唐 霞 田衛(wèi)群

據(jù)2011年4月28日發(fā)布的2010年全國第六次人口普查數(shù)據(jù)，我國現(xiàn)有農(nóng)村人口約六億七千四百一十四萬人，占全國總?cè)丝诘?0.32%，而基層醫(yī)療人員僅占了全國醫(yī)療人才資源的37.15%。農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點和難點，作為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)樞紐的基層衛(wèi)生院，提高救治水平，對緩解看病難看病貴起著舉足輕重的作用。麻醉在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是一個高風(fēng)險的行業(yè)，無論在哪一級醫(yī)院，麻醉風(fēng)險客觀存在。在基層醫(yī)院，麻醉從業(yè)人員所占比例小，但其所處風(fēng)險不容小覷。

1 麻醉人員本身的因素

米勒麻醉學(xué)關(guān)于麻醉學(xué)實踐內(nèi)容的界定:①對需麻醉的患者進行評估、會診和準備;②在外科、產(chǎn)科、診斷和治療性操作過程之中和之后預(yù)防和通解疼痛;③圍術(shù)期監(jiān)測和維持患者的正常生理狀態(tài);④危重患者的管理;⑤診斷和治療急、慢性疼痛和癌痛;⑥心肺復(fù)蘇技術(shù)和臨床應(yīng)用與教學(xué);⑦呼吸功能的評估以及呼吸治療的應(yīng)用;⑧實施臨床、翻譯和基礎(chǔ)科學(xué)研究;⑨對參與圍術(shù)期治療的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)相關(guān)人員的表現(xiàn)進行指導(dǎo)、教學(xué)和評估;⑩參與醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療組織和醫(yī)學(xué)院校的管理，以履行各自的職責(zé)。但此點在我國不盡相同。

1.1 麻醉人員面對患者所承擔(dān)的風(fēng)險

據(jù)調(diào)查，目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍具以下特點:①年齡老化;②學(xué)歷偏低，技術(shù)培訓(xùn)相對滯后;③人才隊伍建設(shè)制度不健全。鄉(xiāng)鎮(zhèn)麻醉從業(yè)人員除以上特點外，還有①多為兼職人員，且多以其它專業(yè)為主，麻醉專業(yè)為輔;②外出學(xué)習(xí)機會少，主要是人員少，無法換班;其次是考慮到某些經(jīng)濟因素，不愿外出學(xué)習(xí);③麻醉文書存檔率低;④麻醉質(zhì)控缺失，在基層衛(wèi)生院，基本上沒有麻醉意外或突發(fā)事件報告制度;⑤麻醉新技術(shù)新藥物應(yīng)用少。這些直接導(dǎo)致麻醉人員面對患者的風(fēng)險增加［1-3］。

1.2 麻醉人員從業(yè)過程中本身所面對的風(fēng)險

以往國內(nèi)權(quán)威麻醉學(xué)和麻醉教科書主要闡述的是病人接受麻醉和手術(shù)的風(fēng)險以及如何進行處理等，目前，為保證麻醉工程師的身體健康，減少工作環(huán)境及其他不利因素造成的傷害，而且現(xiàn)時不必需面對法律規(guī)定中的醫(yī)療糾紛醫(yī)患舉證倒置的情況下，有必要對麻醉醫(yī)師本身所面臨的風(fēng)險進行分析和討論。麻醉醫(yī)師的風(fēng)險報告于1985年ASA發(fā)布。根據(jù)風(fēng)險來源分為職業(yè)風(fēng)險和人為風(fēng)險。前者包括突發(fā)事件、麻醉廢氣、感染、化學(xué)物質(zhì)、橡膠過敏、磁場、激光、噪聲、光污染、儀器設(shè)備等;后者來源于病人，如隱匿性疾病、突發(fā)性疾病、病人的精神狀態(tài)、病人的素質(zhì)、個體差異等;來源于手術(shù)者，如術(shù)者的技能、術(shù)者的疏漏、術(shù)者的知識、與術(shù)者的人際關(guān)系等;來源于我們自己，如知識技術(shù)水平、責(zé)任心、細心程度、個人性格、對自身職業(yè)的認識、疲勞度、自身健康、自殺傾向、是否受過傷害、成癮等。

