周美芩,周 芳,李國(guó)倫,張 輝

隨著全球艾滋病病毒的蔓延,慢性丙型肝炎病毒的增多,艾滋病合并丙型肝炎已經(jīng)成為艾滋病毒感染者的主要死亡原因[1]。慢性丙型肝炎的病毒感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化,部分患者易發(fā)展成肝硬化甚至肝細(xì)胞癌[2]。干擾素是目前治療慢性丙肝最有效的藥物,聚乙二醇干擾素α-2a(派羅欣)聯(lián)合利巴韋林目前已成為慢性丙型肝炎(CHC)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3]。我科對(duì)12例慢性丙型肝炎合并艾滋病患者應(yīng)用派羅欣聯(lián)合利巴韋林治療及護(hù)理,取得較好的效果,現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 選擇2009年6月～2013年6月在我院治療慢性丙型肝炎合并艾滋病患者12例,慢性丙型肝炎診斷符合2000年病毒性肝炎防治方案中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男9例,女3例,年齡32～47歲,病程2～6年。均合并獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；感染人免疫缺陷病毒(HIV)3～6年,均在當(dāng)?shù)丶部刂行慕邮苷?guī)抗病毒治療。余無(wú)其他并發(fā)癥?；颊咧委熐跋嚓P(guān)檢查如下:(1)肝功:總膽紅素測(cè)定(TB)13.1～20.7 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)12～117 U/L,白球比(A/G)1.2～1.5；(2)血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)4.1～6.7 G/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(N)2.0～3.5 G/L,紅細(xì)胞(RBC)4.5～5.0 T/L,血紅蛋白(HB)101～180 G/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT)100～156 G/L；(3)丙型肝炎病毒定量(HCV-RNA)(2.212～9.927)×(103～105)IU/ml；(4)丙型肝炎病毒基因分型:1a亞型；(5)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)>350個(gè)/ mm3；(6)肝臟B超:肝回聲改變,膽胰脾門(mén)靜脈雙腎未見(jiàn)明顯異常。

1.2治療方法 給患者皮下注射派羅欣180 μg,1次/w,連續(xù)使用48 w；兩次注射時(shí)間間隔7 d±4 h?？诜晚f林片1200 mg/d,連續(xù)服用48 w。

1.3療效判定 早期應(yīng)答:治療12 w時(shí),血清ALT正常,HCV-RNA(-)；完全應(yīng)答:治療結(jié)束時(shí),血清ALT正常,HCV-RNA(-)；持續(xù)應(yīng)答:停止治療后26 w,血清ALT正常,HCV-RNA(-)；無(wú)應(yīng)答:治療及隨訪期間未達(dá)到上述效果。

2 結(jié)果

早期應(yīng)答9例(75.0%)；完全應(yīng)答8例(66.6%),持續(xù)應(yīng)答4例(33.3%),無(wú)應(yīng)答0。在用藥第1 w,患者不同程度出現(xiàn)流感樣癥狀,如低熱、頭暈、頭痛、肌肉酸痛、食欲不佳,緊張,失眠等；用藥第12 w左右,部分患者出現(xiàn)脫發(fā),白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)下降等現(xiàn)象。

3 護(hù)理

3.1健康宣教 責(zé)任護(hù)士據(jù)患者病情、診斷、治療、護(hù)理、飲食、文化、生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰等,有計(jì)劃進(jìn)行健康宣教,充分告知慢性丙型肝炎是可防可治,提高患者信心,提高患者從醫(yī)依從性,取得患者理解和配合,使各項(xiàng)治療順利進(jìn)行。

3.2心理護(hù)理 患者系慢性丙肝、艾滋病雙重感染,擔(dān)心治療效果、費(fèi)用偏高、影響工作、親友的不理解及外界議論等,心理壓力大。護(hù)士在與患者溝通時(shí),做到尊重、熱情、真誠(chéng)、共情和積極關(guān)注等[5]。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作、健康宣教、病情觀察的同時(shí),注意發(fā)現(xiàn)患者可能存在的心理問(wèn)題,對(duì)緊張、焦慮、失眠、自卑等現(xiàn)象,有的放矢進(jìn)行心理指導(dǎo),改善患者的不良心理狀態(tài),提高生存質(zhì)量,有助于全面康復(fù)。

3.3不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

3.3.1流感樣癥狀 使用長(zhǎng)效干擾素的早期不良反應(yīng)是流感樣癥狀,首次派羅欣注射后3～8 h,會(huì)出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、頭暈、乏力、全身酸痛等癥狀。護(hù)士在注射前主動(dòng)告知患者可能出現(xiàn)的癥狀及應(yīng)對(duì)措施,堅(jiān)持治療以上癥狀會(huì)逐漸減輕并可以耐受,使患者有心理準(zhǔn)備來(lái)應(yīng)對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生。用藥后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,體溫超過(guò)38.5 ℃者,給物理降溫或遵醫(yī)囑使用降溫藥,督促患者多飲水,減輕流感癥狀；對(duì)肌肉酸痛患者,按摩或聽(tīng)音樂(lè)等以減輕疼痛,增加舒適感。

3.3.2消化道癥狀 患者在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、食欲減退等癥狀,食欲下降會(huì)導(dǎo)致體重減輕、免疫力下降等。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食,同時(shí)注意飯菜色、香、味調(diào)配,營(yíng)造良好進(jìn)食環(huán)境；癥狀嚴(yán)重者可以遵醫(yī)囑服用促消化藥和維生素B1、維生素B6等減輕癥狀。

