廣應用。

        靜脈曲張;下肢;隱靜脈;出血;大隱靜脈高位結(jié)扎;分段剝脫;微創(chuàng)優(yōu)化法

        下肢靜脈曲張的治療以往多采用大隱靜脈高位結(jié)扎、分段剝脫術,有切口多、創(chuàng)傷較大、手術時間長、瘢痕多和術后并發(fā)癥多等缺點[1]。目前,外科手術已進入微創(chuàng)時代,為了探討靜脈曲張的微創(chuàng)治療,本院2009年1月至2013年12月對135例行下肢靜脈曲張手術的患者采取了微創(chuàng)優(yōu)化法,即對下肢靜脈曲張近年報道的微創(chuàng)手術方法根據(jù)本院條件實施優(yōu)化,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料本組患者共135例,其中男90例,女45例;年齡32~78歲,平均52.5歲;病程2~30年,平均16年;雙下肢35例,左下肢58例,右下肢42例。所有患者均表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張迂曲,84例患者伴有足靴區(qū)色素沉著,32例患者合并小腿潰瘍,術前患肢行彩色多普勒超聲檢查及靜脈順行造影,深靜脈通暢無血栓,并確定交通支瓣膜功能不全的位置。

        1.2 手術方法

        1.2.1 術前精確定位術前患者站立位,使下肢淺靜脈充盈到最大程度,用醫(yī)用畫線筆在卵圓窩處標記大隱靜脈入股靜脈處,踝部標記大隱靜脈起始部,并標記曲張靜脈。

        1.2.2 麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉。

        1.2.3 高位結(jié)扎先在腹股溝韌帶中點下方2 cm與之平行沿標記做一長2~3 cm切口,解剖大隱靜脈主干,分離結(jié)扎切斷大隱靜脈五大屬支。

        1.2.4 起始部結(jié)扎在內(nèi)踝內(nèi)上方大隱靜脈起始部做1.0 cm縱切口,分離大隱靜脈,遠端結(jié)扎后,切斷大隱靜脈主干,從近心端順行插入貝朗公司Venostrip靜脈剝離器導絲,如遇阻力,可旋轉(zhuǎn)伸縮,一般多能一次插入至隱股靜脈交界處,距隱股靜脈交界0.5 cm處結(jié)扎大隱靜脈,暫不切斷,如遇插入困難者,可在膝部切一小切口,引出剝離器,分段抽剝。

        1.2.5 小腿部點式剝脫沿術前標記的曲張靜脈用尖刀做多個約0.3 cm小切口,切開皮膚皮下至血管外膜層,分離曲張靜脈,將曲張靜脈先用血管鉗拉出,再用絞拉法最大限度地拉出靜脈。有交通支點位標記處做0.3 cm切口,于筋膜上結(jié)扎交通支[2],并縫合各切口。

        1.2.6 皮內(nèi)縫扎曲張靜脈對小腿部殘留的曲張靜脈,難于抽剝者,于病變靜脈一端向另一端以血管線從靜脈的一側(cè)經(jīng)后壁縫扎到對側(cè)后經(jīng)前壁往回經(jīng)皮下縫扎,圍繞靜脈收緊縫線,封閉血管[3]。

        1.2.7 抽剝大隱靜脈主干確認大隱靜脈無誤后,距大隱靜脈結(jié)扎線遠端0.5 cm處切斷大隱靜脈,近端再予縫扎,遠心端用7號絲線結(jié)扎靜脈剝離器導絲上,留一股比大隱靜脈稍長的絲線(如遇剝離時靜脈斷裂,可通過此線拉出大隱靜脈,重新結(jié)扎抽剝),旋緊靜脈剝離器剝離頭,從上向下勻速用力抽剝出大隱靜脈主干。

        1.2.8 包扎及術后處理擠壓傷口內(nèi)積血,縫合股部及踝部切口,用彈力繃帶自足背至大腿中上段包扎。術后抬高患肢,麻醉清醒后在床上活動患肢,鼓勵患者早期下床活動,術后第3天拆除繃帶,8 d左右拆線,穿彈力襪3個月。對合并有小腿潰瘍者,出院后肌內(nèi)注射芐星青霉素1~3個月。

        2 結(jié)果

        本組所有患者術后恢復良好,術后住院5~8 d,術后24 h即下床活動。下肢皮膚切口愈合良好,無切口出血、切口感染、下肢深靜脈血栓形成、股靜脈及隱神經(jīng)損傷等發(fā)生。發(fā)生股部血腫2例,大腿部皮下血腫3例,均經(jīng)保守治療2~3周后消退。1例患者潰瘍較大經(jīng)植皮而治愈。本組隨訪了110例患者,隨訪時間2個月至4年,下肢酸脹、沉重、易疲乏感明顯好轉(zhuǎn),皮膚色素沉著消失或明顯減退,潰瘍均逐漸愈合。

