伍躍麒，谷云飛

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2. 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

中醫(yī)治療混合痔術(shù)后疼痛的臨床進(jìn)展

伍躍麒1，谷云飛2

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2. 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

混合痔術(shù)后；疼痛；中醫(yī)外治

混合痔術(shù)后疼痛一直是困擾患者的一大難題[1]。肛門局部神經(jīng)豐富，痛覺敏感，肛腸手術(shù)其無菌性難以確保，手術(shù)方式大多采用開放性手術(shù)方式，術(shù)后括約肌易痙攣[2]。其病理基礎(chǔ)為手術(shù)時組織神經(jīng)損傷,炎癥遞質(zhì)釋放,中樞興奮性反應(yīng)性增加,導(dǎo)致痛覺超敏,因此肛腸疾病術(shù)后疼痛往往持續(xù)時間較長[3]。傳統(tǒng)的西醫(yī)鎮(zhèn)痛方式往往不能令人滿意[3]，容易誘發(fā)許多不良反應(yīng)，例如低血壓、胃腸道反應(yīng)、成癮性等[4]。中醫(yī)認(rèn)為肛腸病術(shù)后疼痛的原因不外乎以下幾類[5]：金刃創(chuàng)傷致經(jīng)絡(luò)損傷,氣血運(yùn)行不暢則氣滯血瘀，因創(chuàng)口部位濕熱未盡,熱毒內(nèi)壅,經(jīng)絡(luò)瘀阻不通,不通則痛；抑或機(jī)體營衛(wèi)受損,臟腑、經(jīng)脈失于濡養(yǎng),導(dǎo)致肌膚腠理失于榮養(yǎng)所致。正如唐容川在《血證論》中說:“大凡疼痛,皆瘀血凝滯之故也?！敝饕C(jī)為瘀阻,“瘀則不通”,“不通則痛”,反應(yīng)在體表則引起局部疼痛的感覺遷延不斷?！妒?jì)總錄·傷折門》綜其病機(jī)總屬“若因傷折,內(nèi)動經(jīng)絡(luò),血行之道不得宣通,癖積不散,則為腫為痛?！薄端貑枴づe痛論》所言“脈泣則血虛，血虛則痛”，《醫(yī)宗金鑒》謂“傷損之證，血虛作痛”?？傊绦g(shù)后疼痛的病機(jī)為血癖結(jié)于脈絡(luò),血滯不行；或者脈絡(luò)失于溫養(yǎng)、濡潤而致。總的來說，正如《內(nèi)經(jīng)》云:“陰平陽泌，精神乃治”，否則就會出現(xiàn)異常肛腸手術(shù)創(chuàng)傷，致經(jīng)絡(luò)阻斷，不通則通;術(shù)中損傷血絡(luò)，局部出血過多或氣滯血癖使組織缺血而不榮，不榮則痛;若長期刺激，導(dǎo)致體內(nèi)陰陽失調(diào)，寒感則疼，熱感則痛[6]。辨證施治，內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，在緩解痔術(shù)后疼痛方面取得了良好的效果[6]。

1 中醫(yī)藥研究動態(tài)和發(fā)展趨勢

1.1 術(shù)式的改良 周志球等[7]用外剝內(nèi)扎加部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)可明顯減輕嵌頓痔術(shù)后疼痛及相應(yīng)并發(fā)癥,療效確切。因混合痔術(shù)后疼痛很大一部分是由內(nèi)括約肌痙攣所致。具體方法是行環(huán)狀痔外剝內(nèi)扎,切除3～4個脫垂明顯痔核,在9點(diǎn)鐘位置,距肛緣1～2 cm處作一放射狀切口,若9點(diǎn)鐘位置已切除痔核,則在原切口用蚊式鉗分離顯露內(nèi)括約肌下緣,垂直切斷約1 cm長部分內(nèi)括約肌。2組于術(shù)后3 h、24 h及第1次排大便時疼痛程度作對比研究,治療組疼痛度明顯輕于對照組,2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0101)。

