托珠單抗聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的觀察與護(hù)理

安 娜，王效影

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；托珠單抗；甲氨蝶呤；護(hù)理

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種系統(tǒng)性炎性疾病，主要侵犯活動(dòng)關(guān)節(jié)的滑膜[1]。臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、進(jìn)行性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎及晨僵，病情遷延，如不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)的強(qiáng)直、畸形和功能喪失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。免疫功能失調(diào)為患者發(fā)病的重要原因之一，因此抑制炎癥反應(yīng)成為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要手段。白細(xì)胞介素-6(IL-6)是多功能細(xì)胞因子，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病密切相關(guān)，切斷IL-6信號(hào)傳導(dǎo)是治療RA的新途徑。生物制劑托珠單抗注射液(雅美羅)是由中國倉鼠卵巢細(xì)胞通過DNA重組技術(shù)制得的一種重組人源化抗人IL-6受體單克隆抗體，此藥通過阻斷IL-6的傳導(dǎo)通路達(dá)到治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的目的。此藥自上市以來，我科2013年10月～2014年1月對(duì)8例患者進(jìn)行臨床應(yīng)用，效果滿意。但該藥為生物制劑，臨床應(yīng)用時(shí)間較短，在使用過程中要密切觀察病情并給予相應(yīng)護(hù)理措施，現(xiàn)將我科使用中的護(hù)理體會(huì)做一介紹。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我科2013年10月～2014年1月收治8例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎住院患者，其中男性5例，女性3例，年齡16～65歲，平均40.5歲，均符合2009年歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)(EULAR)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于疾病活動(dòng)期。

1.2 藥物治療 給予托珠單抗注射液[Roche Pharma(Schweiz)Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)：S20130020]8 mg/kg，以無菌操作方法將托珠單抗用0.9%的無菌鹽水稀釋至100 ml后靜脈滴注，時(shí)間>1 h，每4 w靜脈滴注1次。治療同時(shí)，給予甲氨蝶呤10 mg口服，1次/w。兩種藥物聯(lián)合治療6個(gè)月后評(píng)價(jià)治療效果。

1.3 結(jié)果 8例患者在使用托珠單抗治療中，1例出現(xiàn)血壓輕度升高，1例出現(xiàn)短暫性頭痛，其他均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療后，3例患者主訴關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變不明顯；4例患者臨床癥狀明顯緩解，DAS28評(píng)分<2.5，紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常；1例患者因肝功異常暫停使用，但治療效果明顯。

2.1 護(hù)理

2.1 操作前準(zhǔn)備 科室成立生物制劑治療小組，由從事護(hù)理工作3年以上，操作技術(shù)熟練，基礎(chǔ)理論知識(shí)扎實(shí)，病情觀察及急救能力全面的護(hù)師組成。對(duì)新上市的生物制劑專門派人外出學(xué)習(xí)，詳細(xì)掌握藥物的使用方法及觀察要點(diǎn)。病室要求：安靜、整潔、通風(fēng)良好，備好氧氣裝置及生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備及搶救藥品和器械。用藥前，對(duì)患者進(jìn)行一次認(rèn)真的生命體征測(cè)量。

2.2 靜脈準(zhǔn)備 認(rèn)真觀察患者血管，選擇較粗且直、彈性好的大血管，常選用橈靜脈、正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等進(jìn)行淺靜脈留置針穿刺[2]。保留48～72 h，每天用肝素封管液(10 U/ml)封管，以便于患者輸液后出現(xiàn)不良反應(yīng)能夠及時(shí)用藥處理。輸液前后用生理鹽水沖管，保證靜脈留置針完好無外滲及藥物劑量準(zhǔn)確。

2.3 患者準(zhǔn)備 用藥前做好患者的心理疏導(dǎo)，對(duì)待患者態(tài)度和藹，用通俗易懂的語言向患者解釋藥物的機(jī)理、用藥目的、常見不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；介紹一些治療成功病例，增強(qiáng)患者信心，減輕患者緊張焦慮情緒；做好藥物外滲評(píng)估表，告知患者及家屬注意事項(xiàng)。

2.4 操作方法 我科使用的托珠單抗規(guī)格為80 mg/4 ml，根據(jù)患者體重遵醫(yī)囑確定藥物用量，用藥前準(zhǔn)確計(jì)算使用藥物量。在100 ml生理鹽水中，先抽出與藥物同等容積的溶酶，再使用10 ml注射器將藥物緩慢注入生理鹽水中，盡量避免或減少藥液出現(xiàn)泡沫。緩慢靜滴，滴速<25滴/min，輸液時(shí)間>1 h。

