張斌斌 白安勝

慢性前列腺炎是成年男性的一種常見疾病，發(fā)病率9%，患病率12%，在各個年齡段均有分布[1]。其具有病因復(fù)雜、經(jīng)久不愈、易反復(fù)等特點，主要表現(xiàn)為骨盆區(qū)域疼痛或不適，持續(xù)時間超過3個月，可伴有不同程度的排尿刺激癥狀及性功能障礙，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重影響[2-4]。國外有文獻報道，老年前列腺增生與前列腺炎存在某種聯(lián)系[5]。慢性前列腺炎病因復(fù)雜，發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，治療上多數(shù)采用綜合治療，現(xiàn)就近年來國內(nèi)外對慢性前列腺炎的病因、發(fā)病機制及治療新進展綜述如下。

一、病因、發(fā)病機制

1.病原體感染

病原微生物(如細菌、真菌、支原體、衣原體、病毒等)可作為前列腺炎的感染源。細菌感染在前列腺炎的發(fā)病中占據(jù)重要位置，前列腺炎患者病原體中，90%～95%為革蘭陰性菌，其中50%～80%為大腸埃希菌[6]。Kim等[7]進行了一項有關(guān)慢性前列腺炎成年雄性Wistar大鼠模型研究，結(jié)果證實了大腸埃希菌是重要致病原。然而，在抗感染治療中由于患者機體防御功能受抑制，或致病菌毒力增強，其致病菌難以根除，長期存在。

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院在慢性前列腺炎納米菌感染方面進行了系列研究：實驗組大鼠在尿道內(nèi)灌注納米菌混懸液，在前列腺組織中可見納米菌；和對照組比較，實驗組大鼠前列腺經(jīng)過急性、慢性炎癥過程，第8周形成微小鈣化灶[8-9]。48 例Ⅲ型前列腺炎患者經(jīng)隨機分組，使用納米菌特效藥物(四環(huán)素)500 mg /d 或安慰藥(復(fù)合維生素B)治療3個月。治療組患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，前列腺按摩液中納米菌培養(yǎng)檢出率從62.5%下降至16.7%。因此納米菌感染可能是前列腺炎的病因[10]。

2.排尿功能失調(diào)

尿酸是機體細胞代謝、分解核酸及其他嘌呤類產(chǎn)物，相對分子質(zhì)量小，可經(jīng)腎小球濾過，98%被近曲小管重吸收。當(dāng)尿酸鹽結(jié)晶沉積在組織中，可引起炎癥反應(yīng)。某些因素引起尿道括約肌頻繁的過度收縮或痙攣，導(dǎo)致膀胱出口梗阻或逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，造成前列腺部尿道壓力升高，尿液反流入前列腺，尿酸產(chǎn)生化學(xué)性刺激，可能引起排尿異?；蚬桥鑵^(qū)域疼痛。閻鵬[11]的研究納入了113例Ⅲ型慢性前列腺炎患者，其中ⅢA組59例，ⅢB組54例，另設(shè)正常對照組21名，3組分別行國際前列腺炎評分(CPS I-P、-U、-T)，并檢測治療前、后前列腺液中白細胞計數(shù)和尿酸含量，研究結(jié)果顯示前列腺液中尿酸水平與前列腺炎發(fā)病有關(guān)。前列腺液中尿酸水平升高，也可能引起前列腺的炎癥[12]。因此尿液前列腺反流是引起前列腺炎的重要因素之一[13]。

有學(xué)者報道，半數(shù)以上前列腺炎患者存在著精神心理障礙和人格特征的改變，這些因素的變化可能引起自主神經(jīng)功能紊亂，造成后尿道神經(jīng)肌肉的功能失調(diào)，也是骨盆區(qū)域疼痛及排尿功能失調(diào)的原因之一[14]。

