PPH釘合器在高齡中低位直腸癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用

周 均，曹永寬

目的 探討采用痔上黏膜環(huán)形切除(PPH)釘合器治療高齡中低位直腸癌的可行性及安全性。方法 對26例距離肛門2～7 cm，直徑0.5～3.0 cm的直腸癌患者使用PPH釘合器行局部切除，對病灶組織進(jìn)行連續(xù)病理切片檢查，以確認(rèn)切緣無癌細(xì)胞殘留。結(jié)果 26例腫瘤切除率為100%，手術(shù)時間20～50 min，術(shù)后吻合口出血1例，無吻合口瘺和直腸周圍感染。術(shù)后病理診斷：高分化腺癌13例，中分化腺癌9例，低分化腺癌4例。吻合口愈合良好，術(shù)后住院3～5(4.0±0.7)d。分別隨訪0.5～1年，2例于術(shù)后半年局部復(fù)發(fā)，再次采用PPH釘合器行局部切除；2例術(shù)后1年全身廣泛轉(zhuǎn)移，對癥治療后3個月內(nèi)死亡；2例死于肺心病，2例死于高血壓腦梗死；20例生存≥1年。結(jié)論 PPH釘合器治療高齡中低位直腸癌是一種有效、安全、簡便和術(shù)后并發(fā)癥少的微創(chuàng)治療方法。

直腸癌；低位；高齡；PPH

直腸全系膜切除(total mesorectal excision,TME)系直腸癌治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但高齡患者往往合并心肺腦重要器官疾病，即使冒風(fēng)險行根治性手術(shù)治療，并順利康復(fù)，但永久性結(jié)腸造瘺也會給患者及家庭帶來極大的痛苦。2009年3月～2010年3月我科采用PPH釘合器對26例早期高齡中低位直腸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組男16例，女10例；年齡68～92(平均78)歲。術(shù)前主要表現(xiàn)為黏液血便及排便習(xí)慣改變，病程1～3個月。術(shù)前均行纖維結(jié)腸鏡檢查，排除其余部位腸道病變，活檢病理證實(shí)為直腸腺癌。直腸腔內(nèi)超聲(EUS)檢查確定腫瘤侵犯黏膜下或淺肌層。術(shù)前常規(guī)直腸指診和直腸鏡檢查確定腫瘤下緣距肛緣2～7 cm，腫瘤直徑0.5～3.0 cm，活動尚可，并為孤立病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高位直腸癌、直腸癌侵犯肛管、肛管癌、低分化黏液腺癌；(2)髂內(nèi)動脈分支和盆腔側(cè)壁有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)腫瘤侵透直腸前側(cè)壁，直腸系膜內(nèi)有多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)胸部 X線或 CT、MRI、腹部B超發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前12 h做結(jié)腸水療機(jī)清潔大腸，采用低位硬膜外麻醉或腰麻，取截石位。用碘伏消毒會陰及直腸腔內(nèi)。用4把組織鉗分別在1～2點(diǎn)位，4～5點(diǎn)位，7～8點(diǎn)位，10～11點(diǎn)位鉗夾肛門齒狀線外的皮膚組織，將肛門向外拉開，導(dǎo)入肛管擴(kuò)張器。采用間斷三線半荷包縫合，用PPH專用縫線在腫瘤上緣上0.5 cm的平面上，以腫瘤直徑為縫線跨度，縫針深達(dá)腸壁全層做半荷包橫縫合；同樣分別以腫瘤中心平面上和腫瘤下緣下0.5 cm的平面上做半荷包縫扎，如有需要可橫行或縱行加強(qiáng)縫合。將吻合器釘座送入腫瘤上方，并分別將橫縫于腫瘤的上緣、基底、下緣的縫線作半荷包結(jié)扎在釘座操縱桿上，對合吻合器，將結(jié)扎線尾從釘窗側(cè)孔引出，并適量用力將腫瘤組織拖拉入釘窗空隙內(nèi)，順時針調(diào)節(jié)羅桿收攏吻合器釘座，調(diào)至吻合器釘座與釘窗間距約1 cm時，要不斷地小幅度前后移動吻合器，并用小手指伸入吻合處對側(cè)腸腔檢查。如為女性患者，還應(yīng)將手指伸入陰道檢查陰道后壁，用以防止傷及對側(cè)腸黏膜或陰道后壁，出現(xiàn)術(shù)后出血或直腸陰道瘺。在吻合器釘座與釘窗間距到達(dá)預(yù)定值時，擊發(fā)吻合器并停留約30 s；反時針方向調(diào)整羅桿約1/2圈，左右晃動退出吻合器。腫瘤切除后，觀察吻合口如有活動性出血，用“000”號可吸收抗菌縫合線作“8”字縫合止血處理。觀察切除腫瘤組織完整，送病檢如切緣有癌細(xì)胞殘留，再次縫合后吻合切除至病檢陰性為止。部分患者于腫瘤基底部或周圍植入氟尿嘧啶緩釋劑(中人氟安)500 mg。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后半流質(zhì)飲食，保持大便通暢，1 d后高錳酸鉀坐浴，靜滴或口服抗生素3 d。每3～6個月行肝臟B超、胸片、CEA及直腸鏡檢查。