        3 討論

        下肢靜脈曲張是一種常見的血管外科疾病,多見于從事持久站立工作,體力活動強度高,或久坐少動者,主要表現(xiàn)為下肢靜脈血管曲張,迂曲,蚯蚓狀突起,小腿腫脹、酸脹疼痛,皮膚色素沉著,嚴重者小腿皮膚出現(xiàn)營養(yǎng)障礙性病變,如濕疹、皮炎、色素沉著以及潰瘍形成等,有時潰瘍長期不愈,十分痛苦。對診斷明確且無禁忌證者都可施行大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術;已確定交通靜脈功能不全的,可選擇筋膜外、筋膜下或借助內(nèi)鏡行交通靜脈結(jié)扎術[4]。傳統(tǒng)手術具有較好的療效,但手術時間長,創(chuàng)傷大,影響美觀,對一些靜脈性皮膚病變療效欠佳。近年來,治療下肢靜脈曲張的指導思想是找出靜脈系統(tǒng)的病變部位,施行有限度的手術,治療方法上盡量采取微創(chuàng)治療,已取得了較佳甚至超過傳統(tǒng)手術的療效[5]。近年來,大隱靜脈治療已經(jīng)進入微創(chuàng)時代,微創(chuàng)術式的選擇主要是依據(jù)患者的意愿和疾病的情況而定。新型微創(chuàng)剝脫器、血管腔內(nèi)激光、透光旋切術、射頻閉合、泡沫硬化劑注射、皮下交通支結(jié)扎法治療是近年來國內(nèi)外治療的主要微創(chuàng)手術方式。微創(chuàng)手術有術后恢復快、痛苦小、切口小且少等優(yōu)點,在美國,微創(chuàng)手術幾乎取代傳統(tǒng)手術方式[6]。血管腔內(nèi)激光,射頻閉合,透光旋切需要特殊的儀器設備且費用昂貴,基層醫(yī)院難以推廣應用。趙鐵柱等[7]采用電凝術治療下肢靜脈曲張,由于不對靜脈剝離,所以損傷小,出血量少,從而可避免產(chǎn)生皮下血腫以及皮膚感覺障礙等情況。但需要特殊的電極,選擇合適的電凝指數(shù),若電凝指數(shù)太小,則血管內(nèi)膜無法變性壞死以致黏合,致使靜脈管腔殘留以及復發(fā)靜脈曲張;若電凝指數(shù)太大,則易使皮膚燒傷或是出血。由于操作較為復雜,一時難以掌握。本次微創(chuàng)優(yōu)化法的優(yōu)點如下:(1)減少了手術創(chuàng)傷。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎及抽剝術是在腹股溝韌帶下方約1.5 cm的卵圓窩處,做一與腹股溝韌帶平行的切口長4~6 cm,先行大隱靜脈高位結(jié)扎,向遠端靜脈腔內(nèi)插入靜脈剝離器,遇阻力較大時,即在該處做一小橫切口,分離靜脈,分段抽剝靜脈。對小腿部過度彎曲的靜脈,可直接切開皮膚,切除靜脈[8]。該手術切口長且多,創(chuàng)傷較大,由于有靜脈瓣,靜脈彎曲,兼之傳統(tǒng)的靜脈剝離器,頭大質(zhì)硬,彎曲度差,澀滯不順滑,逆行很難一次全程插入,多需分段抽剝。由于術前對手術部位精確標記定位,術中采用貝朗公司的Venostrip靜脈剝離器,該產(chǎn)品由不銹鋼制導絲制成,頭小易彎曲,不會折斷,帶有全氟乙烯丙烯共聚物涂層,有超滑作用,兼之從大隱靜脈遠端順行插入,順行法插入剝脫器,其行走方向與屬支靜脈匯入方向相同,使剝脫器在大隱靜脈主干內(nèi)推進順暢,一般均可達到腹股溝位置,從而保證了主干全程完整剝脫,降低了靜脈曲張概率且節(jié)省手術時間[9]。該方法切口小,多數(shù)可一次抽剝出大隱靜脈主干,減少了手術創(chuàng)傷。(2)手術徹底,遠期療效高。由于傳統(tǒng)方法對曲張的靜脈進行剝離切除,手術創(chuàng)傷大,一般均處理主要曲張靜脈,未對殘余曲張靜脈及交通支進行處理,手術后復發(fā)率高,本次優(yōu)化方法是對曲張明顯的靜脈采用小切口點式剝脫,并行筋膜上交通支結(jié)扎,對難于抽剝者采用皮內(nèi)縫扎法,對曲張靜脈處理徹底,術后復發(fā)率低,遠期療效高。本組患者經(jīng)遠期觀察癥狀減輕或消失,腿部瘢痕小,皮膚色素沉著消失或減退,潰瘍均愈合,未見有遠期復發(fā)者。(3)防止股靜脈損傷。股靜脈損傷是大隱靜脈手術嚴重的并發(fā)癥,如術中予以注意,完全可預防。嚴重的曲張靜脈其直徑遠較股靜脈粗大,可誤將股靜脈認為是大隱靜脈的屬支而將其結(jié)扎。因此在手術中應正確識別卵圓窩,其深部的血管不能輕易結(jié)扎[8]。本組采用順行法插入剝離器,最后處理大隱靜脈主干,大隱靜脈辨認準確無誤,可有效避免股靜脈損傷。(4)出血少,術后并發(fā)癥少。由于本組采用先在股部處理大隱靜脈屬支,結(jié)扎切除曲張靜脈,后抽剝靜脈主干,抽剝靜脈主干后即縫合踝部股部傷口,迅速加壓包扎,可有效避免靜脈斷端回縮出血致皮下血腫,縮短了手術時間,減少了術后并發(fā)癥。(5)不需特殊的設備。本組手術除了貝朗公司Venostrip靜脈剝離器外,不需特殊的器械設備,不需特殊技術培訓,一般醫(yī)院均能開展。

        綜上所述,微創(chuàng)優(yōu)化法在下肢靜脈曲張手術的應用具有手術時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高、不需特殊的設備和器械等優(yōu)點,值得推廣應用。

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        10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.037

        B

        1009-5519(2014)12-1839-02

        2013-12-26

        2014-01-25)

        朱長康(1963-),男,四川西充人,副主任醫(yī)師,主要從事普通外科和微創(chuàng)外科工作;E-mail:413279835@qq.com。

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