方登攀，吳 釘，佘賢梁，張 凡，劉 濤，朱 濤

（武漢市第六醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430016；2.武漢市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430000）

尿道狹窄是泌尿外科的常見病之一。尿道擴(kuò)張是治療尿道狹窄最常用的方法，但傳統(tǒng)的尿道擴(kuò)張多依賴操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)及手感進(jìn)行，存在一定的盲目性，不僅易發(fā)生擴(kuò)張失敗，而且易造成尿道出血、尿道嚴(yán)重?fù)p傷、假道形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。2008年4月至2013年7月，我們?cè)诎唏R導(dǎo)絲引導(dǎo)下應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器或S形尿道擴(kuò)張器行尿道擴(kuò)張治療28例尿道狹窄患者，安全有效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28 例均為男性；年齡13～66 歲，平均（42±4.6）歲。28例患者均行尿道造影檢查，陰莖部尿道狹窄6例，球部尿道狹窄15例，后尿道狹窄7例，多處狹窄6例。經(jīng)尿道手術(shù)術(shù)后10例，騎跨傷所致10例，尿道感染所致4例，骨盆骨折尿道會(huì)師術(shù)后4 例。尿道狹窄段長(zhǎng)度＜1.5cm 24例，＞1.5cm 4例，平均（0.7±0.2）cm。28 例患者均試用金屬尿道探子行常規(guī)傳統(tǒng)尿道擴(kuò)張失敗。

1.2 方法 28 例均采取鹽酸丁卡因膠漿行尿道黏膜浸潤(rùn)麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置輸尿管鏡入尿道，觀察尿道狹窄部位及狹窄情況，直視下將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)尿道狹窄段置入膀胱，退出輸尿管鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下用F8～18筋膜擴(kuò)張器或S 形尿道擴(kuò)張器依次套入進(jìn)入尿道并通過尿道狹窄段，進(jìn)行尿道擴(kuò)張，F(xiàn)18擴(kuò)張器保留10min，擴(kuò)張后，將F18硅膠尿管前端剪一小孔后沿斑馬導(dǎo)絲置入膀胱，根據(jù)具體情況保留尿管2～4周，拔除尿管后定期隨訪并進(jìn)行規(guī)律尿道擴(kuò)張，最終達(dá)到F22金屬尿道擴(kuò)張器可順利通過尿道狹窄段。

2 結(jié)果

26例患者采用該種方法行尿道擴(kuò)張成功，規(guī)律行尿道擴(kuò)張8月后其中23例排尿通暢，最大尿流率大于15 mL／s，3 例患者仍排尿不暢，予以開放手術(shù)治療。未成功的2例中，1例因尿道狹窄情況復(fù)雜而未能置入斑馬導(dǎo)絲，1 例患者置入斑馬導(dǎo)絲后置入擴(kuò)張器時(shí)阻力過大而無法通過，這2例患者均擇期改行尿道成形術(shù)。26 例擴(kuò)張成功的患者尿道擴(kuò)張順利，無1 例發(fā)生假道、直腸損傷、真性尿失禁、膀胱損傷穿孔等并發(fā)癥。所有患者仍在隨訪中。

3 討論

尿道狹窄在組織形態(tài)學(xué)上是正常尿道結(jié)構(gòu)被疤痕組織替代的結(jié)果［1］，是泌尿外科常見疾病之一，在工業(yè)國(guó)家中男性發(fā)病率約0.9%［2］。發(fā)病原因有外傷性、感染性、醫(yī)源性及原發(fā)性。隨著經(jīng)尿道操作及手術(shù)的廣泛開展，醫(yī)源性尿道狹窄越來越多見，占到了約45%［3］。本組中醫(yī)源性因素比例也較高。尿道狹窄的部位以尿道球部多見（約50%），其次為陰莖部及后尿道［4］。

尿道狹窄的治療方法眾多，主要的方法有尿道擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下的尿道內(nèi)切開術(shù)、開放的尿道成形術(shù)。尿道內(nèi)切開術(shù)是應(yīng)用較為廣泛的技術(shù)，近年激光也被應(yīng)用在此項(xiàng)技術(shù)上，但總體遠(yuǎn)期效果不佳，復(fù)發(fā)率高，治療效果并不優(yōu)于尿道擴(kuò)張［5－6］。近年來各種方式的尿道成形術(shù)逐漸被開展，取得了良好的近期及遠(yuǎn)期效果，被認(rèn)為是尿道狹窄的最佳治療方法［7－9］。但尿道成形術(shù)不僅手術(shù)過程復(fù)雜，而且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，如陰莖彎曲、性功能障礙、皮膚壞死、尿瘺形成。很多年輕男性患者因擔(dān)心并發(fā)癥而拒絕行尿道成形術(shù)［10－11］。雖然尿道擴(kuò)張術(shù)術(shù)后尿道狹窄復(fù)發(fā)率高，但較為簡(jiǎn)便，且規(guī)律的尿道擴(kuò)張可降低復(fù)發(fā)率，因而尿道擴(kuò)張術(shù)仍是尿道狹窄最常用的治療方法，特別是較輕的單純性尿道狹窄。但由于尿道狹窄病變的多樣性及不確定性，傳統(tǒng)的尿道擴(kuò)張盲目性大，易造成假道形成、尿道直腸瘺等并發(fā)癥，直至擴(kuò)張失敗。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張尿道的最大特點(diǎn)是避免了盲目性，且操作簡(jiǎn)便，對(duì)傳統(tǒng)尿道擴(kuò)張失敗的患者有效性及安全性均可得到保障。以下是我們對(duì)整個(gè)操作過程的幾點(diǎn)體會(huì)。