2 結(jié)果

本組26例經(jīng)一次吻合切除24例，二次吻合切除2例(為腫瘤較大，一次性無法完整切除或切除不徹底)。手術(shù)時間20～50 min，所有患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度肛門墜脹。切除腫瘤組織切緣與腫瘤邊緣一般>1 cm，深達(dá)腸壁固有肌層。1例術(shù)后4 d出現(xiàn)排便后出血，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)為邊緣處吻合釘脫落所致，予以“000”號無損傷微翹線“8”字縫合止血。術(shù)后病檢提示：高分化腺癌13例，中分化腺癌9例，低分化腺癌4例；腫瘤侵犯漿肌層20例，6例全層浸潤。所有組織標(biāo)本深部及側(cè)切緣均無癌細(xì)胞殘留，切除率為100%。術(shù)后住院時間3～5(4.0±0.7)d，無吻合口漏、吻合口狹窄、直腸陰道瘺、直腸周感染等并發(fā)癥。術(shù)后1個月直腸鏡復(fù)查吻合口愈合良好，黏液血便癥狀消失，肛門墜脹16例基本消失，10例明顯好轉(zhuǎn)。至2011年3月，26例隨訪6～12(8±1)個月，2例于術(shù)后半年局部復(fù)發(fā)，再次采用PPH釘合器行局部切除；2例低分化腺癌患者術(shù)后1年全身廣泛轉(zhuǎn)移，經(jīng)對癥治療后3個月內(nèi)死亡；2例死于肺心病，2例死于高血壓腦梗死。20例生存≥1年。

3 討論

隨著我國人口老年化的到來，高齡直腸癌患者逐漸增加，許多患者因?yàn)槿砬闆r太差或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無法承受傳統(tǒng)的根治性手術(shù)。我國直腸癌患者中約81%～98%病灶距肛門7 cm以下[1]，而老年直腸癌的病理學(xué)特性具有相對高分化、局限性的特點(diǎn)[2]。直腸癌局部切除術(shù)是一種縮小手術(shù)范圍、保留肛門括約肌的術(shù)式，在現(xiàn)代直腸腫瘤的治療中有較重要的作用，如能嚴(yán)格選擇病例，部分直腸癌局部切除術(shù)也可達(dá)到傳統(tǒng)的根治手術(shù)目的，既能保留肛門功能，又避免過度治療。對于高齡、嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病及拒絕造口的患者，適應(yīng)證可適當(dāng)放寬[3-4]。據(jù)Lee等[5]報道，經(jīng)肛門局部切除T1、T2期直腸癌，5年生存率分別為100%和95%，局部復(fù)發(fā)率分別為4.1%和19.5%；根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率T1期為0，T2期為9.4%，經(jīng)肛門局部切除與根治術(shù)后5年生存率無顯著性差異。

PPH釘合器對混合痔的療效已經(jīng)得到公認(rèn)[6-9]，對直腸廣基息肉、直腸前突及直腸陰道瘺也有相應(yīng)報道[10-12]，但對直腸癌的治療仍鮮有報道。本組采用PPH釘合器完成了26例高齡直腸癌的經(jīng)肛局部切除術(shù)，取得較為滿意的效果，所有患者均順利切除腫瘤，手術(shù)時間短，術(shù)后病檢組織標(biāo)本深部及側(cè)切緣均無癌細(xì)胞殘留，無吻合口漏、吻合口狹窄、直腸陰道瘺、直腸周感染等并發(fā)癥，20例生存 1年。筆者認(rèn)為，采用PPH釘合器對高齡直腸癌患者行局部切除應(yīng)掌握好以下手術(shù)適應(yīng)證：(1)腫瘤直徑<3 cm；(2)病灶呈息肉型或隆起型；(3)腫瘤僅存在于直腸黏膜層、黏膜下層或淺肌層；(4)術(shù)前肛檢確定腫瘤活動度尚可。