1.2 中藥口服止痛 中醫(yī)多從整體觀念出發(fā),辨證論治,調(diào)節(jié)陰陽,補(bǔ)虛瀉實(shí)，同時用藥佐以潤腸理氣中藥，以防大便干結(jié)粗壯難解，撕裂傷口，刺激肛門括約肌劇烈收縮疼痛，以求達(dá)到“陰平陽秘,精神乃治”的效果。謝力子等[8]用復(fù)方芩柏顆粒劑防治痔瘺術(shù)后疼痛40例,并與用西藥萘丁美酮治療的40例作對比觀察,結(jié)果用藥后疼痛的嚴(yán)重程度、消失時間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較有顯著性差異,復(fù)方芩柏顆粒劑鎮(zhèn)痛作用明顯(P<0.05)。復(fù)方芩柏顆粒劑是在古方止痛如神湯基礎(chǔ)上加減而成。方劑由黃芪、黃柏、大黃、當(dāng)歸、生地、延胡索、桃仁、防風(fēng)、秦艽、澤瀉等藥組成。諸藥合用,補(bǔ)瀉并舉,瀉中有補(bǔ),共奏清熱利濕、活血化瘀、鎮(zhèn)痛止血、通利二便之功,使?jié)駸釓亩愣?氣血通暢,疼痛自止。47例患者中,治愈26例,好轉(zhuǎn)16例,無效5例,總有效率89.4%。楊阿梅[9]觀察混合痔術(shù)后30例患者,治療組術(shù)后當(dāng)晚服血府逐瘀湯加減,1劑/d,7 d為1個療程,共服2個療程,處方為:當(dāng)歸10 g,生地10 g,赤芍10 g,枳殼10 g,桃仁8 g,柴胡10 g,田七粉5 g(兌服),生蒲黃15 g,升麻10 g,法半夏10 g,制大黃10 g,對術(shù)后的肛門出血、水腫墜脹疼痛等術(shù)后并發(fā)癥有顯著改善,與未服中藥組對比,效果明顯優(yōu)于對照組。

1.3 軟膏的止痛效果 何穎華等[10]觀察四黃膏對混合痔術(shù)后止痛及消除切口水腫作用的療效。方法:治療組30例以四黃膏(黃連、黃芩、大黃、黃柏、芙蓉葉、澤蘭葉)敷于切口創(chuàng)面及水腫處,每于便后換藥1次;對照組30例將四黃膏改為10%氯化鈉溶液棉球，余同治療組,每于便后換藥1次。結(jié)果:治療組顯效總有效率為90%;對照組總有效率為76.67%。結(jié)論:四黃膏有清熱解毒，化濕活血之功，對混合痔術(shù)后創(chuàng)面疼痛、水腫，尤其是氣血瘀滯之“不通則痛”更為有效。

1.4 針灸止痛 針灸能調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣、活血化瘀；抑或養(yǎng)血益氣,以達(dá)到通則不痛,達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛目的。這一療法運(yùn)用于肛腸病術(shù)后止痛,取得了良好臨床療效。彭天書等[11]將200例術(shù)后疼痛患者隨機(jī)分為2組,腹針組(108例)主穴取中脘、氣海、關(guān)元,輔穴取水分,佐穴取氣海下風(fēng)濕點(diǎn),使穴取天樞。對照組(92例)服用去痛片。結(jié)果:治療后3 h止痛效果,總有效率腹針組為93.50%,對照組為78.30%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。郭毅等[12]觀察白環(huán)俞穴埋線術(shù)對治療混合痔手術(shù)后疼痛的效果。方法:將符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)狀混合痔患者100例隨機(jī)分為治療組50例,術(shù)中應(yīng)用白環(huán)俞穴埋線術(shù),對照組50例,應(yīng)用傳統(tǒng)的克澤普注射液局部封閉法,分別觀察3 d。結(jié)果:在術(shù)后疼痛程度比較上,2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在混合痔術(shù)后止痛效果滿意度、減少并發(fā)癥發(fā)生幾率上,治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:白環(huán)俞穴埋線術(shù)較傳統(tǒng)方法能更有效的減少并緩解環(huán)狀混合痔術(shù)后疼痛并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。韋平等[13]對肛門疾病術(shù)后患者使用復(fù)方薄荷腦4～8 mL行長強(qiáng)穴封閉鎮(zhèn)痛取得了良好的止痛效果。

