胡昌明 廖瑞恒
頸動脈血管的損傷除會引起大出血、外傷性動靜脈瘺,假性動脈瘤等后果外,亦可直接影響大腦的血液供應(yīng)或回流,而創(chuàng)傷性頸動脈損傷是一種極為危險的外傷,出血洶涌,往往傷者尚未來得及到達醫(yī)院就已經(jīng)死亡,即使出血暫時得到控制,但腦缺血缺氧時間過長會導(dǎo)致大腦神經(jīng)功能損害,直接影響病人的存活質(zhì)量,甚至死亡[1]。盡早做出診斷,快速有效的急救,選擇正確的治療方法是挽救患者生命的關(guān)鍵[2]。筆者1999 年1 月~2012年12 月在岳陽市一人民醫(yī)院血管外科及在中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院外科共收治頸動脈損傷9 例,根據(jù)不同部位的損傷分別采用不同的切口及手術(shù)方式,現(xiàn)分析報道如下。
1.1 一般資料 本組創(chuàng)傷性頸動脈損傷9 例,均為男性,平均年齡36.0 歲(17 ~52 歲)頸總動脈損傷5 例(左側(cè)3 例、右側(cè)2例),頸外動脈損傷2 例(左側(cè)1 例、右側(cè)1 例),左頸內(nèi)動脈損傷1例,左鎖骨下動脈損傷1 例;其中刀刺傷3 例、玻璃劃傷1 例、鋼筋所致?lián)p傷1 例,子彈所致?lián)p傷1 例,車禍傷3 例。合并損傷血氣胸1 例、右喉返神經(jīng)損傷1 例、頸部血腫合并呼吸道梗塞癥狀2 例、中樞神經(jīng)損傷癥狀2 例。術(shù)前存在昏迷1 例、偏癱1 例。受傷至入院時間30 min ~6 h,本組出血量在2 500 ~6 000 ml 之間。
1.2 臨床表現(xiàn) 入院時9 例傷者,均表現(xiàn)有不同程度的休克癥狀,面色蒼白,脈搏細速,呼吸淺快,少尿,每小時均少于30 ml,Bp0 ~10/6 kPa)、P120 ~145 次/分。1 例重度休克,呈昏迷狀態(tài),血壓、脈搏測不到。2 例頸部血腫合并呼吸道梗塞癥狀和1 例血氣胸患者均表現(xiàn)不同程度的呼吸困難和煩躁不安。
1.3 治療方法 入院后經(jīng)積極備血、補充血容量、術(shù)前準(zhǔn)備,保持呼吸道通暢,抗休克等治療,氣管切開2 例,氣管插管3 例,迅速建立深靜脈通道,快速輸血、補液,全麻下行緊急手術(shù)探查,頸總動脈損傷5 例,2 例5 個0 腸線4 點定位間斷貫穿縫合法行血管端端吻合,1 例行血管結(jié)扎,2 例5 個0 腸線2 點定位連續(xù)褥式縫合法行血管修補;頸外動脈損傷2 例均行血管結(jié)扎術(shù);左鎖骨下動脈損傷1 例行血管修補;頸內(nèi)動脈損傷1 例行血管修補。
本組9 例傷者均急診行頸動脈吻合、修補和結(jié)扎,死亡2例,占22%;1 例子彈所致頸部貫通傷患者頸總動脈缺損5 cm,同時存在同側(cè)頸內(nèi)靜脈損傷,左鎖骨下動脈損傷,行左頸總動脈結(jié)扎,最后死于多臟器衰竭;1 例院外時間過長,入院時重度休克,血壓、脈搏測不到,呈昏迷狀態(tài),死于失血性休克多器管衰竭。1 例偏癱、失語患者術(shù)后4 周內(nèi)恢復(fù)良好。1 例聲音嘶啞、飲水嗆咳患者術(shù)后半年內(nèi)隨訪癥狀減輕,以后因信息中斷,無法隨訪。1 例合并血氣胸患者經(jīng)胸腔閉式引流引出血性液體約800 ml 和少許氣體,呼吸明顯改善,手術(shù)順利進行。5 例痊愈。
頸動脈按其解剖分成三段。上段:下頜角到顱底,主要有頸外動脈和顱外段頸內(nèi)動脈。中段:自鎖骨頭上1 cm 到下頜角,主要為頸總動脈,該處無骨性結(jié)構(gòu)保護,因此外傷時發(fā)生血管損傷的可能性最高。下段:自胸骨到鎖骨頭上1 cm,主要有無名動脈、左右鎖骨下動脈。本組9 例頸動脈損傷中,上段3 例,中段5例,下段1 例;由于解剖結(jié)構(gòu)上的原因,發(fā)生血管損傷時上段和下段的處理較中段困難。