PPH釘合器對高齡直腸癌患者行局部切除具有以下優(yōu)點(diǎn)：常規(guī)直腸癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、需全身靜脈復(fù)合麻醉，使得許多高齡直腸癌患者無法耐受手術(shù)；而傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)，因其肛門操作空間狹小，不易充分暴露，給腫瘤切除帶來較大的難度，且手術(shù)過程較為復(fù)雜，往往容易導(dǎo)致腫瘤切除的徹底性不夠、術(shù)中出血多、術(shù)后易出血及肛門狹窄、大便失禁等并發(fā)癥[13-17]；而經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)(TEM)，因其器械昂貴，治療費(fèi)用高，醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線較長，我國短期內(nèi)仍然無法普及[18]。我科選擇高齡直腸癌患者采用PPH釘合器進(jìn)行局部切除治療，因其合理的手術(shù)設(shè)計，使其有充分的操作空間，而且能更為完整地對腫瘤進(jìn)行切除，并在全層切除部分直腸后予以釘合，操作簡便，易于掌握，有利于基層醫(yī)院推廣。

[1] 郭建平,孔令言,孔剛,等.高齡低位直腸癌局部切除加放療的保肛治療[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2001,1(2):92-93.

[2] 賈玲.老齡直腸癌的特點(diǎn)(附22例分析)[J].云南醫(yī)藥,1994,(15):271-272.

[3] 劉寶華.低位直腸腫瘤局部切除術(shù)應(yīng)注意的問題[J].外科理論與實(shí)踐,2010,15(4):335-337.

[4] 寧勇,陳躍宇.直腸癌局部切除術(shù)進(jìn)展[J].中國普通外科雜志,2011,20(10):1101-1105.

[5] Lee W,Lee D,Choi S,et al.Transanal endoscopic microsurgery and radical sugery for T1and T2rectal cancer[J].Surg Endose,2003,17(8):1283-1287.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范(修訂)[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4):374.

[7] 李勝龍,尹廷寶,楊俊明,等.痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療重度痔[J].中國普通外科雜志,2006,15(9):689-692.

[8] 郝福軍,李會齊,楊洋.PPH治療Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀混合痔的療效觀察[J].中國普通外科雜志,2010,19(10):1164-1166.

[9] 唐悅鋒,徐楊榮.改良PPH手術(shù)在重度脫垂性內(nèi)痔治療中的臨床研究[J].中國普通外科雜志,2009,18(10):1107-1109.

[10] 李曉蘭.PPH術(shù)聯(lián)合RPH術(shù)治療直腸前突的臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科,2010,16(2):89-91.

[11] 鞠應(yīng)東,劉冉,鞠麗娟.改良PPH治療成人直腸陰道瘺(附30例報告)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007,24(9):1037-1040.

[12] 阮國標(biāo),梁瑞英,張穎芹,等.痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)治療直腸廣基息肉的臨床探討[J].結(jié)直腸肛門外科,2006,12(3):143-145.

[13] 譚衛(wèi)民,莫雋全,鄧偉雄,等.老年結(jié)、直腸癌術(shù)后肺部并發(fā)癥危險因素分析[J].中國普通外科雜志,2006,15(2):150-152.

[14] 張宏,喬雷,叢進(jìn)春，等.632例結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(3):335-337.

[15] 余俊英,馮澤榮,黃順榮,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(3):234-236.

[16] 高志慧.直腸癌前切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中國普通外科雜志,2011,20(10):1135-1136.

[17] 鄭民華,朱倩林,馮波,等.腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)并發(fā)癥的影響因素分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(12):1068-1070.

[18] 韓洪秋,劉剛.TEM治療早期直腸癌[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(1):20-21.

Clinical application of procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)stapler to mid-low rectal cancer operation in aged patients

Zhou Jun,Cao Yongkuan

General Surgery Center,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

Objective To explore the feasibility and safety of the procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)stapler in mid-low site rectal cancer operation in aged patients.Methods 26 aged patients suffering from rectal cancers with the size of 0.5 cm to 3.0 cm in diameter locating 2 cm to 7 cm above the anal verge

local resection with PPH stapler in which continuous pathological sections were made to exclude the residues of cancer cell along the cutting edge.Results The successful rate of tumor resection was 100%;the operation duration lasted from 20 minutes to 50 minutes;anastomotic bleeding after operation occurred in 1 case;no anastomotic leak or perianal infection was found;postoperative pathological study showed that out of the 26 cases,13 ones were well differentiated adenocarcinoma,9 moderate differentiated and 4 poor differentiated;the anastomosis healed well,and length of stay was 3-5 d(averagely 4.0±0.7 d);follow-up lasted from 6 months to 1 year;2 cases had reoccurrence and received the operation again;2 cases suffered from extensive metastasis and died after symptomatic treatment for 3 months;2 cases died of cor pulmonale and 2 died of hypertensive cerebral infarcts;20 survived for more than 1 year.Conclusions PPH stapler provides a simple,safe,effective micro-invasive therapy for aged patients with mid-low rectal cancer.

rectal cancer;low location;aged;procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心胃腸病區(qū)

曹永寬， E-mail：caoyok@163.com

R 735.37

A

1004-0188(2014)05-0508-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.017

2013-08-05)