黃超瓊，楊靖捷，吳家會(huì)（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶400016）

近年來(lái)，隨著介入放射醫(yī)學(xué)的發(fā)展，介入治療產(chǎn)后出血目前正在國(guó)內(nèi)各醫(yī)院迅速開(kāi)展，該手術(shù)具有成功率高、并發(fā)癥少、治療效果好等優(yōu)點(diǎn)[1]，已被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生認(rèn)可。本科對(duì)17 例產(chǎn)后大出血患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療效果顯著，術(shù)中應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)保障了患者安全，確保了手術(shù)的順利進(jìn)行，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012 年1 月至2013 年3 月收治產(chǎn)后大出血患者17 例，年齡23～42 歲，孕周37～41 周；初產(chǎn)7 例，經(jīng)產(chǎn)10 例；順產(chǎn)6 例，剖宮產(chǎn)11 例；前置胎盤(pán)1 例，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入9 例，前置胎盤(pán)、妊娠糖尿病2 例，妊娠糖尿病、胎盤(pán)植入1 例，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝1 例，子宮肌瘤1 例，子宮肌瘤、胎盤(pán)植入1例，胎盤(pán)增厚、胎盤(pán)早剝、邊緣性前置胎盤(pán)、重度子癇前期1 例；早期產(chǎn)后大出血14 例，晚期產(chǎn)后大出血3 例，出血量1 000～2 400 mL。

1.2 治療方法 采用改良式Seldinger 技術(shù)，患者取正位，仰臥于數(shù)字減影血管造影機(jī)床上，常規(guī)消毒鋪巾，在2%利多卡因局部麻醉下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，送入4F～5F 鞘，用C2 導(dǎo)管分別行雙側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，根據(jù)血管粗細(xì)、出血部位選用聚乙烯醇（PVA）顆粒栓塞劑或彈簧圈行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。對(duì)比劑選用300 型碘海醇注射液，用量60～100 mL。手術(shù)時(shí)間約1～2 h。

1.3 護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 發(fā)生產(chǎn)后大出血時(shí)患者與家屬都會(huì)出現(xiàn)緊張與恐懼心理，當(dāng)醫(yī)生告知要采取介入栓塞子宮動(dòng)脈治療時(shí)，更會(huì)加重其緊張、恐懼心理，此時(shí)醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)關(guān)心、鼓勵(lì)患者，同時(shí)要安撫家屬；并告訴患者及家屬介入治療產(chǎn)后大出血既可以準(zhǔn)確、快速止血，又可以保留生育功能，創(chuàng)傷小、失血少，而且只需要局部麻醉，是治療產(chǎn)后大出血的理想方法[2]，解除患者及家屬的顧慮；并向患者及家屬講解造影及介入治療的目的、方法、重要性以及術(shù)中配合，并列舉成功病例以消除其緊張、恐懼心理，穩(wěn)定患者情緒，使其以最佳心態(tài)積極配合治療。

1.3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）患者準(zhǔn)備：術(shù)前留置導(dǎo)尿，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，標(biāo)記雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，以便術(shù)后對(duì)其進(jìn)行觀察比較；交叉配血，做碘過(guò)敏試驗(yàn)，做好各項(xiàng)生化檢查[3]；患者吸氧2～3 L/min；建立多靜脈通道；安置心電監(jiān)護(hù)；觀察患者穿刺部位皮膚顏色。（2）術(shù)中用物準(zhǔn)備：配合技術(shù)員檢查X 射線機(jī)、導(dǎo)管床、數(shù)字減影血管造影（DSA）設(shè)備及高壓注射器正常，術(shù)中用介入無(wú)菌包、穿刺針、血管鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、吸引器以及急救藥品、物品；常規(guī)備紅細(xì)胞懸液400～1 000 mL。

1.3.1.3 術(shù)前安全核查 核查患者基本信息，了解患者病情、過(guò)敏史、手術(shù)方式、部位等。

1.3.2 術(shù)中配合及護(hù)理

1.3.2.1 巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生的配合 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度，密切觀察患者意識(shí)，保持靜脈通道通暢，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)給手術(shù)醫(yī)生并處理；按手術(shù)醫(yī)生要求及時(shí)、準(zhǔn)確提供手術(shù)用物、器材等。