2 醫(yī)院硬件設(shè)備因素

米勒麻醉學(xué)中麻醉基本的監(jiān)護標(biāo)準適用于所有全身麻醉、局部麻醉及監(jiān)護治療。

標(biāo)準Ⅰ在所有全身麻醉、局部麻醉及監(jiān)護麻醉治療過程中，必須始終有取得資質(zhì)的麻醉人員在場。

標(biāo)準Ⅱ在任何麻醉方式下，都要對患者的氧合、通氣、循環(huán)及體溫情況進行連續(xù)評價。

其標(biāo)準中要求設(shè)置氧濃度低限報警;有脈搏氧飽和儀監(jiān)測;強烈推薦定量監(jiān)測呼出氣體容量;連續(xù)監(jiān)測呼氣味二氧化碳濃度;連續(xù)監(jiān)測ECG，并至少每5分鐘測定一次動脈血壓和心率。

現(xiàn)在國家加大了對基層衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施的投入，但院方為了留住人才，留住病人，多優(yōu)先考慮住院環(huán)境的建設(shè)，對醫(yī)療設(shè)備的投入，也以其他科室的設(shè)備為主，比如X光機、生化儀器等，對于麻醉科的優(yōu)良設(shè)備，基于價格和使用頻率方面的考慮，很少添置。一般的基層衛(wèi)生院只有一到二臺心電監(jiān)護儀、國產(chǎn)麻醉工作站、基本的喉鏡，一般沒有除顫儀，也沒有困難氣道所用的設(shè)備，沒有微量泵，更沒有呼味二氧化碳監(jiān)測。而這些正是急?；颊邠尵瘸晒Φ谋ＷC。

3 醫(yī)院人文環(huán)境因素

在任何一所醫(yī)療機構(gòu)，麻醉人員都被稱為“幕后英雄”，其英雄的形象一直隱身于幕后，一般患者對麻醉專業(yè)的認識是諱莫如深。一般的醫(yī)院管理者也是只看能留住病人的科室與專業(yè)，對麻醉人員所提的要求根本不屑一顧。而麻醉從業(yè)人員本身也存在重操作，輕理論的情形?？茖W(xué)在進步，時代在發(fā)展，醫(yī)學(xué)的發(fā)展更是日新月異，麻醉專業(yè)的知識淘汰率更是高。在基層衛(wèi)生院，麻醉專業(yè)人員因身兼多職，精力有限，時間有限，對麻醉專業(yè)的學(xué)習(xí)多來自于網(wǎng)絡(luò)，但網(wǎng)絡(luò)上的學(xué)習(xí)成果則值得商榷。再者，上級醫(yī)療機構(gòu)也沒有對基層麻醉專業(yè)人員組織專業(yè)的學(xué)習(xí)和各種討論。對于各種失誤和糾紛，究于現(xiàn)在的醫(yī)療市場環(huán)境，也沒有組織大范圍專業(yè)人員的討論。

4 患者與社會因素［4-5］

4.1 患者對麻醉的認知不足

隨著改革開放的深入，農(nóng)村外出務(wù)工人員增多，在基層衛(wèi)生院，所面對的患者多為老幼婦孺，其認知水平有限，更是不理解麻醉談話的內(nèi)容，有的甚至對麻醉醫(yī)生隱瞞自己的既往病情。這直接導(dǎo)致了術(shù)前評估的不足，增加了麻醉風(fēng)險。

4.2 疾病譜的改變

在基層衛(wèi)生院，多以急診手術(shù)為主，這就存在術(shù)前訪視不到位，術(shù)前評估不足，直接導(dǎo)致麻醉風(fēng)險增加。人口結(jié)構(gòu)的改變，老年人麻醉、并存心血管疾病患者的麻醉及并存內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的麻醉增加，這也是使麻醉風(fēng)險增加的因素。

