張繼邦，陳玉松

（東?？h人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 東海 222300）

由于氣壓彈道碎石對輸尿管黏膜損傷小，目前輸尿管結(jié)石的治療多采用經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)的微創(chuàng)方法［1，2］。我院2007年1月～2013年2月采用經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道側(cè)擊法聯(lián)合套石術(shù)治療輸尿管結(jié)石78例，獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例患者中，男43例，女35例，結(jié)石位于輸尿管下段50例，中段21例，上段7例（均在第4腰椎水平及以下）。結(jié)石直徑為0.7～1.5cm，患側(cè)均合并有不同程度的腎積水。體外沖擊波碎石無效者28例，合并高血壓患者21例，糖尿病患者17例，雙側(cè)患者4例，急性腎功能衰竭患者2例。術(shù)前均經(jīng)B超、KUB＋IVP和CT掃描等檢查確診。

1.2 治療方法 本組采用硬膜外麻醉或腰麻，患者取截石位，采取連續(xù)注水，直視下經(jīng)尿道將F8～9.8輸尿管鏡插入膀胱，在導絲的引導下進入患側(cè)輸尿管，調(diào)整進水速度，看到結(jié)石后，觀察結(jié)石下端形態(tài)和其輸尿管粘膜變化。若有息肉，先將息肉鉗夾撕脫，用電極點擊止血。再經(jīng)輸尿管鏡工作通道置入氣壓彈道碎石探針，結(jié)合CT片，調(diào)整輸尿管鏡角度，將探針緩慢插至結(jié)石一側(cè)稍下方，并將結(jié)石壓向輸尿管壁，采用連續(xù)脈沖方式，斜向上方向打擊結(jié)石中部凸起處。退出探桿，用鱷魚嘴異物鉗鉗夾結(jié)石，上下活動，如能拉動結(jié)石退至梗阻部位以下，改用套石籃，邊行脈沖式灌注，邊將結(jié)石與輸尿管鏡一并取出。若結(jié)石嵌頓較緊密，不能松動，用探桿沿結(jié)石四周慢慢剝離，再用側(cè)擊法向結(jié)石中下部位敲擊，用套石籃取出。對表面光滑、上方積水嚴重、易于移位的輸尿管上段結(jié)石，先用金屬導絲插入結(jié)石上方，再行碎石。放置雙J管，保留導尿，術(shù)畢。術(shù)后予抗生素預防感染，2～3d拔除導尿管，4～6周拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組77例碎石取石成功，成功率98.71%。1例上段結(jié)石移位于腎盂，經(jīng)體外沖擊波碎石排出。手術(shù)時間10～55min，平均30min。術(shù)中輸尿管粘膜明顯損傷7例，經(jīng)放置雙J管4～6周后，均完全愈合，無輸尿管粘膜撕脫、穿孔等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個月，經(jīng)KUB和（或）B超檢查腎積水完全消失或大部分消失，無結(jié)石殘留。

3 討論

經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道取石碎石術(shù)現(xiàn)已經(jīng)廣泛應用于輸尿管結(jié)石的治療，是治療輸尿管中、下段結(jié)石的理想方法［3，4］。而輸尿管上段結(jié)石多采用經(jīng)皮腎鏡取石、腹腔鏡取石或經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)［5，6］，一般不主張行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。因結(jié)石與腎盂較近，在碎石操作過程中，結(jié)石很容易上移至腎盂，導致手術(shù)失敗，且并發(fā)癥多［7～10］。導致結(jié)石移位的主要原因是探針自下而上撞擊和結(jié)石上方輸尿管擴張阻力降低，以及上段輸尿管行徑陡直所致。多數(shù)學者采取用輸尿管鏡在結(jié)石處抵壓，造成輸尿管人工彎曲，探針與結(jié)石呈角敲擊，但碎石成功率也僅為56.3%（80／142例），幾乎一半結(jié)石被擊進腎盂［7］?？赡苁禽斈蚬茜R進入輸尿管上段時，向四周擺動時的幅度受限，人為造成輸尿管上段結(jié)石處彎曲的角度有限，在碎石時，探針僅能打擊結(jié)石下端而造成結(jié)石向上移位。采取側(cè)擊法碎石，探針抵壓在結(jié)石中下部凸出部位進行敲擊，成功率達85.7%（6／7例）。這是因為探針置于結(jié)石一側(cè)，并與結(jié)石呈角，碎石時探針運動方向與結(jié)石長軸呈角運動，探針產(chǎn)生的作用力分解為向上方和向側(cè)方作用的兩個力，向側(cè)方的作用力增加了結(jié)石向上移位的摩擦力。對表面光滑、上方積水嚴重、易于移位的輸尿管上段結(jié)石，先用金屬導絲插入結(jié)石上方，再行碎石。因金屬導絲表面為螺旋狀結(jié)構(gòu)，可阻礙結(jié)石向上運動。就輸尿管結(jié)石而言，絕大部分結(jié)石為棗核型，引起梗阻的部位是結(jié)石的中部凸出、直徑最大的部位。將結(jié)石中部或其它引起梗阻處的凸出部位擊碎去除，再用套石籃取出就容易了。本組78例輸尿管結(jié)石，除1例上段結(jié)石滑入腎盂外，77例獲得成功，總成功率為98.71%。

在行側(cè)擊法碎石時要注意以下幾點：①適應證選擇：結(jié)石太大，嵌頓較緊密，操作空間小，易于導致輸尿管損傷，不宜作為本方法首選。我們選擇結(jié)石最大橫經(jīng)為1.5cm。結(jié)石距離腎盂較近，在操作時易于移位于腎盂。我們的經(jīng)驗是平第4腰椎或其以下的輸尿管結(jié)石可行側(cè)擊法碎石。②探針方向正確：探針要置于結(jié)石一側(cè)，其運動方向要指向結(jié)石，若向輸尿管壁運動就會造成輸尿管損傷；若與結(jié)石長軸平行，易于導致結(jié)石移位逃脫。③要有的放矢：結(jié)合CT片，專擊梗阻凸出部位，從而減少沖擊次數(shù)和造成輸尿管損傷的幾率。④異型結(jié)石的碎石：對不規(guī)則結(jié)石和ESWL后結(jié)石，要先將梗阻凸出的尖、棱、角擊碎；對于下端大的結(jié)石，碎石的部位從結(jié)石邊緣開始，逐步將周邊擊碎，避免從中心開始而導致結(jié)石移位［11］。⑤防止結(jié)石移位：在操作過程中，可將手術(shù)臺調(diào)整為頭高腳低或在患側(cè)腰部墊枕。⑥網(wǎng)籃套石：套石前先用鱷魚嘴異物鉗鉗夾結(jié)石，并上下推拉松動，配合脈沖式灌注，再用套石籃將結(jié)石取出。

結(jié)石梗阻時間較長，多合并有輸尿管息肉，常采用鈥激光切除，我們用異物鉗夾取部分組織后，用軟電極點擊止血，術(shù)后放置F7或F6雙J管4～6周，未發(fā)生輸尿管狹窄。由于一次進鏡即可將結(jié)石擊碎取出，故手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，無輸尿管粘膜撕脫、穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

4 結(jié)論

輸尿管鏡下氣壓彈道側(cè)擊法聯(lián)合套石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效確切、安全，并發(fā)癥少，是一種操作簡單可行的碎石取石方法。

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