1.3.2.2 患者術(shù)中配合 告之患者放松心情，按醫(yī)生的要求主動(dòng)配合手術(shù)。并告訴患者在注射麻醉藥物及插管過(guò)程中有輕微的脹痛；在注射對(duì)比劑時(shí)，可能會(huì)有一過(guò)性發(fā)熱感，這是對(duì)比劑的正常反應(yīng)，不必緊張，并囑其深呼吸；術(shù)中保持與患者有效的溝通，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)說(shuō)出自己的不適，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.2.3 術(shù)中病情觀察與護(hù)理 （1）心理護(hù)理：由于術(shù)中使用的是局部麻醉，患者意識(shí)清醒，所有醫(yī)務(wù)人員的言談舉止和環(huán)境好壞都會(huì)對(duì)患者的心理造成一定的影響，因此，術(shù)中醫(yī)務(wù)人員之間的配合應(yīng)默契、言語(yǔ)應(yīng)謹(jǐn)慎，多關(guān)心、了解患者感受，及時(shí)疏導(dǎo)患者心理疑問(wèn)。（2）生命體征的觀察：密切觀察患者的生命體征，注意患者的意識(shí)狀態(tài)，如患者術(shù)中想睡覺(jué)，應(yīng)及時(shí)喚醒，傾聽(tīng)主訴[4]。（3）術(shù)中再出血：在手術(shù)過(guò)程中患者有再次出血的危險(xiǎn)，當(dāng)出血量過(guò)大時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)心率加快、血壓下降、嗜睡、昏睡等意識(shí)改變。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的生命體征，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)患者病情，保持多通道通暢，保證各種藥物、血制品的輸入。（4）疼痛：由于栓塞劑的刺激引起血管強(qiáng)烈收縮或血管逐漸被栓塞使局部組織缺血而致疼痛。此時(shí)應(yīng)密切觀察患者疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，并安撫患者，多與患者交談分散其注意力，程度重的患者可給予哌替啶肌內(nèi)注射。（5）導(dǎo)管打折：在送管過(guò)程中由于導(dǎo)管刺激或插管時(shí)動(dòng)作過(guò)大過(guò)急、 患者精神緊張、疼痛等導(dǎo)致血管收縮所致，此時(shí)術(shù)者應(yīng)適當(dāng)放慢插管速度，或局部加用利多卡因止痛或罌粟堿解痙止痛， 并主動(dòng)與患者溝通交談，分散其注意力，減輕患者緊張情緒。

1.3.3 穿刺局部的處理 手術(shù)結(jié)束時(shí)穿刺處用閉合器閉合，局部用無(wú)菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理

1.3.4.1 心理護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后及時(shí)告訴患者手術(shù)效果，并對(duì)患者在術(shù)中的積極配合給予肯定，使患者充滿戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合后續(xù)治療。

1.3.4.2 皮膚黏膜護(hù)理及飲食指導(dǎo) 加強(qiáng)產(chǎn)褥期護(hù)理，保持床單清潔干燥，指導(dǎo)并協(xié)助患者勤換衛(wèi)生墊，保持外陰清潔，每天用5%聚維酮碘擦洗2 次，保持全身皮膚清潔，勤換內(nèi)衣[5]。術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，也可根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)增加補(bǔ)液量，以促進(jìn)對(duì)比劑的排泄。進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素且易消化的食物，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持排便通暢[6]。

1.3.4.3 患者體位及穿刺部位的護(hù)理 患者取平臥位，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)1～2 h，6 h 后取彈力繃帶，術(shù)后24 h 如無(wú)異?？上麓策m當(dāng)活動(dòng)。注意觀察穿刺部位有無(wú)滲血、出血、血腫及肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，皮膚色澤、溫度及有無(wú)疼痛和感覺(jué)障礙，觀察足背動(dòng)脈每次30～60 s，雙足同時(shí)觸摸，以便對(duì)照[7]，也便于及早發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈血栓及早處理。穿刺部位在無(wú)滲血、出血情況下每天換藥、更換局部敷料1 次。

1.3.4.4 生命體征的觀察 術(shù)后根據(jù)患者情況密切觀察意識(shí)、神志、心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量等情況并記錄。

