張繼邦,陳玉松
(東??h人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇 東海 222300)
由于氣壓彈道碎石對輸尿管黏膜損傷小,目前輸尿管結(jié)石的治療多采用經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)的微創(chuàng)方法[1,2]。我院2007年1月~2013年2月采用經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道側(cè)擊法聯(lián)合套石術(shù)治療輸尿管結(jié)石78例,獲得滿意效果,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 本組78例患者中,男43例,女35例,結(jié)石位于輸尿管下段50例,中段21例,上段7例(均在第4腰椎水平及以下)。結(jié)石直徑為0.7~1.5cm,患側(cè)均合并有不同程度的腎積水。體外沖擊波碎石無效者28例,合并高血壓患者21例,糖尿病患者17例,雙側(cè)患者4例,急性腎功能衰竭患者2例。術(shù)前均經(jīng)B超、KUB+IVP和CT掃描等檢查確診。
1.2 治療方法 本組采用硬膜外麻醉或腰麻,患者取截石位,采取連續(xù)注水,直視下經(jīng)尿道將F8~9.8輸尿管鏡插入膀胱,在導絲的引導下進入患側(cè)輸尿管,調(diào)整進水速度,看到結(jié)石后,觀察結(jié)石下端形態(tài)和其輸尿管粘膜變化。若有息肉,先將息肉鉗夾撕脫,用電極點擊止血。再經(jīng)輸尿管鏡工作通道置入氣壓彈道碎石探針,結(jié)合CT片,調(diào)整輸尿管鏡角度,將探針緩慢插至結(jié)石一側(cè)稍下方,并將結(jié)石壓向輸尿管壁,采用連續(xù)脈沖方式,斜向上方向打擊結(jié)石中部凸起處。退出探桿,用鱷魚嘴異物鉗鉗夾結(jié)石,上下活動,如能拉動結(jié)石退至梗阻部位以下,改用套石籃,邊行脈沖式灌注,邊將結(jié)石與輸尿管鏡一并取出。若結(jié)石嵌頓較緊密,不能松動,用探桿沿結(jié)石四周慢慢剝離,再用側(cè)擊法向結(jié)石中下部位敲擊,用套石籃取出。對表面光滑、上方積水嚴重、易于移位的輸尿管上段結(jié)石,先用金屬導絲插入結(jié)石上方,再行碎石。放置雙J管,保留導尿,術(shù)畢。術(shù)后予抗生素預防感染,2~3d拔除導尿管,4~6周拔除雙J管。
本組77例碎石取石成功,成功率98.71%。1例上段結(jié)石移位于腎盂,經(jīng)體外沖擊波碎石排出。手術(shù)時間10~55min,平均30min。術(shù)中輸尿管粘膜明顯損傷7例,經(jīng)放置雙J管4~6周后,均完全愈合,無輸尿管粘膜撕脫、穿孔等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個月,經(jīng)KUB和(或)B超檢查腎積水完全消失或大部分消失,無結(jié)石殘留。
經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道取石碎石術(shù)現(xiàn)已經(jīng)廣泛應用于輸尿管結(jié)石的治療,是治療輸尿管中、下段結(jié)石的理想方法[3,4]。而輸尿管上段結(jié)石多采用經(jīng)皮腎鏡取石、腹腔鏡取石或經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)[5,6],一般不主張行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。因結(jié)石與腎盂較近,在碎石操作過程中,結(jié)石很容易上移至腎盂,導致手術(shù)失敗,且并發(fā)癥多[7~10]。導致結(jié)石移位的主要原因是探針自下而上撞擊和結(jié)石上方輸尿管擴張阻力降低,以及上段輸尿管行徑陡直所致。多數(shù)學者采取用輸尿管鏡在結(jié)石處抵壓,造成輸尿管人工彎曲,探針與結(jié)石呈角敲擊,但碎石成功率也僅為56.3%(80/142例),幾乎一半結(jié)石被擊進腎盂[7]??赡苁禽斈蚬茜R進入輸尿管上段時,向四周擺動時的幅度受限,人為造成輸尿管上段結(jié)石處彎曲的角度有限,在碎石時,探針僅能打擊結(jié)石下端而造成結(jié)石向上移位。采取側(cè)擊法碎石,探針抵壓在結(jié)石中下部凸出部位進行敲擊,成功率達85.7%(6/7例)。這是因為探針置于結(jié)石一側(cè),并與結(jié)石呈角,碎石時探針運動方向與結(jié)石長軸呈角運動,探針產(chǎn)生的作用力分解為向上方和向側(cè)方作用的兩個力,向側(cè)方的作用力增加了結(jié)石向上移位的摩擦力。對表面光滑、上方積水嚴重、易于移位的輸尿管上段結(jié)石,先用金屬導絲插入結(jié)石上方,再行碎石。因金屬導絲表面為螺旋狀結(jié)構(gòu),可阻礙結(jié)石向上運動。就輸尿管結(jié)石而言,絕大部分結(jié)石為棗核型,引起梗阻的部位是結(jié)石的中部凸出、直徑最大的部位。將結(jié)石中部或其它引起梗阻處的凸出部位擊碎去除,再用套石籃取出就容易了。本組78例輸尿管結(jié)石,除1例上段結(jié)石滑入腎盂外,77例獲得成功,總成功率為98.71%。
