陳智慧，胡 燕，王柳燕，胡 珊

（武警重慶總隊醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400061）

剖宮產(chǎn)術(shù)在處理各類高危妊娠和異常分娩、挽救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命方面具有不可替代的作用。但剖宮產(chǎn)術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，將影響產(chǎn)婦的身心健康［1］。近年來，重慶市為降低孕產(chǎn)婦病死率采取了多種措施，住院分娩率逐年提高，但剖宮產(chǎn)率也呈上升趨勢［2-4］。本院采取了多種有效舉措，近2年來剖宮產(chǎn)率顯著降低，2012年在所屬重慶市南岸區(qū)中剖宮產(chǎn)率最低。本文對本院剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期合理掌握剖宮產(chǎn)指征，尋求降低剖宮產(chǎn)率的具體、有效干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料2005～2012年在本院住院分娩產(chǎn)婦5573例，分析每年分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)率、順產(chǎn)率、每年各種剖宮產(chǎn)指征所占比例、8年來剖宮產(chǎn)指征變化、剖宮產(chǎn)指征的發(fā)展速度及增長速度。剖宮產(chǎn)指征統(tǒng)計中，當(dāng)同一病例有幾個指征時，以第一指征進(jìn)行統(tǒng)計。剖宮產(chǎn)指征參照凌羅達(dá)主編的《頭位難產(chǎn)》［5］。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率檢驗(yàn)、動態(tài)數(shù)列進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 剖宮產(chǎn)率及順產(chǎn)率變化情況 總分娩人數(shù)自2010年呈現(xiàn)上升趨勢，2012年與2010年相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。剖宮產(chǎn)率在2007～2010年保持在相對較高的水平，2011年、2012年呈現(xiàn)下降趨勢。2007年剖宮產(chǎn)率最高達(dá)到71.46%，2012年剖宮產(chǎn)率最低為46.58%，2012年與2007年比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。順產(chǎn)率在2007～2010年保持在相對較低的水平，2011年、2012年呈現(xiàn)上升趨勢。2007年 順 產(chǎn) 率 最 低 為28.54%，2012年 順 產(chǎn) 率 最 高 為53.42%，2012年 與2007年 比 較，差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（P＜0.05），見表1。

表1 2005～2012年剖宮產(chǎn)率、順產(chǎn)率變化情況

2.2 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比及增長速度趨勢 本院8年間剖宮產(chǎn)指征中，2005～2010年居首位的是社會因素，2011年以后瘢痕子宮成為首位因素，見表2。8年間剖宮產(chǎn)指征平均發(fā)展速度及增長速度前3 位的為瘢痕子宮、巨大兒、臀位；瘢痕子宮的平均增長速度最大，為34.5%；增長速度最小的是產(chǎn)程異常，為-7.8%，見表3。

表2 2005～2012年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比［n（%）］

表3 2005～2012年剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比的平均發(fā)展速度、平均增長速度（%）

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)率的動態(tài)變化 剖宮產(chǎn)率上升是國內(nèi)外的共同趨勢，重慶市三級、二級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)2005、2006年剖宮產(chǎn)率分別為56.76%、60.50%、70.12%、67.64%［1］，本科同期剖宮產(chǎn)率 均低于此，但仍處于較高水平，本科在2007～2010年間剖宮產(chǎn)率明顯上升，這引起了本院高度重視，2011～2012年，通過努力，剖宮產(chǎn)率明顯下降。