3.性激素

前列腺是性附屬器官，依賴于性激素，因此前列腺的發(fā)生、發(fā)展、病變等均受性激素及其受體的影響。有報道，性激素失衡是ⅢB型前列腺炎發(fā)生的重要原因之一[15-16]。Sugimoto等[17]予雄性去勢Wistar大鼠每日皮下注射1次17β-雌二醇，1個月后模型組大鼠前列腺液和尿液的炎癥趨化因子(CCL2/MCP-1、CCL3/MIP-1α、CXCL1/CINC-1、CXCL3/CINC-2 和CXCL5/LI)均升高，揭示前列腺炎模型制備成功，從組織學(xué)角度證明性激素可導(dǎo)致慢性前列腺炎。

4.免疫反應(yīng)異常

有學(xué)者認為前列腺炎可能是一種自身免疫性疾病。免疫系統(tǒng)功能較弱的患者，比較容易出現(xiàn)炎癥癥狀，全身免疫功能正常的患者，感染后通常不會出現(xiàn)炎癥。He等[18]對門診慢性前列腺炎患者前列腺按摩液中細胞因子進行了測定。結(jié)果顯示，與健康人群和非炎癥性前列腺炎患者相比，炎癥性前列腺炎患者前列腺按摩液中IL-10與TNF-α的水平明顯升高，Sugimoto等[17]也在慢性非細菌性前列腺炎的大鼠模型前列腺組織中，檢測到炎癥因子IL-1β與TNF-α明顯升高。He等[20]研究了慢性前列腺炎患者中前列腺分泌物IL-2、IL-10和TNF-α，發(fā)現(xiàn)Ⅱ型與Ⅲa型前列腺炎患者中前列腺液IL-10、TNF-α等細胞因子，明顯高于Ⅲb型患者與健康對照組，且TNF-α水平和白細胞數(shù)量呈正相關(guān)，IL-10和NIH-CPSI評分呈正相關(guān)，表明了細胞因子及TNF-α在慢性前列腺炎的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。孫鑫波等[19]利用雙夾心抗體ELSIA 法，檢測巨噬細胞炎癥蛋白-1α(MIP- 1α)和基質(zhì)金屬蛋白酶- 9(MMP- 9)在15例Ⅲa型、20 例Ⅲb 型前列腺炎患者和10 例健康男性前列腺液中的表達情況，結(jié)果顯示兩者與NIH- CPSI 疼痛評分呈正相關(guān)。因此。MIP-1α、MMP- 9與Ⅲ型前列腺炎的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，可能也與慢性前列腺炎的疼痛發(fā)生有關(guān)。

5.神經(jīng)調(diào)控機制

前列腺炎患者受到炎癥刺激，提示患者機體已經(jīng)發(fā)生損傷或?qū)⒁艿綋p傷，機體通過神經(jīng)支配的應(yīng)激調(diào)節(jié)機體的防御系統(tǒng)保護機體免受損傷。長期慢性損害性刺激將導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的慢性損傷，從而表現(xiàn)出一些臨床癥狀，前列腺的支配的脊神經(jīng)節(jié)段為L5～S2。引起疼痛的原因很可能在于支配前列腺的L5～S2脊神經(jīng)節(jié)段的繼發(fā)性病變，部分慢性前列腺炎疼痛可能是一種L5～S2脊髓節(jié)段病變引起的一種持續(xù)性神經(jīng)牽涉痛[20]。也有學(xué)者認為慢性前列腺炎的疼痛可能來源于單一病因或為多因素的參與，并最終發(fā)展成慢性神經(jīng)調(diào)控機制的異常病理狀態(tài)，這種病理失衡的狀態(tài)很可能與脊髓神經(jīng)細胞和脊髓膠質(zhì)細胞有關(guān)，即使去除致病因素，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性增強依然存在[21]。

6.其他

阮黎等[22]對103例Ⅲ型前列腺炎患者和 100例非前列腺炎患者采用PCR-RFLP進行Fok Ⅰ位點單核苷酸(SNP)的多態(tài)性檢測，結(jié)果顯示維生素D受體基因Fok I位點SNP和Ⅲ型前列腺炎的發(fā)生有關(guān)系。

絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)是細胞內(nèi)一類絲氨酸(蘇氨酸)蛋白激酶，存在于大多數(shù)細胞內(nèi)，是真核細胞利用其轉(zhuǎn)導(dǎo)細胞外信息至細胞內(nèi)，從而引起細胞反應(yīng)的一種重要信號系統(tǒng)。p38MAPK信號通路是家族中的重要成員，其參與細胞的生長發(fā)育和細胞間功能等多種生理過程，并和炎癥與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控密切相關(guān)，被認為是細胞信息傳遞的共同通路。p38MAPK信號傳導(dǎo)通路與慢性前列腺炎疼痛有關(guān)[23]。

二、治療方法

慢性前列腺炎病因復(fù)雜，發(fā)病機制多樣，因此治療上應(yīng)綜合治療，其治療主要目標(biāo)是緩解患者疼痛，改善患者排尿不適癥狀及提高其生活質(zhì)量。

1.抗菌藥物治療

國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認為革蘭陰性菌(大腸埃希菌)是主要的致病菌，但近幾年的文獻顯示慢性細菌性前列腺炎患者感染的病原菌譜發(fā)生了變遷，革蘭陽性菌的分離率不斷增加，從23%～40%上升到81%～85%，取代了革蘭陰性菌，占據(jù)了主要地位[24-25]。張麗君等[26]的研究同樣證實了這一點，629例慢性前列腺炎患者的前列腺液標(biāo)本中，革蘭陽性細菌占93%，明顯高于革蘭陰性細菌(7%)。其中以凝固酶陰性葡萄球菌所占比例最高，其次是革蘭陰性桿菌，腸球菌和鏈球菌分別占6.4%和4.8%。病原菌譜變遷說明了慢性細菌性前列腺炎流行病學(xué)的改變，其原因可能和抗生素的使用以及醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)。因此慢性細菌性前列腺炎的抗菌治療不僅取決于細菌對抗菌藥物的敏感程度，還與該抗菌藥物對前列腺的穿透能力和到達前列腺組織內(nèi)的藥物濃度有關(guān)。目前，喹諾酮類藥物因其獨特的藥代動力學(xué)屬性，被推薦為慢性前列腺炎抗菌治療的首選藥物[27]。張麗君等[26]在前列腺液分離出3種主要細菌對喹諾酮類藥物的耐藥率達到20%。結(jié)果提示，在開始抗菌治療后，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果及時更換更合適的治療方案。ⅢB型前列腺炎患者不主張使用抗菌藥物治療。

2. α-受體阻斷劑

α-受體主要分布在前列腺基質(zhì)平滑肌、前列腺包膜以及尿道黏膜平滑肌的交感神經(jīng)突觸后膜上，α-受體阻斷劑能選擇性阻斷尿道、膀胱頸部和前列腺等部位平滑肌的興奮性，松弛以上部位平滑肌的痙攣，減輕尿道阻力，改善了尿流率，緩解功能性尿道梗阻，從而減輕了患者的疼痛，是治療前列腺炎的基礎(chǔ)藥物，對治療前列腺炎有很好的療效[28]。也有一些學(xué)者得出不同的結(jié)論[29]。α受體阻斷劑對未曾治療的患者和新確診的前列腺炎患者的療效優(yōu)于慢性及難治性患者，長療程的(12～14周)療效可能優(yōu)于短療程的治療效果。常用藥物有哌唑嗪、萘哌地爾、苯芐胺、特拉唑嗪、阿芙唑嗪、坦索羅辛和多沙唑嗪等。治療過程中應(yīng)注意其不良反應(yīng)，如體位性低血壓、眩暈、鼻塞等擴血管作用，應(yīng)該選用高選擇性的α-受體阻斷劑降低不良反應(yīng)發(fā)生率。邱曉拂等[30]選取Ⅲ型前列腺炎患者40例，其中20例以疼痛或不適癥狀為主，隨機分為治療1組與對照1組各10例，分別口服坦索羅辛及左氧氟沙星治療4周和僅口服左氧氟沙星治療4周；20例以排尿癥狀為主，隨機分為治療2組和對照2組各10例，治療方案與治療1組和對照1組相同。治療前后4組患者行NIH-CPSI癥狀評估，結(jié)果兩治療組與兩對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明了α-受體阻斷劑治療前列腺炎有效。