在行側(cè)擊法碎石時要注意以下幾點:①適應證選擇:結(jié)石太大,嵌頓較緊密,操作空間小,易于導致輸尿管損傷,不宜作為本方法首選。我們選擇結(jié)石最大橫經(jīng)為1.5cm。結(jié)石距離腎盂較近,在操作時易于移位于腎盂。我們的經(jīng)驗是平第4腰椎或其以下的輸尿管結(jié)石可行側(cè)擊法碎石。②探針方向正確:探針要置于結(jié)石一側(cè),其運動方向要指向結(jié)石,若向輸尿管壁運動就會造成輸尿管損傷;若與結(jié)石長軸平行,易于導致結(jié)石移位逃脫。③要有的放矢:結(jié)合CT片,專擊梗阻凸出部位,從而減少沖擊次數(shù)和造成輸尿管損傷的幾率。④異型結(jié)石的碎石:對不規(guī)則結(jié)石和ESWL后結(jié)石,要先將梗阻凸出的尖、棱、角擊碎;對于下端大的結(jié)石,碎石的部位從結(jié)石邊緣開始,逐步將周邊擊碎,避免從中心開始而導致結(jié)石移位[11]。⑤防止結(jié)石移位:在操作過程中,可將手術(shù)臺調(diào)整為頭高腳低或在患側(cè)腰部墊枕。⑥網(wǎng)籃套石:套石前先用鱷魚嘴異物鉗鉗夾結(jié)石,并上下推拉松動,配合脈沖式灌注,再用套石籃將結(jié)石取出。
結(jié)石梗阻時間較長,多合并有輸尿管息肉,常采用鈥激光切除,我們用異物鉗夾取部分組織后,用軟電極點擊止血,術(shù)后放置F7或F6雙J管4~6周,未發(fā)生輸尿管狹窄。由于一次進鏡即可將結(jié)石擊碎取出,故手術(shù)時間短,并發(fā)癥少,無輸尿管粘膜撕脫、穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。
輸尿管鏡下氣壓彈道側(cè)擊法聯(lián)合套石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效確切、安全,并發(fā)癥少,是一種操作簡單可行的碎石取石方法。
[1]何昌孝,鄢世兵,袁正勇,等.輸尿管鏡下氣壓彈道治療輸尿管結(jié)石的臨床研究[J].西部醫(yī)學,2013,25(02):228-229.
[2]劉志斌,張正偉,楊佳全,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(9):978-980.
[3]陳書尚,朱凌峰,楊順良,等.后腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡手術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(1):5-11.
[4]李昌生,余 忠,王 文,等.經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石113例療效分析[J].西部醫(yī)學,2013,25(2):212-213.
[5]高興成,李育斌,黃偉佳,等.后腹腔鏡與輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石的對比研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,05(20):6165-6166.
[6]雷星輝,王萬東,曾鐵兵,等.輸尿管鏡鈥激光治療540例輸尿管結(jié)石[J].西部醫(yī)學,2009,21(2):262-263.
[7]謝輝忠,唐黎明,張成富,等.腔鏡直視下碎石取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管結(jié)石845例[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(1):97-98.
[8]楊晗杰,李 琴.影響輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效的相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(1):85-86.
[9]王 文,余 忠.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石629例[J].西部醫(yī)學,2010,22(10):1853-1854.
[10]張格金,郭 建,馬袖臻.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石84例療效觀察[J].西部 醫(yī)學,2012,24(2):282-283.
[11]陳 煦,周鳳昌.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石梗阻性急性腎功能衰竭[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(11):1228-1229.