張義平,王光遠(yuǎn),張著猛

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是目前治療腎臟結(jié)石常用的微創(chuàng)技術(shù),但術(shù)后腎臟出血仍是此項(xiàng)技術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。以往所采用的腎內(nèi)血管栓塞術(shù)雖能起到一定止血效果,但由于受靶血管選擇和栓塞材料限制等因素的影響,對(duì)腎臟組織損傷較大。近年來,我科采用超選擇性靶血管內(nèi)釋放微彈簧圈栓塞治療PCNL后嚴(yán)重腎出血,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1資料 9例患者均為本院泌尿外科2011年7月～2013年9月間行PCNL后大出血病例；男性7例,女性2例,年齡24～73歲；右腎3例,左腎6例。術(shù)后24 h內(nèi)大出血1例、2～10 d出血8例；出血持續(xù)時(shí)間1～5 d。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性鮮紅色血尿、膀胱填塞、血壓不穩(wěn)、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降,2例出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)。經(jīng)保守治療無效而行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。

1.2方法

1.2.1設(shè)備材料 使用GE-Innva3100IQ數(shù)字平板血管造影機(jī)和美國(guó)COOK公司生產(chǎn)3F微導(dǎo)管；栓塞物為COOK 0.018in塔形微彈簧圈及自制明膠海綿顆粒。

1.2.2操作方法 采用常規(guī)Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,置入5F動(dòng)脈血管鞘。使用5F-Cobra導(dǎo)管插管至患側(cè)腎動(dòng)脈起始部行腎動(dòng)脈DSA造影,速度5 ml/s、總量15 ml非離子型造影劑。采集動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期圖像；顯示患側(cè)腎動(dòng)脈及其分支,而后選擇性插管至供血?jiǎng)用}干造影,了解病變血管分支、形態(tài),造影明確有無動(dòng)-靜脈瘺及出血遠(yuǎn)端側(cè)支或交通供血,3F微導(dǎo)管超選擇插管至腎段動(dòng)脈,微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管頂端盡可能靠近出血部位,根據(jù)靶血管大小緩慢釋放直徑2～3 mm,長(zhǎng)度1～2 cm微彈簧圈,10 min后再次造影,若造影劑停止外溢及假性動(dòng)脈瘤消失,提示出血?jiǎng)用}已成功栓塞。對(duì)合并動(dòng)靜脈瘺者,在微彈簧圈栓塞瘺口的同時(shí)、注入少量明膠海綿顆粒(1 mm×1 mm×1 mm)和對(duì)比劑混合液進(jìn)行補(bǔ)充栓塞；15 min后行全腎造影,確認(rèn)無出血后撤出導(dǎo)管,穿刺處加壓包扎。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征6～8 h,觀察尿量和尿色變化。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)及腎功能。

2 結(jié)果

患者造影顯示出血點(diǎn)共11處,7處為單純腎內(nèi)小動(dòng)脈損傷,5處存在假性動(dòng)脈瘤,2處合并動(dòng)-靜脈瘺。術(shù)中行2次微彈簧圈栓塞者4例；對(duì)2處合并動(dòng)-靜脈瘺以微彈簧栓塞后加用明膠海綿顆粒栓塞腎段及亞腎段血管。術(shù)后1～2 d血尿消失。4例患者出現(xiàn)腰痛、低熱等栓塞后反應(yīng),對(duì)癥處理后消失。未發(fā)生敗血癥、腎膿腫及異位栓塞等并發(fā)癥。隨訪半年,分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月行尿常規(guī)、腎功能及腎臟B超檢查,9例患者均未發(fā)生再出血和腎性高血壓,尿常規(guī)及腎功能檢測(cè)正常。

3 討論

PCNL術(shù)后出現(xiàn)少量滲血屬正常術(shù)后改變,多為引流管和支架管刺激或術(shù)中碎石黏膜損傷所致[1],經(jīng)抗炎、止血、臥床等處理后消失。術(shù)后發(fā)生一次性出血量>600 ml或術(shù)后持續(xù)血尿伴血色素進(jìn)行性降低、血壓下降,屬PCNL嚴(yán)重出血并發(fā)癥,為腎動(dòng)脈造影超選擇性栓塞術(shù)適應(yīng)證,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)后早期大出血多為腎段、腎葉間或弓狀動(dòng)脈損傷所致,遲發(fā)性出血多為并發(fā)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈瘺形成[2]。本組1例術(shù)后24 h內(nèi)大出血,造影顯示動(dòng)脈期腎段小動(dòng)脈損傷,此時(shí)采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)、予以2枚微彈簧圈進(jìn)行栓塞。其余8例患者經(jīng)造影證實(shí)均為腎內(nèi)小動(dòng)脈破裂出血,致5處假性動(dòng)脈瘤及2處動(dòng)靜脈瘺形成,經(jīng)微導(dǎo)管微彈簧圈選擇性栓塞及聯(lián)合明膠海綿效果顯著,未出現(xiàn)并發(fā)癥。表明準(zhǔn)確及時(shí)把握栓塞治療適應(yīng)證和時(shí)機(jī),對(duì)PCNL術(shù)后腎臟出血的治療安全可靠。

資料顯示,選擇合適的栓塞材料不但有助于提高止血效果,而且對(duì)保護(hù)患者腎臟功能至關(guān)重要[3]。彈簧圈栓塞療效確切,對(duì)腎功能影響最小,彈簧圈作為低壓栓塞材料,適用于不同管徑血管[4]。筆者體會(huì),選擇彈簧圈直徑應(yīng)略大于靶血管內(nèi)徑,但不宜超過20%,長(zhǎng)度在2 cm以內(nèi)為宜,以避免彈簧圈釋放后盤曲不完全而進(jìn)入其他正常腎段動(dòng)脈,造成其他腎組織梗死；在處理動(dòng)-靜脈瘺時(shí),采用彈簧圈栓塞安全,便于操作,同時(shí)適當(dāng)加入明膠海綿顆粒能提高栓塞的成功率。本組9例患者中,7例為微彈簧圈栓塞成功,2例動(dòng)-靜脈瘺患者單純使用微彈簧圈栓塞效果不佳,加用明膠海綿顆粒處理成功。此外,導(dǎo)管選擇是避免造成腎臟進(jìn)一步損傷的關(guān)鍵,3F微導(dǎo)管不失為超選擇栓塞術(shù)的理想選擇。

綜上認(rèn)為,把握時(shí)機(jī)、選擇合適栓塞材料,超選擇腎臟腎段動(dòng)脈內(nèi)釋放微彈簧圈栓塞術(shù)是PCNL術(shù)后嚴(yán)重大出血的首選治療方法,不但能及時(shí)止血,安全有效,并發(fā)癥少,且能最大限度地保留腎組織及保護(hù)腎功能,值得推廣。

【參考文獻(xiàn)】

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[3] 陳云濤,李立,汪自力,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后嚴(yán)重出血的動(dòng)脈栓塞治療[J].華西醫(yī)學(xué),2013,28(2):230-233.

[4] Phadke RV,Sawlani V,Rastogi H,et al.Latrogenie renal vascular injuries and their radiological management[J].Clin Radiol,1997,52(2):119-123.