張 帆，李遠平，劉俊成，龍永貴，劉凌曦，胡同晨，趙 飛

·個案·

食管癌術(shù)后消化道氣管瘺1例

張 帆，李遠平，劉俊成，龍永貴，劉凌曦，胡同晨，趙 飛

食管癌；消化道；氣管瘺

病例 男，58歲，因進行性吞咽困難1個月入院，胃鏡檢查提示距門齒31～36 cm處可見腫塊型新生物，侵及管腔半周，病理活檢：鱗癌。6年前診斷糜爛性食管炎、胃潰瘍，未予規(guī)范治療。入院查體未見陽性體征。Hb 130 g/L，ALB 44 g/L，血氣分析及心電圖正常，肺功能輕度受損。增強CT提示食管中下段癌。充分術(shù)前準備后，在全麻下經(jīng)左胸行食管癌根治術(shù)，術(shù)中見腫瘤長約10 cm，上端平隆突水平，呈潰瘍型，侵及食管全層，與氣管膜部、隔縱胸膜、主動脈外膜致密粘連。經(jīng)主動脈弓后胸頂部行食胃管機械吻合，檢查食管，胃管切環(huán)完整，留置鼻飼十二指腸營養(yǎng)管及胃管，結(jié)扎胸導管，清掃淋巴結(jié)。術(shù)后ICU監(jiān)護，呼吸機支持，常規(guī)抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持治療，術(shù)后第1 d轉(zhuǎn)回病房。

術(shù)后第5 d出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，再次轉(zhuǎn)入ICU呼吸機支持，加強營養(yǎng)支持及抗感染治療。術(shù)后第10 d，胃腸減壓開始持續(xù)有氣體引出，左側(cè)胸有絮狀物引出，并于右側(cè)臥位時持續(xù)有氣體引出，左胸引流管口敷料被黃綠色液浸濕。體溫38.5 ℃，無寒戰(zhàn)，循環(huán)穩(wěn)定，氧飽和度96%，WBC 12.83×109/L，N% 83%，ALB 28 g/L，肝腎功能正常?？紤]患者有消化道氣管瘺，予胃管管喂亞甲藍10 ml，立即有較多藍色痰液從氣管導管噴出，并有少量淡藍色胸水由左胸管引流，證實消化道氣管瘺診斷成立。調(diào)整左側(cè)胸引流管加強胸腔引流，并于當日行氣管切開，床旁纖支鏡檢查并吸痰，床旁胃鏡檢查并重新調(diào)整胃管，營養(yǎng)管位置，但鏡下均未見明顯瘺口。術(shù)后11 d，患者氣管導管吸出較多黃綠色胃液樣稀薄痰液，出現(xiàn)明顯腹脹，肛門持續(xù)排氣。復查胸腹部CT，雙肺新增散在感染灶，左主支氣管-胃管見可疑瘺口，左下肺實變不張，左側(cè)少量液氣胸；腸脹氣。痰培養(yǎng)提示大腸桿菌、陰溝腸桿菌。使用自制持續(xù)低負壓胃腸減壓器加強引流胃液、氣體。舒普深3 g靜脈滴注1次/12 h加強抗感染，間斷輸注血漿、人血白蛋白、腸內(nèi)營養(yǎng)加強營養(yǎng)支持。重組人表皮生長因子(rhEGF)滴眼液20 000 IU稀釋至5 ml氣管滴注2次/d，促進瘺口愈合。體溫于術(shù)后17 d逐漸恢復正常，WBC 9.7×109/L，N 85%。二次入ICU后第21 d停呼吸機，第23 d轉(zhuǎn)回病房監(jiān)護，術(shù)后50 d復查增強CT對比先前CT提示瘺口愈合，口服進食，住院95 d好轉(zhuǎn)出院。

討論 消化道氣管瘺是食管癌術(shù)后較罕見的并發(fā)癥，且臨床報道死亡率高。多有消化道瘺-局部膿腫形成-膿腫腐蝕氣管膜部-消化道氣管瘺形成的過程，因此起病初不一定都有典型的劇烈胸痛、呼吸困難、寒戰(zhàn)高熱及心率、血壓、血象上升等全身中毒癥狀，可能會因瘺口較小、感染局限而起病隱匿，但多可經(jīng)過嚴密仔細的臨床觀察較早找到發(fā)病線索，如引流液的性質(zhì)、顏色變化，是否有突發(fā)的氣胸、劇烈腹脹，胃腸減壓持續(xù)的氣體引出等。一旦懷疑，應積極采取相關(guān)輔助檢查加以證實，同時可先采取營養(yǎng)支持、抗感染、胃腸減壓等保守治療方案[1]。