3.3.3造血系統(tǒng)癥狀 部分患者在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板計(jì)數(shù)降低等,因此,應(yīng)定期檢測(cè),發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.75 G/L、Hb≤80 G/L、WBC<3.0 G/L,應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整派羅欣用量,并使用升白細(xì)胞藥物等。增強(qiáng)患者自我保護(hù)意識(shí),注意個(gè)人衛(wèi)生,保持口腔清潔,預(yù)防呼吸道及泌尿系統(tǒng)感染；密切觀察有無(wú)牙齦出血、鼻出血,注射部位有無(wú)瘀斑等,據(jù)臨床癥狀酌情處理,使治療順利進(jìn)行。

3.3.4脫發(fā)護(hù)理 使用長(zhǎng)效干擾素治療中,患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的脫發(fā),使自我形象紊亂,特別是愛(ài)美的女性,她們很在意別人反應(yīng),對(duì)其心理造成一定影響,對(duì)治療失去信心。責(zé)任護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者脫發(fā)程度,充分告知脫發(fā)是暫時(shí)的,停藥后頭發(fā)會(huì)重新再生。指導(dǎo)患者減少脫發(fā)的辦法,如用寬齒梳子梳頭,減少因用力梳頭牽拉而增加脫發(fā)；女患者可改留短發(fā)型,避免燙發(fā)、染發(fā)等傷害導(dǎo)致脫發(fā)。

3.3.5飲食護(hù)理 進(jìn)食碳水化合物、富含維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白為主飲食,以新鮮蔬菜、水果、牛奶、瘦肉、雞肉、雞蛋、魚(yú)類(lèi)、豆類(lèi)等食物為主,忌食煙、酒、咖啡、濃茶等刺激性食物。

3.3.6注射部位及注意事項(xiàng) 聚乙二醇干擾素α-2a注射液應(yīng)在專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下使用。治療中有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的出現(xiàn),藥物減量、臨時(shí)停藥或停止治療都應(yīng)在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。注射部位:一般是腹部或大腿外側(cè)皮下注射,臨床上主要以腹部皮下注射為主。干擾素應(yīng)密閉、避光、2～8 ℃保存在原包裝中,勿冷凍,有效期24個(gè)月。

3.3.7出院指導(dǎo) 丙肝、艾滋病均可通過(guò)血液、性接觸、母嬰傳播,其中血液傳播是丙肝主要傳播途徑。因此,丙肝患者禁止獻(xiàn)血,避免公共使用剃須刀、牙刷、紋身穿耳孔等。AIDS患者抵抗力低,應(yīng)盡量避免到公共場(chǎng)所,注意個(gè)人衛(wèi)生,不要接觸結(jié)核病、肺部感染、水痘、帶狀皰疹等感染性疾病的患者；與配偶發(fā)生性關(guān)系時(shí),必需使用避孕套,避免感染。教會(huì)患者如何使用和保存派羅欣(聚乙二醇干擾素α-2a注射液),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),適當(dāng)鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),提高自身免疫力；調(diào)整和控制情緒,保持良好的心情,保證足夠的睡眠,促進(jìn)疾病康復(fù),提高生活質(zhì)量。

3.3.8隨訪 護(hù)士建立患者信息庫(kù),有詳細(xì)的患者治療方案、聯(lián)系電話、地址等信息,并與主管醫(yī)師溝通,充分了解患者病情治療進(jìn)展情況。對(duì)一些不良癥狀給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo),在患者出院后,基本是以電話溝通為主,提醒患者什么時(shí)間注射派羅欣、什么時(shí)間復(fù)查等。

4 討論

慢性丙型肝炎合并AIDS患者是個(gè)特殊群體,AIDS是HIV侵犯機(jī)體免疫系統(tǒng),大量殺傷免疫細(xì)胞,使機(jī)體細(xì)胞免疫功能缺陷及監(jiān)督功能低下[6]。CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)被作為檢測(cè)HIV疾病進(jìn)程的標(biāo)記物,當(dāng)患者的CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/mm3時(shí),發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的危險(xiǎn)性較小[7]。本組患者的CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)>350個(gè)/ mm3,說(shuō)明他們的免疫功能和正常人差不多,可以耐受正常的治療方案。派羅欣聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎的過(guò)程中,除監(jiān)測(cè)丙型肝炎的相關(guān)檢測(cè)外,還要關(guān)注患者CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)情況,根據(jù)患者具體情況調(diào)整治療及護(hù)理方案。讓患者充分了解丙肝是可防可治的,通過(guò)正規(guī)抗病毒治療可以清除或持續(xù)抑制患者的丙肝病毒,以減輕肝損傷,預(yù)防發(fā)展為肝硬化、肝衰竭、肝癌。要求醫(yī)護(hù)人員不僅要有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)理論技術(shù)功底,還要具備必要的心理學(xué)知識(shí),在護(hù)理操作、健康宣教等過(guò)程中,充分了解患者的基本情況,如職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、家庭成員、宗教信仰、興趣愛(ài)好、癥狀體征及對(duì)疾病的認(rèn)知等,與患者溝通交流時(shí)主動(dòng)、真誠(chéng)、熱情,細(xì)心,注意觀察病情變化、心理反應(yīng),及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施并實(shí)施,有效減輕或消除患者緊張憂慮情緒,以最佳狀態(tài)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理,保證治療順利進(jìn)行。通過(guò)全程的護(hù)理干預(yù),使患者正確認(rèn)識(shí)自己病情,理性對(duì)待疾病的治療及護(hù)理,提高就醫(yī)依從性,提高自護(hù)能力。

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