3.1 切口的選擇 在了解頸動脈的解剖位置及體表投影后,一個設(shè)計得當(dāng)?shù)那锌谑鞘中g(shù)成功的基本保障[3]。筆者根據(jù)不同部位的損傷分別采用不同的切口及手術(shù)方式均獲滿意的效果。在頸動脈損傷中:上段及中段行胸鎖乳突肌前緣切口,下段行頸胸聯(lián)合切口;由于下段被鎖骨、胸骨柄的遮擋,或斷裂血管的回縮,在大出血的情況下運用頸部切口是難以完成手術(shù)的,常常因出血難于控制而危及患者生命,因此頸動脈上、中、下段的劃分對臨床是有指導(dǎo)意義的。
以頸動脈下段損傷為例:由于大量出血及胸骨的遮蓋,運用上述切口術(shù)者很難暴露頸動脈損傷部位的近端,而手術(shù)無法進行。切口的選擇可根據(jù)其解剖的特點,沿頸部切口延至胸骨上窩中點,正中劈開胸骨柄及胸骨上半部于切口下端左右橫斷胸骨。推開兩側(cè)胸膜,主動脈弓及其所屬的分支均可得以良好的暴露。此切口的優(yōu)點是:①進路方便,損傷小;②手術(shù)野可得以良好顯露,左、右頸總動脈,頭臂干損傷均可運用,同時也適用于雙側(cè)鎖骨下動脈損傷;③頸胸部共一切口,增加了手術(shù)視野的開闊度,使損傷的頸動脈上下端得以充分的顯露,能達到迅速止血,頸動脈重建的目的,縮短手術(shù)時間,防止腦部并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)的游離胸鎖關(guān)節(jié)或切除鎖骨內(nèi)側(cè)端是不可取的,對于頸動脈下段損傷上述兩種入路同樣得不到手術(shù)野的暴露。筆者對本組1 例左頸總動脈下段斷裂傷處理過程中,曾運用頸部切口、游離左胸鎖關(guān)節(jié)、切除左鎖骨內(nèi)側(cè)頭均不能顯露頸總動脈斷端,手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血,當(dāng)即正中劈開胸骨(頸胸聯(lián)合切口),成功地進行了左頸總動脈吻合。
3.2 頸動脈損傷的處理中注意事項 頸動脈損傷破裂可導(dǎo)致嚴(yán)重出血,且血腫常壓迫氣管使氣管移位,最終造成氣道阻塞引起窒息而危及生命[4],因此頸動脈損傷特別應(yīng)警惕迅速增大的血腫。一般情況下,頸動脈損傷處理關(guān)鍵在于盡快壓迫控制出血,建立輸液通道糾正休克[5],但若不能很好控制氣道,保持呼吸道通暢,隨著頸部血腫的持續(xù)增大,最終必然造成氣道阻塞、窒息、心跳驟停[6]。本組2 例因血腫發(fā)生呼吸道梗阻經(jīng)緊急氣管內(nèi)插管處理,安全接受了手術(shù)治療。所以考慮問題時應(yīng)有全面觀,避免只注意到頸部血管損傷而忽視了其他臟器損傷,要根據(jù)病情輕重緩急,依次進行處理[7]。此外,頸部尤其是頸部中段包括頸椎、咽、喉、氣管、食管、血管神經(jīng)及甲狀腺等重要器官,該處無堅實的組織結(jié)構(gòu),極易受到各種暴力原因損害,可能會傷及重要的大血管、神經(jīng)、呼吸道和消化道等器官而危及生命[8],因此要注意頸動脈損傷是否合并其他部位損傷,如:頸部、鎖骨下大血管損傷及舌下神經(jīng)、面神經(jīng)分支、臂叢神經(jīng)的損傷等。特別是喉返神經(jīng)有無損傷,如術(shù)前對側(cè)神經(jīng)已存在損傷,則術(shù)中應(yīng)特別注意小心保護,以免術(shù)后出現(xiàn)窒息。在胸部損傷中特別要注意氣胸、張力性氣胸及血胸的存在[9],本組1 例術(shù)前急診行胸腔閉式引流。
3.3 頸動脈損傷的處理 對于頸外動脈損傷可以直接結(jié)扎,一般無嚴(yán)重后果,頸總動脈和頸內(nèi)動脈損傷則要盡一切可能重建血管通路,恢復(fù)大腦血運。
