王菲菲（重慶市九龍坡區(qū)第五人民醫(yī)院，重慶401329）

女性生殖器官在胚胎期發(fā)育形成過(guò)程中，若受到某些內(nèi)在或外來(lái)因素的干擾，可導(dǎo)致發(fā)育異常。先天性子宮發(fā)育異常是生殖器官畸形中較常見(jiàn)的一種，臨床意義也比較大。兩側(cè)副中腎管在演化過(guò)程中，受到某些因素的影響和干擾，可在演化的不同階段停止發(fā)育而形成各種發(fā)育異常的子宮。縱隔子宮即兩側(cè)副中腎管融合不全，可在宮腔中形成中隔[1]。其在各類(lèi)子宮畸形中最常見(jiàn)，妊娠并發(fā)癥多，包括反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎位異常等，近年來(lái)已逐步引起大家的重視?，F(xiàn)就本院2012 年9 月收治1 例完全性縱隔子宮致胎兒生長(zhǎng)受限、胎位異常病例作一簡(jiǎn)要報(bào)道。

1 臨床資料

患者，女，23 歲，因“停經(jīng)37+6周，下腹陣痛伴陰道流液6+h”入院?；颊吣┐卧陆?jīng)時(shí)間“2012-09-11”，預(yù)產(chǎn)期“2013-06-18”。孕19 周左右初感胎動(dòng)，定期進(jìn)行孕檢，入院前10 d 超聲檢查發(fā)現(xiàn)為臀位，且提示胎兒較孕周偏小，并曾在門(mén)診給予復(fù)方氨基酸、輔酶A、維生素C 靜脈滴注對(duì)癥治療近1 周。入院前6+h 出現(xiàn)下腹陣痛伴陰道流液，故來(lái)院。2012 年初曾行人工流產(chǎn)1 次。入院時(shí)查體：體 溫（T）36.5 ℃，脈 搏（P）82 次/分，呼 吸（R）20 次/分，血 壓（BP）136/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心律齊，雙肺呼吸音清晰，腹部膨隆，下腹無(wú)壓痛及反跳痛。專(zhuān)科情況：宮高29 cm，腹圍91 cm，胎心124 次/分，律齊，宮口開(kāi)大3 cm，胎膜已破，羊水0°，先露-2，混合臀先露，宮縮中，胎兒體質(zhì)量估計(jì)2 500 g。輔助檢查：床旁超聲提示，宮內(nèi)單活胎，晚孕，臀位（雙頂徑90 mm，股骨長(zhǎng)70 mm，胎盤(pán)成熟度2 級(jí)）；羊水偏少（羊水指數(shù)65 mm）；胎兒臍帶繞頸可能。胎心監(jiān)護(hù)呈反應(yīng)性。余輔助檢查無(wú)明顯異常。因考慮其為混合臀先露，且已臨產(chǎn)，遂急診硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中見(jiàn)子宮稍左旋，行足牽引以骶左橫位手娩出一活男嬰，體質(zhì)量2 340 g，新生兒Apgar 評(píng)分1-5-10 min，分別為10-10-10分，羊水色清，約50 mL，胎盤(pán)、胎膜自然剝離，娩出完整，用紗塊清理宮腔時(shí)見(jiàn)宮腔完全性縱隔，因胎兒位于左側(cè)宮腔內(nèi)，子宮外觀(guān)形態(tài)不規(guī)則，左側(cè)較突，并用刮匙搔刮右側(cè)宮腔，刮出蛻膜樣組織約5 g，切口予以常規(guī)縫合。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約150 mL。術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)良好，7 d 母嬰平安出院。