3.5α還原酶抑制劑

5α還原酶抑制劑可通過阻斷雄激素，減輕前列腺的水腫壓力，減少前列腺腺管內(nèi)的尿液反流以及縮小前列腺體積，使前列腺炎癥局限化。對于合并前列腺增生的老年患者更有利[31]。但對其是否能單獨使用仍需要臨床進一步探討。

4.非甾體抗炎藥

近年人們對自身免疫與Ⅲ型前列腺炎間關(guān)系關(guān)注較多，認為疼痛是通過損傷或者炎癥組織產(chǎn)生的多種前列腺素、緩激肽和組胺等致痛物質(zhì)對神經(jīng)末梢的痛覺感受器產(chǎn)生作用，疼痛等炎癥反過來使局部血管擴張，血管的通透性增加，內(nèi)源性致痛物質(zhì)增多，從而加重患者的疼痛[32]。因此抗炎鎮(zhèn)痛治療可以減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳輸疼痛信號以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，減輕全身和前列腺局部的癥狀以及降低自身免疫性。對前列腺局部有炎癥的患者進行抗炎治療是有益的。環(huán)氧酶除抑制前列腺素的合成，還能阻止白細胞的運動，減少其在炎癥部位的浸潤及釋放疼痛物質(zhì)，減輕組織的損傷，阻止炎癥刺激物產(chǎn)生的細胞炎癥性反應(yīng)。吲哚美辛是較強的前列腺素的合成酶-環(huán)氧酶抑制藥。尹芳等[33]將50例Ⅲ型慢性前列腺炎患者隨機分成兩組(各25例)，比較口服吲哚美辛與納肛吲哚美辛栓的療效，結(jié)果提示納肛的吲哚美辛栓療效優(yōu)于口服吲哚美辛。

有學(xué)者認為，腎上腺皮質(zhì)激素(激素)可用于治療慢性前列腺炎[34]。楊明根等[35]將160例慢性非細菌性慢性前列腺患者隨機分為試驗組(80例，脫落2例)和對照組(80例)兩組，比較聯(lián)合應(yīng)用激素和左氧氟沙星與單用左氧氟沙星的療效，結(jié)果顯示治療前后兩組患者的NIH -CPSI總分、疼痛、排尿和生活質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但結(jié)果有待大規(guī)模臨床研究證實。

5.植物制劑

植物制劑指從花粉和植物中提取活性成分的制劑，在前列腺炎的治療中日益受到重視。普適泰的主要成分為水溶性花粉提取物P5和脂溶性花粉提取物EA10。近年Wagenlehner等[36]研究證實了普適泰可改善慢性前列腺炎患者的臨床癥狀。李喆等[37]將100例ⅢB型前列腺炎患者隨機分為3組(對照組20例，藥物對照組32例，普適泰組48例)，治療30 d后3組患者精液液化時間、精子活力及子活率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，認為普適泰可能通過氧化應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)，改善ⅢB型前列腺炎患者的精液質(zhì)量。

6.M-受體阻斷劑

M受體為膽堿能受體，能引起前列腺液的分泌和前列腺平滑肌的收縮。酒石酸托特羅定是非選擇性M受體阻斷劑，可以阻斷神經(jīng)遞質(zhì)和前列腺上M受體的結(jié)合，從而減少前列腺液的分泌，抑制尿道內(nèi)括約肌痙攣，降低尿道內(nèi)壓，減少了尿液反流。同時，M-受體阻斷劑與膀胱逼尿肌上的M受體結(jié)合，抑制了逼尿肌的收縮，松弛逼尿肌，降低不穩(wěn)定膀胱發(fā)生率，從而改善患者尿頻、尿急癥狀[38]。

三、展 望

慢性前列腺炎的病因比較復(fù)雜，發(fā)病機制未明。隨著分子生物學(xué)，免疫學(xué)及基因工程等相關(guān)技術(shù)的迅速發(fā)展，對前列腺炎的病因及機制的不斷深入研究，可望對不同病因或不同類型前列腺炎研究出更加有效的治療方法，從而為臨床上的合理治療提供可靠依據(jù)。

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