劉靜嫻

十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中，涉及醫(yī)療體制改革的內(nèi)容不少。除了提出逐步取消醫(yī)院的行政級別外，專門強調(diào)要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

實際上，自十八大以來，醫(yī)療衛(wèi)生界的多項改革措施已陸續(xù)出臺。就醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)來看，隨著《醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理暫行辦法（征求意見稿）》的出臺，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)成為可能。其他重要的改革舉措還有：全面鋪開基層醫(yī)療機構(gòu)“零差率”藥品銷售，為取消“以藥補醫(yī)”打基礎(chǔ)，并嘗試進行人事制度改革。

為了體現(xiàn)醫(yī)療制度的公平公正，努力保證公民平等地享有基本衛(wèi)生保健權(quán)利，合理使用醫(yī)療資源，筆者認為可從以下幾個方面具體推進改革進程。

取消編制制度

編制制度限制人才流動，政府為減少醫(yī)療投入，嚴格控制編制，醫(yī)院人員不夠用，于是就聘用合同工，這部分人員的支出由醫(yī)院自己負擔。而醫(yī)院為減少支出，盡量少雇用合同工，導致醫(yī)護人員高強度工作，導致醫(yī)護比例失調(diào)、醫(yī)患比例失調(diào)。

醫(yī)護比例失調(diào)甚至倒置，不僅造成醫(yī)生過勞，同時也造成護士嚴重超負荷工作。

2006年5月10日《健康報》刊發(fā)的一篇文章援引了2004年完成的一項研究結(jié)果，顯示：“我國醫(yī)護比平均為1：0.82，亞洲平均醫(yī)護比為1：2.019，我國香港地區(qū)、英國、泰國、德國以及日本等的醫(yī)護比例都超過1：4，芬蘭、挪威、加拿大等國家的醫(yī)護比甚至超過了1：6。而世界銀行早在《1993年世界發(fā)展狀況》中就已經(jīng)指出醫(yī)生與護士的比例應該達到1：2?！?/p>

因此，筆者建議取消醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員編制制度。

實現(xiàn)全民醫(yī)保，體現(xiàn)公平公正

國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長在南京衛(wèi)生改革與發(fā)展政策高層論壇上稱：“全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合參保人數(shù)已超過13億，基本藥物制度在基層實現(xiàn)了全覆蓋?！彼f的是事實，確實基本全覆蓋了，但還有一個被忽略的事實是：這些覆蓋的人群，被劃分成了幾個群體。

醫(yī)療保險種類分成了職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，從而享受不同待遇的報銷制度。

醫(yī)療機構(gòu)也被分成了三個等級，在不同等級醫(yī)院看病的醫(yī)療費用和報銷比例也有差別。醫(yī)療機構(gòu)分為“醫(yī)保定點”單位和“非醫(yī)保定點”單位，在“非醫(yī)保定點”醫(yī)療機構(gòu)看病，不能報銷。藥品本身也被分為“甲乙丙”三大類，報銷比例各不相同。

按照現(xiàn)有規(guī)定，醫(yī)保部門嚴格限制醫(yī)生處方金額，超支則對醫(yī)院罰款，醫(yī)院則落實到醫(yī)生。有時候，醫(yī)生怕被罰就不會給患者開好藥和價格較貴的藥品，哪怕患者病情非常需要。

同時，還嚴格限制醫(yī)?；鹗褂谩Ｏ拗票旧頉]有異議，但限制的方式值得商榷，應該怎樣限制、應該限制誰。

這里建議的全民醫(yī)保，與我國現(xiàn)行醫(yī)保制度概念不同，是不分人群，不論城鎮(zhèn)戶口還是農(nóng)業(yè)戶口，不分住院和門診，不設(shè)起付線，醫(yī)療機構(gòu)不分“定點”與“非定點”，藥品不分甲乙丙類，凡國藥準字號藥品均予報銷（注：“國藥準字”為治療藥品，允許有毒副作用，但必須明確標明，允許進入醫(yī)院。“國食健字”和“衛(wèi)食健字”是保健品，不允許在說明書中出現(xiàn)“療效”字樣，不允許有毒副作用，也不允許進入醫(yī)院）。

只保留一項制度：不同級別的醫(yī)療機構(gòu)報銷不同比例的醫(yī)療費，進一步提高在一級醫(yī)院看病的報銷比例，以鼓勵常見病和多發(fā)病到一級醫(yī)院去看，避免三級醫(yī)院過度擁擠。制定全體公民統(tǒng)一標準的醫(yī)保制度，只要參保就按規(guī)定的比例報銷，合理使用醫(yī)療資源，體現(xiàn)公平公正原則。