3.4 探查步驟 開放性頸部血管損傷,往往來勢兇猛,若不及時搶救,可很快因失血或氣管受壓致死[10]。對出血量較多且有活動性出血趨勢,估計有較大血管損傷者,應(yīng)在補充血容量、糾正休克及解除呼吸困難后,立即行手術(shù)探查。探查采用氣管內(nèi)全身麻醉,手術(shù)野消毒后可先用長紗布條從開放傷口填入壓迫止血,以傷口為中心,沿上述切口逐層進入顯露頸動脈,在受損血管的上下端未充分顯露及阻斷前,切忌直接探查出血部位,更不應(yīng)在血泊中盲目止血,這樣不但達不到止血目的,而且容易造成大量出血和進一步損傷,應(yīng)充分游離受損血管上下端,阻斷后再探查血管斷裂處,根據(jù)病情及血管損傷程度選擇手術(shù)方式,當(dāng)血管部分?jǐn)嗔?,仍然有血流通過時,可用無損傷血管鉗部分阻斷血管壁,行血管修補術(shù),縮短腦組織缺血時間,防止顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。頸動脈下段損傷應(yīng)采用頸胸聯(lián)合切口,絕不抱僥幸心理,舉棋不定,而延誤了手術(shù)良機。急救是否及時直接關(guān)系到患者預(yù)后,止血、抗休克和保持呼吸道通暢是三個關(guān)鍵步驟[11]。須注意的是:頸部動脈損傷主要依靠病史及查體進行早期診斷,切忌為了弄清診斷而增加患者輔助檢查途中死亡的風(fēng)險;即使頸總動脈完全斷裂,經(jīng)過紗布填塞指壓止血,傷口出血可以停止,切忌為檢查傷口出血情況取出紗布導(dǎo)致再次大出血[12]。
3.5 術(shù)式選擇 在頸動脈損傷中圍繞著患者手術(shù)前存在有中樞神經(jīng)損傷癥狀、昏迷而選擇哪一種最理想的術(shù)式仍存在分歧與爭論[3]。
綜文獻資料,有學(xué)者認(rèn)為頸總動脈結(jié)扎,術(shù)后有30%的病例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損壞癥狀,并提出對手術(shù)前有中樞神經(jīng)損傷患者進行頸動脈修補術(shù)會增加出血性腦梗塞的危險性,加大了手術(shù)的死亡率,出現(xiàn)再灌注損傷。頸總動脈、頸內(nèi)動脈損傷中術(shù)前出現(xiàn)中樞神經(jīng)損傷癥狀和昏迷為一種不祥的預(yù)兆,死亡率均為50%左右,術(shù)后偏癱發(fā)生率個別作者報道幾乎達100%,手術(shù)前休克的嚴(yán)重程度和手術(shù)的及時、準(zhǔn)確與手術(shù)方式的選擇直接影響到昏迷程度的深淺和中樞神經(jīng)損傷的輕重。而昏迷的深淺又直接關(guān)系到患者的生命與生活質(zhì)量,兩者關(guān)系十分密切[14]。
筆者認(rèn)為:凡術(shù)前無昏迷和中樞神經(jīng)損傷癥狀且損傷部位仍有血流供應(yīng)腦組織者,在具有血管修復(fù)及重建的技術(shù)條件下,均應(yīng)進行血管重建術(shù)。術(shù)前存在有昏迷和中樞神經(jīng)損傷癥狀,但生命征穩(wěn)定,首先應(yīng)考慮行血管修補重建術(shù)。
目前認(rèn)為,頸部所有靜脈及頸外動脈均可結(jié)扎而不會導(dǎo)致腦水腫及缺血;頸總動脈及頸內(nèi)動脈則需修補或吻合;但對于重度休克,已有意識障礙者,應(yīng)以搶救生命為第一位原則,最好采取結(jié)扎方法[15]。本組1 例行左頸總動脈結(jié)扎為頸部子彈貫通傷,頸總動脈缺損5 cm,同時存在同側(cè)頸內(nèi)靜脈損傷,左鎖骨下動脈損傷,最后死亡。
頸動脈上端損傷,最重要是區(qū)分頸內(nèi)、頸外動脈。當(dāng)頸部血管損傷較大時,可采用自體血管如大隱靜脈或人口血管繼續(xù)擰橋接吻合,將頸內(nèi)動脈遠端和頸外動脈近端端端吻合對頸內(nèi)動脈損傷也是一種不錯的解決方法[16]。