我們對(duì)所有患者均用鹽酸丁卡因膠漿擠入尿道并按摩尿道2 min，行尿道浸潤(rùn)麻醉，且有良好的潤(rùn)滑作用，所有患者均耐受性良好，不需行椎管內(nèi)麻醉等繁瑣的操作。

麻醉成功后置輸尿管鏡觀察尿道，可進(jìn)一步了解尿道狹窄段部位及嚴(yán)重程度。雖然所有患者在術(shù)前均行尿道造影檢查，但內(nèi)鏡的檢查更直觀準(zhǔn)確，有研究表明尿道造影對(duì)尿道狹窄的判斷準(zhǔn)確性有限［12］。通過輸尿管鏡的觀察，我們可以明確先前行傳統(tǒng)尿道擴(kuò)張失敗的原因，在本組患者中有尿道假道形成者16例，其8例為尿道狹窄較重、有彎道，4例患者狹窄段疤痕堅(jiān)硬，這進(jìn)一步表明了傳統(tǒng)尿道擴(kuò)張的盲目性。

在輸尿管鏡直視下置入斑馬導(dǎo)絲是關(guān)鍵的步驟。置入斑馬導(dǎo)絲時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，且一定軟頭端插入，這樣斑馬導(dǎo)絲可沿著狹窄段尿道走形進(jìn)入膀胱，不致于刺破尿道黏膜并在黏膜下潛行。很多時(shí)候輸尿管鏡無法通過狹窄段來判斷導(dǎo)絲是否進(jìn)入膀胱，這時(shí)可試插減去頭端的輸尿管導(dǎo)管，若置入膀胱，導(dǎo)管尾端可見尿液流暢滴出，并且可以通過導(dǎo)絲換更粗的輸尿管導(dǎo)管來擴(kuò)張通道。筋膜擴(kuò)張器或S形尿道擴(kuò)張器置入膀胱后，其尾端亦可見尿液滴出。要置入較長(zhǎng)的斑馬導(dǎo)絲入膀胱，使其在膀胱內(nèi)盤曲，以免擴(kuò)張器進(jìn)入較深時(shí)損傷膀胱。

在擴(kuò)張時(shí)一定要注意手法輕柔，并依序擴(kuò)張，不宜一次擴(kuò)張過大，最大限度減少尿道再次損傷，減少瘢痕的再次增生。筋膜擴(kuò)張器是經(jīng)皮腎鏡技術(shù)中常用套件，結(jié)構(gòu)為中空狀，可套入斑馬導(dǎo)絲，材料柔軟而有一定韌性。S 形尿道擴(kuò)張器是由美國(guó)COOK 公司生產(chǎn)的新型擴(kuò)張器，包含7 個(gè)擴(kuò)張器（尺寸為F8、10、12、14、16、18和F20，另有F22、24、26 三個(gè)型號(hào)可選），結(jié)構(gòu)也為中空狀，可套入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)擴(kuò)張。雖然兩種套件在行尿道擴(kuò)張的成功率都很高，但在應(yīng)用中，我們認(rèn)為S 形尿道擴(kuò)張器的曲線與男性尿道的生理彎曲相符，表面有AQ 涂層保持表面光滑，更易置入，且有幾個(gè)較大的型號(hào)可以應(yīng)用，而大于F18的筋膜擴(kuò)張器因其質(zhì)地較硬且無弧度很難置入膀胱。但S 形尿道擴(kuò)張器價(jià)格相對(duì)較昂貴，在狹窄情況不復(fù)雜時(shí)我們更多的時(shí)候還是使用筋膜擴(kuò)張器。在國(guó)外，也有使用氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下行尿道擴(kuò)張的報(bào)道［13］。

尿道擴(kuò)張過程中的減少尿道損傷、初次尿道擴(kuò)張后適當(dāng)?shù)哪蚬芰糁脮r(shí)間、后續(xù)的規(guī)律尿道擴(kuò)張是保證尿道擴(kuò)張效果、減少復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張成功后，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下留置尿管，根據(jù)狹窄的具體情況留置尿管2～4周。對(duì)每一個(gè)患者均應(yīng)進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教，并建立隨訪檔案來保證拔除尿管后規(guī)律的尿道擴(kuò)張。

綜上所述，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下尿道擴(kuò)張治療尿道狹窄的方法具有損傷小、效果好、安全等優(yōu)點(diǎn)，適用于傳統(tǒng)尿道擴(kuò)張失敗的患者。

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