2 討 論

2.1 縱隔子宮的診斷及并發(fā)癥 有些縱隔子宮患者可無(wú)任何自覺(jué)癥狀，月經(jīng)、性生活、妊娠、分娩等也均無(wú)異常表現(xiàn)，以至終身不被發(fā)現(xiàn)，或于體檢時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。但也有一部分患者的生殖系統(tǒng)功能受到不同程度影響，到性成熟時(shí)，婚后或孕期、產(chǎn)時(shí)，因出現(xiàn)癥狀才被發(fā)現(xiàn)?？v隔子宮外形正常者，可經(jīng)子宮輸卵管碘油造影或?qū)m腔鏡檢查確診[1]。大多數(shù)縱隔子宮有反復(fù)性流產(chǎn)、不孕、早產(chǎn)及胎位異常的病史，有的是在行剖宮產(chǎn)手術(shù)或行人工流產(chǎn)刮宮術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。該病例報(bào)道患者2012 年初曾行人工流產(chǎn)術(shù)，但當(dāng)時(shí)超聲檢查及人工流產(chǎn)術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)，直至此次妊娠因混合臀先露行剖宮產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)其為縱隔子宮?？v隔子宮即使懷孕，其胎兒生長(zhǎng)受限和胎兒宮內(nèi)死亡的發(fā)生率也較高，因中隔較正常子宮肌層血管少，纖維組織多，妨礙正常著床；另外，覆蓋在隔上的內(nèi)膜對(duì)激素的刺激反應(yīng)差，隔又可能妨礙正常的胎盤(pán)生長(zhǎng)，致使早期胎兒死亡，如果能繼續(xù)妊娠下去也可能發(fā)展成胎兒生長(zhǎng)受限[2]。孕期準(zhǔn)確診斷胎兒生長(zhǎng)受限并不容易，往往需要在分娩后才能確診。診斷胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)確定胎齡必須準(zhǔn)確[1]。該病例報(bào)道中患者在妊娠晚期孕檢時(shí)已發(fā)現(xiàn)胎位異常及胎兒生長(zhǎng)受限，并在門(mén)診給予復(fù)方氨基酸、輔酶A、維生素C 靜脈滴注對(duì)癥治療近1 周，但新生兒出生時(shí)體質(zhì)量?jī)H2 340 g，不足2 500 g。

2.2 縱隔子宮的處理 傳統(tǒng)矯形術(shù)經(jīng)子宮底楔形切除縱隔。經(jīng)腹手術(shù)有圍術(shù)期疾病，術(shù)后盆腔粘連，可引起繼發(fā)不孕，術(shù)后妊娠需剖宮產(chǎn)等[3]。對(duì)有不孕和反復(fù)流產(chǎn)的縱隔子宮患者，可在腹腔鏡監(jiān)視下通過(guò)宮腔鏡切除縱隔，或經(jīng)腹手術(shù)切除縱隔[1]。子宮縱隔導(dǎo)致不孕發(fā)生率為17%～35%，接受縱隔子宮矯形手術(shù)后妊娠率為48%[4]。由于縱隔的影響，宮腔變形，導(dǎo)致晚期妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率增加，如早產(chǎn)率約為11%～28%，矯形術(shù)后早產(chǎn)率可降至6%～9%[4]。因縱隔子宮妊娠流產(chǎn)與早產(chǎn)率高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格觀(guān)察有無(wú)宮頸功能不全，如有無(wú)痛性宮頸展平或開(kāi)大，應(yīng)行宮頸環(huán)扎術(shù)。孕期檢查胎盤(pán)附著部位，早期發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)、胎位異常時(shí)，按孕婦年齡、產(chǎn)次、骨盆及胎兒大小，決定分娩方式，但對(duì)于高齡初產(chǎn)婦、不良妊娠史、胎位異常等，可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。開(kāi)腹后，若發(fā)現(xiàn)宮體有縱行凹陷，可選擇性做子宮下段縱切口，并可將縱隔一并切除，但妊娠子宮出血風(fēng)險(xiǎn)增加，故可酌情選擇剖宮產(chǎn)方式[3]?？v隔子宮患者孕期檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限，可給予營(yíng)養(yǎng)治療，且治療越早，效果越好，早于孕32 周開(kāi)始療效佳，孕36 周后療效差，治療后監(jiān)測(cè)胎兒增長(zhǎng)及宮內(nèi)安危情況并適時(shí)終止妊娠[1，5]。

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