4.3 社會因素的參與

現(xiàn)在新農(nóng)全和全民醫(yī)保的實行，給老百姓確實帶來了實實在在的好處，但對于醫(yī)療方面確不盡然。從所周知，麻醉藥物對人體的作用是失之毫厘，差之千里，許多麻醉藥品會對人體有一定的毒副作用。隨著社會的進步，科學(xué)的發(fā)展，一些對機體影響小的新藥相繼問世，但其價格卻也是不同凡響。但國家基本藥品目錄的出爐和新農(nóng)合及醫(yī)保對住院費用的控制，限制了新藥物的使用，沒有政策的支持，也使一些新技術(shù)無法開展。

4.4 醫(yī)患關(guān)系的影響

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，許多以前認為是不可救治的疾病，現(xiàn)在也能治愈。醫(yī)療行業(yè)中的不正當(dāng)競爭，使得各種醫(yī)療廣告漫天飛，其內(nèi)容讓人覺得治療癌癥也是輕而易舉的事。事實上，醫(yī)療就是一門實驗性的科學(xué)，任何病癥都具有其特異性。醫(yī)療結(jié)果的現(xiàn)實和患者所抱期望值之間的巨大差異，使得患者很是不能接受救治的不如意。還有一些媒體上批露的某些“神醫(yī)”，更是讓患者忌恨醫(yī)療救治的失敗，從而引發(fā)了醫(yī)患關(guān)系的緊張，在我們的日常工作中，就常聽到有患者家屬大鬧醫(yī)院，打醫(yī)生打護士的事發(fā)生。麻醉醫(yī)生因其工作的特殊性，與患者及其家屬溝通的時間少，大多數(shù)患者認為麻醉就是打一針讓他睡個覺而已。所有的麻醉風(fēng)險只有麻醉醫(yī)生最明白，對于暴力傷醫(yī)的事，大多數(shù)麻醉醫(yī)生總是擔(dān)心這樣的事會落到自己頭上，從而影響到平時對病人的救治態(tài)度。筆者曾就醫(yī)患糾紛對自己的影響對本地麻醉醫(yī)生作過調(diào)查，超過70%的麻醉醫(yī)生認為醫(yī)患糾紛會讓自己情緒煩燥，50%的麻醉醫(yī)生覺得與自己有關(guān)的醫(yī)患糾紛會影響自己一年的工作熱情。

如何減少鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院麻醉從業(yè)風(fēng)險，筆者以自己的實踐有如下體會:①更新手術(shù)麻醉的設(shè)備配備最基本的麻醉機、急救藥品，特別是簡易呼吸器和喉鏡。②加強麻醉從業(yè)人員的基本操作訓(xùn)練麻醉的基本操作實踐性很強，只有加強訓(xùn)練，在急救時才能贏得搶救生命的時間。③麻醉從業(yè)人員自己應(yīng)加強業(yè)務(wù)知識的更新?lián)Q代據(jù)筆者對本地區(qū)麻醉從業(yè)人員的調(diào)查，大專及以上學(xué)歷占95%，但其專業(yè)都非麻醉專業(yè)。限于本單位的人力與物力的限制，對于專業(yè)知識有學(xué)習(xí)，大多的麻醉從業(yè)者只能從自己買的書上得來，50%的年輕人會在網(wǎng)上瀏覽麻醉論壇，但上麻醉論壇的時間每周只能達到3～4小時。對于病例的討論也很局限。筆者認為本地區(qū)的麻醉從業(yè)人員可以組織QQ群，大家可相互學(xué)習(xí)討論。張少華等認為遠程教育在基層醫(yī)療機構(gòu)是很有優(yōu)勢的［6-8］。④建立麻醉質(zhì)量控制體系本地區(qū)的麻醉從業(yè)人員都編織在麻醉質(zhì)量控制體系內(nèi)，大家定期共同學(xué)習(xí)，共同討論，促進共同提高。

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