日本的醫(yī)保分類，是以年齡劃分，并向低收入階層傾斜，沒有身份、等級之別，體現(xiàn)了公平公正。

日本醫(yī)保分為職工健康保險和國民健康保險兩種，前者針對有職業(yè)的人群，后者針對農(nóng)民、自由職業(yè)者、無業(yè)者和老年人，這里特別說明一下，日本的“農(nóng)民”是職業(yè)概念而不是身份概念。全體日本公民享有同一標準的醫(yī)保制度：醫(yī)療機構(gòu)無醫(yī)保“定點”與“非定點”之別，報銷不分門診與住院，“3至69歲者，自付30%；3歲以下者自付20%，70歲以上者自付10%（收入在一定水平以上者要自付20%）”。牙科、美容科醫(yī)療費用另議。

值得注意的是，這里所說的“全民醫(yī)保”不是“全民免費醫(yī)療”。

相反，應該杜絕全民免費醫(yī)療。因為，一旦實行全民免費醫(yī)療，勢必造成醫(yī)療資源浪費。有關(guān)部門為了控制浪費，必然在醫(yī)療管理程序中嚴格控制醫(yī)療資源的使用，醫(yī)生根據(jù)病情診療的自由度將受到嚴厲限制，結(jié)果會造成好藥、貴藥被特權(quán)階層優(yōu)先使用，不能滿足普通公民的需要。

全民醫(yī)保也肯定有各種限制，但由于自費一部分，可以從一定程度上抑制特權(quán)濫用。

大幅度提高醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)收入水平

近幾年來，盡管政府在不斷增加醫(yī)療投入，但與世界各國相比，仍處于較低水平。

醫(yī)療投入不足的結(jié)果，表現(xiàn)在兩個方面：一是低收入群體報銷比例低，看不起病；二是醫(yī)務(wù)人員收入少，不能充分體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值。

有人說藥價虛高的原因是“為了增加醫(yī)院的經(jīng)濟效益，醫(yī)生給病人濫開大處方”，其實這不是真正的原因，因為管醫(yī)院的婆婆很多，其中醫(yī)保機構(gòu)層層關(guān)卡，醫(yī)生必須按相關(guān)規(guī)定開具處方，同日同醫(yī)生開具的同一張?zhí)幏剑幤贩N類不得超過5種，同時不能超出“次均費”等規(guī)定，否則醫(yī)院會挨罰，醫(yī)院則落實到相關(guān)科室，科室則落實到具體醫(yī)生，有的還要同時受到其他行政處罰等。一般而言，沒有醫(yī)生愿意冒此風險。

藥價虛高，與以藥養(yǎng)醫(yī)無關(guān)，醫(yī)院無定價權(quán)，藥價虛高及藥品目錄準入，是某些相關(guān)部門權(quán)力尋租所致。

解決辦法是醫(yī)藥分家，免除中間商環(huán)節(jié)，促使藥價還原為其本身的價值。醫(yī)藥分家后，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平將成為同行競爭的重要指標，也將成為醫(yī)院盈利的主要途徑，如此，醫(yī)生提高醫(yī)術(shù)就成為必須，逐漸形成“比服務(wù)、比技術(shù)”的良性競爭。

需要特別指出的是，醫(yī)院不是慈善機構(gòu)，沒有捐款來源，因此，醫(yī)藥分家的前提必須是---大幅度提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，讓醫(yī)生進入高收入水平，收入來源透明、合法。

政府應大幅度增加醫(yī)療投入，由政府為公民購買醫(yī)療服務(wù)，而不是靠人為壓低醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值來體現(xiàn)醫(yī)療的公益屬性、靠犧牲醫(yī)務(wù)人員應得利益為全社會的醫(yī)療公益埋單。加大醫(yī)療投入，一是增加低收入人群、普通城鎮(zhèn)居民的報銷比例，讓全體公民看得起病，二是大幅度增加醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入。

廢除醫(yī)師職稱考評制度

目前我國醫(yī)生分為五個級別：醫(yī)士、醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師，而美國及其他發(fā)達國家并無職稱一說。

醫(yī)師職稱考評制度脫離醫(yī)學實際，重學歷，重論文，不重臨床實踐，尤其是計算機，醫(yī)生在診療中會操作即可，完全沒有必要通過四個模塊的專業(yè)計算機考試。醫(yī)師職稱考評制度一直為醫(yī)界所詬病，被稱為“醫(yī)界科舉病”，建議廢除。

筆者建議只保留《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》即可。

《醫(yī)師定期考核管理辦法實施細則》規(guī)定：“依法取得醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的醫(yī)師均應參加醫(yī)師定期考核”，“醫(yī)師定期考核每兩年為一個周期”等。這意味著當一輩子醫(yī)生得考一輩子試，如果再加上職稱考評等名目繁多的考試，醫(yī)生疲于應付，真正應該用在患者身上的時間和精力被迫削減。

無論如何，醫(yī)改勢在必行，在此過程中需要達成共識，共同推進。endprint