2.5 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。科室制定特殊藥物用藥觀察表，為每位使用生物制劑患者做一份健康檔案，詳細(xì)記錄患者每次用藥時(shí)的生命體征、用藥劑量、用藥中的各種反應(yīng)及下次用藥時(shí)間。按時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.6 用藥護(hù)理 堅(jiān)持藥物治療是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎綜合治療的重要措施，對(duì)患者做好用藥宣教，告知患者托珠單抗和甲氨蝶呤的藥物性質(zhì)及常見副作用，使患者掌握自己所用藥物的劑量、應(yīng)用方法和時(shí)間，特別是甲氨蝶呤每周一次服藥，如患者對(duì)用藥時(shí)間和劑量掌握不準(zhǔn)確，藥量過大會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能損傷，影響治療效果。告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)禁隨意停藥或增減劑量。

2.7 健康指導(dǎo)

2.7.1 生活指導(dǎo) 盡量選擇向陽、通風(fēng)良好的房間休息，保持室內(nèi)干燥、溫暖、空氣新鮮；被褥要經(jīng)常晾曬保持干燥，床鋪?zhàn)詈貌灰旁谕L(fēng)口處，以防睡中受涼；注意保暖，預(yù)防呼吸道感染；溫水洗臉，熱水泡腳，水要漫過踝關(guān)節(jié)以上，每天15 min，以促進(jìn)血液循環(huán)；戒煙限酒；選擇高矮合適的床鋪及便器，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，以免摔跤骨折。

2.7.2 飲食護(hù)理 飲食應(yīng)選擇高蛋白、高維生素、高熱量、營養(yǎng)豐富易消化含鈣高的食物，如牛奶、雞蛋、魚、豆制品、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激和生冷油膩的食物。

2.7.3 功能鍛煉 疾病活動(dòng)期臥床休息，恢復(fù)期堅(jiān)持進(jìn)行循序漸進(jìn)的肢體鍛煉，勞逸結(jié)合。睡眠時(shí)多變換體位，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕晨僵癥狀。早上醒來，不要急于起床，可在床上輕微活動(dòng)或按摩僵硬關(guān)節(jié)，使局部血流改善。關(guān)節(jié)活動(dòng)包括：(1)指關(guān)節(jié)：握拳與手指平伸交替運(yùn)動(dòng)；(2)腕關(guān)節(jié)：兩手合拳，反復(fù)交替用力向一側(cè)屈曲；(3)肘關(guān)節(jié)：手掌向上，兩臂向前平伸，迅速屈伸肘關(guān)節(jié)；(4)肩關(guān)節(jié)：做前后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及上臂外展運(yùn)動(dòng)；(5)膝髖關(guān)節(jié)：做下蹲及向前抬腿運(yùn)動(dòng)；(6)踝關(guān)節(jié)：取坐位，做踝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。3～4次/d，10～15 min/次[3]。

3 討論

RA是系統(tǒng)性多關(guān)節(jié)的變化，常累及軟骨、軟骨下骨、肌腱及韌帶等，造成關(guān)節(jié)破壞，甚至畸形或功能喪失。嚴(yán)重影響患者及家庭生活質(zhì)量，目前為止尚不能根治。托珠單抗注射液是2009年在歐盟上市的重組人IL-6單克隆抗體，可與IL-6受體特異性結(jié)合，抑制信號(hào)傳導(dǎo)。治療中重度RA患者[4]，托珠單抗在炎癥部位和全身都有顯著作用，不僅可以阻斷IL-6受體細(xì)胞，還作用于其他GP130表達(dá)的細(xì)胞，這樣有助于全面緩解關(guān)節(jié)炎癥和系統(tǒng)性關(guān)節(jié)的變化[5]。2013年在中國上市，我國食品和藥物監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)托珠單抗在臨床單用或與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用。此藥在我科臨床應(yīng)用中，通過護(hù)士的專業(yè)護(hù)理，嚴(yán)格遵守流程無菌操作，認(rèn)真做好患者的操作前后告知及密切觀察病情變化，向患者做好與疾病相關(guān)的全面的健康教育，取得了明顯的治療效果，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1] 蔣明，林孝義.中華風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:華夏出版社，2002：697-698.

[2] 趙淑美，李經(jīng)選，韓靜.云克治療強(qiáng)直性脊柱炎患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2002，37(5)：393-394.

[3] 于孟學(xué).風(fēng)濕科主治醫(yī)生1053問[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2010:493-494.

[4] 鄭紅艷,吳學(xué)軍，劉全海.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分子靶向治療新藥的研究進(jìn)展[J].世界臨床藥物，2013,34(5):306-311.

[5] 賈巖.RA治療新增一線生物制劑[N].醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)報(bào),2013-08-21(A06).

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

R 473.5

A

1004-0188(2014)05-0545-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.035

2014-01-23)