本例雖較早的察覺并證實消化道氣管瘺的存在，并積極采取上述保守治療方案，但在治療過程中曾一度出現(xiàn)病情加重、感染控制和治療效果欠佳等臨床問題。經(jīng)討論分析后發(fā)現(xiàn)，仍未能解決該并發(fā)癥病理生理的主要矛盾：即胃液其化學、生物作用通過瘺口導致肺部感染，呼吸衰竭加重；使用呼吸機正壓通氣使氣體進入胃腸道，而胃腸減壓不充分，腹脹使膈肌上抬影響氧合，還直接影響腸內(nèi)營養(yǎng)，從而并發(fā)腸道細菌移位[2]，且營養(yǎng)不良影響瘺口愈合。其中消化道瘺口大小和氣管瘺所致的吸入性肺炎是影響預后的主要因素[3]。臨床上使用的胃腸減壓裝置，不能起到持續(xù)引流的作用，該病例由于瘺口的存在和呼吸機正壓通氣使減壓裝置迅速脹氣失去負壓作用，需人工反復更換減壓裝置，工作量大且實用性不強，未能起到有效引流胃液、氣體的作用。我們及時改良引流辦法，將胃腸減壓器接持續(xù)負壓吸引，調(diào)整適當?shù)呢搲何?，并于胃腸減壓容器上另開小側(cè)孔，既能持續(xù)負壓吸引引流，又避免負壓吸引力過大導致負壓管道貼壁或者損傷胃管。使用這種自制的持續(xù)低負壓胃腸減壓器引流，有效地防止了胃液對呼吸道的腐蝕及污染，解決了正壓通氣導致的腹脹，影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持的問題。而后再結(jié)合積極營養(yǎng)支持、有效抗感染治療、合理調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，為瘺口的愈合、疾病的治愈創(chuàng)造了條件。

另據(jù)報道，局部使用rhEGF具有加速創(chuàng)口修復，促進燒傷、潰瘍等傷口愈合的作用[4-5]。蔡闖等[6]通過保守治療結(jié)合氣管內(nèi)滴注rhEGF滴眼液治療機械通氣過程中的氣管食管瘺，提示能改善預后，降低病死率，療效滿意。故本例亦在充分引流、營養(yǎng)支持和抗感染的基礎上，氣管滴注rhEGF滴眼液，經(jīng)治療50 d左右瘺口逐漸閉合，收到了良好的臨床效果，未觀察到明顯不良反應。但氣管內(nèi)滴注rhEGF的具體療效還有待于大樣本、隨機對照研究。

[1] 梅新宇，徐美青，馬冬春，等.食管切除術(shù)后食胃管吻合口氣管瘺的診治[J].中日友好醫(yī)院學報，2012,26(1)：6-8.

[2] 魚曉波，柴小軍，黃海龍，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌術(shù)后患者腸黏膜屏障及細菌移位的影響[J].海南醫(yī)學，2012,37(20)：11-14.

[3] 沈宇舟，茅騰，陳文虎，等.食管癌術(shù)后消化道氣管瘺的診療[J].中國臨床醫(yī)學，2013,20(3)：305-308.

[4] 楊伯明.重組人表皮細胞生長因子促進深Ⅱ度燒傷面愈合的臨床觀察[J].中國當代醫(yī)學，2013,5(24)：99-100.

[5] 張兆新，呂磊，劉小龍，等.重組人表皮生長因子凝膠在慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面中的應用研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2013,5(8)：2186-2190.

[6] 蔡闖，葉鈞強，郭振輝，等.9例機械通氣過程中氣管食管瘺的保守治療[J].中國急救醫(yī)學，2006,26(7)：546-547.

614000 四川 樂山，四川省樂山市人民醫(yī)院胸心外科

R 735.1

B

1004-0188(2014)04-0450-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.054

2014-01-27)