我們的體會是早期診斷,維持呼吸道通暢,合理的切口和術(shù)式的選擇,及時有效的止血,血管修復(fù),盡快恢復(fù)頸動脈血流和術(shù)中必要的腦保護措施是降低頸動脈開放性損傷病死率,減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵。
[1] 孫占峰,姜維良,孫慶峰,等.頸動脈損傷的外科治療(附16 例報告)[J].中國實用外科雜志,2007,27(7):534.
[2] K UMAR A,AHMED J,READING N,et al.Life-threatening carotid haemorrhage following blunt trauma[J]. J Laryngol Otol,2010,124(9):1030 -1032.
[3] 黎沾良.普通外科常見手術(shù)切口選擇和徑路[J]. 中國實用外科雜志,2011,31(1):63.
[4] THAKORE N,ABBAS S,VANNIASINGHAM P. Delayed rupture of common carotid artery following rugby tackle injury:a case report[J].World J Emerg Surg,2008,3(1):1 -4
[5] 杜永忠,邵宏偉.工業(yè)外傷性頸動脈破裂的麻醉處理2 例[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,25(3):351.
[6] 孫建良.一例創(chuàng)傷性頸動脈破裂手術(shù)的麻醉處理[OL],門診雜志網(wǎng),http:∥www. menzhen. org/View/Topic. aspx?Idx =08475608f3614e13a27b835240fab85d,2013 -07 -16.
[7] 孫學(xué)軍,劉光軍,韓 剛,等.頸部開放性血管損傷的救治[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20(4):450.
[8] 張運東,蔡奇山,何純會,等. 頸部開放性外傷43 例救治經(jīng)驗[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2011,25(9):399.
[9] 劉倫旭,石應(yīng)康.地震胸部損傷救治的幾個問題[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(3):288.
[10] 孫學(xué)軍,劉光軍,韓 剛,等.頸部開放性血管損傷的救治[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20(4):450.
[11] 楊 帆,姚忠軍,李 亢,等.頸部大血管開放性損傷的急診救治[J].實用骨科雜志,2011,17(1):57 -58.
[12] 鐘鳳林,趙晨陽,蘭玉平,等. 頸動脈損傷的救治[J]. 華西醫(yī)學(xué),2012,27(12):1853.
[14] 陳書軍,計 寧,陳宇軒,等.穿透性頸部大血管傷的救治:附6例報告[J].中國口腔頜面外科雜志,2011,9(2):138 -142.
[15] 王海東,楊笑非,管 強,等. 頸部血管急性損傷的救治原則[J].實用醫(yī)技雜志,2007,14(29):3986
[16] 胡 耑.白祥軍.頸部大血管損傷的救治[C].“2008 災(zāi)害創(chuàng)傷與急救新進展”學(xué)術(shù)交流會學(xué)術(shù)論文集,2008 -4 -1.