3.2 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的變化2005～2010年居剖宮產(chǎn)手術(shù)指征首位的是社會因素。本院認(rèn)識到社會因素是造成剖宮產(chǎn)率升高的主要原因，近2年采取了“拒絕社會因素剖宮產(chǎn)”等一系列措施，使社會因素指征增長速度減慢，剖宮產(chǎn)率明顯下降。社會因素包括醫(yī)、患、社會三方［6-7］。就醫(yī)方而言，產(chǎn)科醫(yī)師對產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)技術(shù)熟練程度不一，擔(dān)心分娩過程中發(fā)生窒息、產(chǎn)傷、缺血缺氧性腦病等并發(fā)癥將受到家屬指責(zé)、增加醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致醫(yī)師對剖宮產(chǎn)的依賴性增加；醫(yī)師對產(chǎn)程觀察不夠細(xì)致，如對相對頭盆不稱、宮縮乏力等所致產(chǎn)程異常者未能給予充分的試產(chǎn)機(jī)會，過早施行剖宮產(chǎn)術(shù)。就患方而言，產(chǎn)婦及家屬錯誤認(rèn)為剖宮產(chǎn)較陰道分娩對胎兒安全，將來小孩聰明而要求剖宮產(chǎn)；認(rèn)為一生只生一個孩子，手術(shù)簡單方便；認(rèn)為一旦試產(chǎn)失敗需承受試產(chǎn)過程中的宮縮陣痛及手術(shù)創(chuàng)傷的雙重痛苦；個別孕婦及家屬迷信思想作怪，要求小孩良辰吉日剖腹取出；部分高齡初產(chǎn)婦因懼怕陰道分娩而不愿試產(chǎn)，不論有無指征強(qiáng)烈要求手術(shù)。社會方面而言，社會對母嬰完美結(jié)局的苛求，孕婦及家屬不允許在分娩過程中出現(xiàn)任何意外，致使醫(yī)療糾紛不斷出現(xiàn)，醫(yī)患關(guān)系緊張，我國目前衛(wèi)生法制法規(guī)不健全，使部分醫(yī)師為避免醫(yī)療糾紛不拒絕以社會因素為指征的剖宮產(chǎn)。

2011～2012年居剖宮產(chǎn)手術(shù)指征首位的是瘢痕子宮，瘢痕子宮更是8年間平均發(fā)展速度及增長速度之首位，分析原因?yàn)榈? 次剖宮產(chǎn)指征掌握不夠嚴(yán)格，剖宮產(chǎn)率急劇升高，致使瘢痕子宮增加；受Edward Craigin“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的影響［8］；社會期望值過高，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)務(wù)人員為降低風(fēng)險不得已而為之。降低初產(chǎn)婦無指征的剖宮產(chǎn)率，可減少瘢痕子宮的發(fā)生，從長遠(yuǎn)上有望降低瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)率。WHO提出剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC）比例應(yīng)大于60%，歐洲國家的VBAC 亦達(dá)到50%；有文獻(xiàn)報道，前次剖宮產(chǎn)史者試產(chǎn)子宮破裂的可能性小于1%。故產(chǎn)科醫(yī)師對合并瘢痕子宮但前次手術(shù)指征已不存在，此次無新并發(fā)癥的孕婦，在和孕婦及家屬進(jìn)行積極有效溝通后，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)，以降低剖宮產(chǎn)率。

由于孕婦不合理膳食、運(yùn)動減少，導(dǎo)致巨大兒比例明顯增加。需繼續(xù)加強(qiáng)孕期保健，合理膳食指導(dǎo)，應(yīng)用妊娠圖監(jiān)測胎兒發(fā)育，避免胎兒過大，進(jìn)而降低剖宮產(chǎn)率。

降低剖宮產(chǎn)率需要社會、家庭和管理層對產(chǎn)科工作者的支持和理解，充分認(rèn)同產(chǎn)科工作的高風(fēng)險性，產(chǎn)科工作的壓力不應(yīng)只由產(chǎn)科醫(yī)師來承擔(dān)；還需要從政府和衛(wèi)生決策者那里得到政策支持和資金投入；通過醫(yī)療保險、人身保險、聘請法律顧問等手段，為產(chǎn)科醫(yī)師創(chuàng)造寬松、和諧、安全的醫(yī)療環(huán)境，使其敢于承擔(dān)風(fēng)險。

要達(dá)到WHO提出的剖宮產(chǎn)率必須在15%以內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)任重道遠(yuǎn)，本科繼續(xù)降低剖宮產(chǎn)率需從以下幾方面著手［9-13］：開展?fàn)I養(yǎng)門診；應(yīng)用無痛分娩技術(shù)；開展VBAC；加強(qiáng)產(chǎn)科兒科合作，提高新生兒窒息復(fù)蘇水平；開展胎盤E3 測定，胎兒頭皮血p H值測定等，進(jìn)一步提高胎兒窘迫診斷水平。

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