1.3.4.5 子宮收縮、陰道出血情況觀察及護(hù)理 觀察子宮高度和硬度，按摩子宮，壓迫宮底，驅(qū)除宮腔內(nèi)積血和血凝塊[8]，根據(jù)醫(yī)囑注射宮縮劑，密切觀察陰道出血量、顏色、氣味等，會(huì)陰部每天用1∶5 000 高錳酸鉀水沖洗2 次。

1.3.4.6 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 （1）下腹疼痛：下腹疼痛是術(shù)后最常見(jiàn)的一種不良反應(yīng)，由栓塞后局部和周圍組織缺血、水腫引起，疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，影響舒適度和睡眠，要耐心解釋、安慰患者，2～3 d 側(cè)支循環(huán)建立后癥狀自然消失，對(duì)疼痛較重患者可根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥。（2）再出血：栓塞后其他部位的血管有發(fā)生破裂或子宮動(dòng)脈栓塞不完全而導(dǎo)致再出血的可能，因此，術(shù)后對(duì)患者陰道出血情況及生命體征的觀察仍然很重要。（3）尿潴留：由栓塞時(shí)栓塞劑反流導(dǎo)致膀胱動(dòng)脈被栓塞引起，當(dāng)膀胱動(dòng)脈被栓塞后留置尿管必須保留2～3 d，待膀胱側(cè)支循環(huán)建立后拔除，如過(guò)早拔出尿管會(huì)出現(xiàn)尿潴留。（4）對(duì)比劑遲發(fā)反應(yīng)：極少數(shù)患者在術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)對(duì)比劑遲發(fā)反應(yīng)，多表現(xiàn)為皮膚瘙癢或皮疹、惡心、嘔吐等，可給予靜脈注射地塞米松。

1.3.5 出院指導(dǎo) 注意休息，合理營(yíng)養(yǎng)，禁辛辣生冷硬食物；禁性生活3 個(gè)月，注意個(gè)人衛(wèi)生，洗淋浴，禁止坐盆，勤換內(nèi)衣、內(nèi)褲；堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后42 d 返院復(fù)查；如有陰道出血量多或其他不適，應(yīng)立即回醫(yī)院就診[9]。

2 結(jié) 果

17 例患者手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。其中16 例患者術(shù)后大出血立即停止，且術(shù)后未訴特殊不適；1例胎盤(pán)增厚、胎盤(pán)早剝、邊緣性前置胎盤(pán)、重度子癇前期重度患者術(shù)后出血明顯減少，但仍淋漓不止，子宮收縮不良，給予促宮縮劑、止血藥及輸血補(bǔ)液對(duì)癥支持治療后5 d 癥狀好轉(zhuǎn)。1 例患者術(shù)后有輕度下腹部疼痛，給予下腹部輕輕按摩，患者能耐受，2 d 后癥狀消失。

3 討 論

產(chǎn)后大出血來(lái)勢(shì)兇猛，是一種嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命的臨床急癥。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，全世界每年至少有15 萬(wàn)婦女在分娩過(guò)程中或產(chǎn)后即刻發(fā)生大出血，其死亡率高達(dá)13%～40%[10]，而在我國(guó)，產(chǎn)后出血居產(chǎn)婦死亡原因的首位[11]。因此，準(zhǔn)確、快速控制出血是醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬共同的愿望。近年來(lái)，隨著介入放射醫(yī)學(xué)的發(fā)展和栓塞治療產(chǎn)后子宮出血技術(shù)的成熟，介入栓塞治療較傳統(tǒng)藥物保守治療和子宮切除治療具有手術(shù)創(chuàng)面小、術(shù)中出血少、患者痛苦小、止血效果明顯、可以保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)。本文17 例患者中16 例經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞治療術(shù)后出血立即停止，其止血效果明顯。相關(guān)報(bào)道也提出應(yīng)將子宮動(dòng)脈栓塞作為產(chǎn)后大出血的一線治療方法[12]。

總之，在進(jìn)行有效治療的同時(shí)，護(hù)理人員與患者及家屬的良好溝通，對(duì)患者良性的心理疏導(dǎo)、關(guān)懷；術(shù)前完善的準(zhǔn)備、術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生嫻熟配合、術(shù)中及術(shù)后對(duì)病情的仔細(xì)觀察與精心護(hù)理，確保了患者安全，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行。

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