1.5 栓劑的運(yùn)用 黃玲等[14]應(yīng)用普濟(jì)痔瘡栓(熊膽粉,冰片,豬膽粉)對30例混合痔術(shù)后的患者進(jìn)行臨床觀察,2組均控制排便24 h，抗感染、坐浴、換藥等治療，試驗(yàn)組換藥時經(jīng)直腸納入普濟(jì)痔瘡栓1顆，對照組不塞藥。試驗(yàn)組疼痛消退時間、水腫消退時間均明顯短于對照組(P<0.05)。直腸給藥途徑既經(jīng)濟(jì)且止痛效果好，又無成癮性與其他不良反應(yīng)[15]。普濟(jì)痔瘡栓能具清熱解毒、消腫止痛之功，改善局部血液循環(huán)，緩解括約肌痙攣，減輕混合痔術(shù)后疼痛、出血、水腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.6 中藥提取成分的止痛 湯昌明[16]用高烏甲素(從毛茛科高烏頭植物中分離出的一種二萜類生物堿,是非成癮性鎮(zhèn)痛藥,對肝腎功能無影響,不引起惡心嘔吐等不適)對60例痔術(shù)后疼痛的觀察研究表明：高烏甲素性偏溫燥，屬肺胃經(jīng)，可祛風(fēng)除濕,理氣止痛,活血消腫。高烏甲素組的惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于曲馬多組(P<0.05)，而止痛作用兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。得出結(jié)論如下[17]：①高烏甲素對環(huán)狀混合痔術(shù)后肛緣水腫有確切的防治作用；②高烏甲素在痔手術(shù)中的使用是安全的；③高烏甲素對環(huán)狀混合痔術(shù)后創(chuàng)面疼痛有緩解作用。

1.7 中草藥熏洗劑坐浴 黃繼承[18]采用的痔瘺熏洗劑(江蘇省中醫(yī)院肛腸科沿用全國名老中醫(yī)朱秉宜老教授的坐浴方研制而成的，主要成分是由大黃、虎杖、魚腥草、荔枝草等[19])具有活血化瘀、緩急止痛、清熱解毒作用。實(shí)驗(yàn)組采用痔瘺熏洗劑每瓶500 mL,每次用100 mL加水1 500～2 000 mL,在每日大便后,趁熱氣盛時,將肛門部位先熏后洗20 min；對照組采用1∶5 000高錳酸鉀溶液1 000～1 500 mL 于大便后先熏蒸后坐浴15～20 min,每日1次,7 d為1個療程。2組均應(yīng)用全身應(yīng)用抗生素。經(jīng)過治療，在愈合時間上，治療組明顯提前于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；臨床觀察治療組患者術(shù)后傷口腫痛、滲血滲液、灼熱瘙癢、墜脹不適等癥狀明顯少于對照組；癥狀消失時間亦早于對照組。

2 目前存在的問題

混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛向來受?？浦匾?，但至今仍未達(dá)成共識。中醫(yī)中藥在痔術(shù)后鎮(zhèn)痛的方案，無論內(nèi)治、外治，無法盡善盡美[20]。例如口服中藥起效慢、內(nèi)括約肌切斷術(shù)存在肛門失禁的風(fēng)險、中藥外用(坐浴、栓劑)依從性差、針灸有疼痛刺激，部分患者無法耐受，故筆者認(rèn)為因根據(jù)病情的整體出發(fā)，理論結(jié)合實(shí)踐，必要時可以引進(jìn)新的鎮(zhèn)痛方案。筆者希望新的痔術(shù)后鎮(zhèn)痛能達(dá)到以下目標(biāo)：無沖擊感；無局部疼痛；勻散性好；起效較快；價格成本較低；藥效直達(dá)內(nèi)臟及組織。例如超聲電導(dǎo)儀，以其物理量子的超聲波將藥物透入某些腧穴[21]：選取主穴為：次髎、長強(qiáng)、承山、二白：辨證配穴：濕熱下注加中極、陰陵泉；脾虛下陷加脾俞、百會；熱毒積滯加支構(gòu)、大腸俞。結(jié)合經(jīng)絡(luò)的疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和營衛(wèi)、行氣活血的作用。雖然在肛腸領(lǐng)域未投入使用，其在骨折術(shù)后[22]、腰突癥[23]、結(jié)腸癌術(shù)后[24]的鎮(zhèn)痛取得了令人滿意的療效，筆者計劃觀察超聲電導(dǎo)儀在痔術(shù)后疼痛的緩解方面是否有效?？偟膩碚f，中醫(yī)無論內(nèi)服還是外治，鎮(zhèn)痛效果還是令人滿意的，尤其外治法，結(jié)合中藥、方劑、針灸等途徑，辨證施治，深受患者的好評。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.049

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1008-8849(2014)15-1706-03

2013-07-10