謝思紅 錢小潔

真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（Mammotome，MMT，麥默通），早期主要是用于乳腺可疑病灶的定位活檢[1]，2004年由美國FDA正式批準(zhǔn)可以用于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的可疑病灶的定位活檢及完全切除[2]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該技術(shù)具有操作簡便、節(jié)約人力、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用較為廣泛[3]。由于MMT旋切刀凹槽為2.5 cm，對(duì)大于此寬度腫塊進(jìn)行切割需采取特殊手法且不同程度增加病灶周圍組織的手術(shù)損傷，腫塊的大小與并發(fā)癥的發(fā)生高度相關(guān)[4]，防治也具特殊性。分析本科2009年7月-2013年7月行麥默通微創(chuàng)治療的146例大于2.5 cm乳腺腫塊患者，其中12例出現(xiàn)并發(fā)癥，均經(jīng)積極處理取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組146例患者均為女性，年齡18～45歲，平均28.1歲；病程3～30個(gè)月，平均7個(gè)月；其中單發(fā)腫塊103例，多發(fā)腫塊43例；腫塊長徑2.5～5.0 cm，中位長徑3.3 cm。所有病例術(shù)前凝血功能正常。病理結(jié)果：乳腺纖維瘤117例，乳腺增生瘤樣變19例，乳腺囊腫8例，惡性腫瘤2例。

1.2 儀器設(shè)備 麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（美國強(qiáng)生公司），真空輔助抽吸旋切裝置采用8 G旋切刀真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件組成。Mindrag M5彩色超聲診斷儀。

1.3 方法 患者取仰臥位，患側(cè)肩背部墊高。常規(guī)超聲檢查雙側(cè)乳腺，明確腫塊部位、大小、數(shù)量及血流特征等，并妥善標(biāo)記。穿刺點(diǎn)一般選擇乳腺外側(cè)隱蔽處，常規(guī)消毒術(shù)野、鋪巾。在B超引導(dǎo)下，對(duì)穿刺點(diǎn)至腫塊周圍以20 G套管針針芯將含有0.004%腎上腺素鹽水的0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺點(diǎn)以尖刀切開長約3～5 mm的切口，超聲引導(dǎo)下將8 G旋切刀沿注射麻藥的穿刺針道進(jìn)針至腫塊下方，使旋切刀凹槽正對(duì)腫塊，由于腫塊較大，向上切除腫塊的同時(shí)應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)旋切刀并分別切除腫塊，以防止只切除腫瘤的中心部分，直到再次超聲檢查確定無殘余腫塊后方可退出旋切刀。術(shù)畢處理殘腔后，局部壓迫15 min，用輔料覆蓋傷口，妥善加壓包扎。術(shù)后將切除腫塊組織全部送病理檢查。

2 結(jié)果

本組患者旋切12～45次，平均20.5次，手術(shù)時(shí)間20～62 min，平均39 min，所有手術(shù)均順利完成。術(shù)中切破皮膚1例，出血1例；術(shù)后皮膚瘀斑4例，創(chuàng)腔皮下血腫2例，切口愈合不良2例，乳腺變形2例，均經(jīng)治療痊愈。

3 討論

MMT微創(chuàng)治療乳腺腫塊術(shù)后主要的并發(fā)癥有近、遠(yuǎn)期血腫、皮下瘀斑、皮膚損傷、病灶殘留、復(fù)發(fā)及感染、切口愈合不良、氣胸、乳腺變形等[2]。而大腫塊手術(shù)者出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率相對(duì)較大，與腫瘤性質(zhì)、手術(shù)創(chuàng)面增大、腫瘤血管分支變粗、刀口變鈍、手術(shù)時(shí)間延長等相關(guān)[4]。以下重點(diǎn)對(duì)乳腺大腫塊患者行MMT微創(chuàng)治療具有特殊性的并發(fā)癥的防治與護(hù)理進(jìn)行探討。

3.1 術(shù)中出血 術(shù)中出血指術(shù)中負(fù)壓反復(fù)抽吸仍有血瘀，或估計(jì)出血量>10 mL[5]。多為穿刺或旋切時(shí)損傷血管所致。乳腺腫塊較大者腫塊周圍血運(yùn)較豐富、血管分支較粗，需旋切刀變換不同角度對(duì)腫塊進(jìn)行切割，增加了病灶周圍組織的手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間延長，從而增加了術(shù)中出血的幾率。文獻(xiàn)[5]提示乳腺腫塊的大小、數(shù)量與出血正相關(guān)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前應(yīng)行彩超檢查掌握腫塊周圍血流情況，對(duì)血流豐富者盡量避免選擇MMT手術(shù)；排除凝血功能障礙及經(jīng)期手術(shù)；有長時(shí)間服用阿司匹林類藥物者應(yīng)術(shù)前停藥1周以上；做好心理輔導(dǎo)，緩解患者緊張情緒；對(duì)合并高血壓患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，消除其心理應(yīng)激源，確保其在安全的血壓范圍內(nèi)手術(shù)[6]。術(shù)中隨時(shí)與患者溝通，使患者心理上有安全感，分散注意力，減輕患者的緊張心理，有條件的術(shù)中還可以看看電視或聽聽音樂[7]；手術(shù)者行較大腫塊旋切時(shí)應(yīng)具有熟練切除較小腫塊的技術(shù)基礎(chǔ)，術(shù)中旋切刀要在彩超引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針，盡量避開較明顯血管；操作者要十分熟悉腫塊數(shù)量、大小、部位、深度及血流特征；多個(gè)腫塊依次切除，應(yīng)注意對(duì)先切除的腫塊殘腔壓迫止血，發(fā)生出血時(shí)如果較少用MMT負(fù)壓吸引清除積血即可繼續(xù)手術(shù)，量較大時(shí)要壓迫止血5～10 min，血止后方可繼續(xù)手術(shù)[8]；出血明顯者可通過注水管注入含0.004%腎上腺素的0.9%氯化鈉注射液到術(shù)區(qū)止血后吸出。術(shù)畢病灶及針道局部壓迫止血10～15 min，用紗布團(tuán)填塞后再用彈力繃帶加壓包扎，并口服血凝膠囊。

3.2 皮下血腫 多在術(shù)后換藥過程中發(fā)現(xiàn)，好發(fā)于術(shù)后24 h內(nèi)拆除繃帶者，是MMT手術(shù)中最常見的并發(fā)癥[9]。皮下血腫產(chǎn)生的原因主要是術(shù)后局部壓迫時(shí)間不夠、壓迫點(diǎn)不準(zhǔn)確、拆除繃帶時(shí)間過早或繃帶移位、凝血功能障礙等。MMT乳腺微創(chuàng)手術(shù)所使用彈力繃帶壓迫止血的壓力較大，部分患者難以忍受，少數(shù)患者甚至自行將彈力繃帶放松或剪掉一部分以減輕壓力，均導(dǎo)致皮下血腫的發(fā)生。防治護(hù)理措施中首先要使切除腫塊后包扎定位準(zhǔn)確，壓力適中，確實(shí)可靠，時(shí)間足夠；向患者強(qiáng)調(diào)壓迫的重要性以取得其配合，要求患者不能擅自解除彈力繃帶，1周內(nèi)禁飲酒，不服用活血、抗凝藥物及食物[10]，并加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下血腫及時(shí)處理；遵醫(yī)囑給予止血藥肌肉注射。文獻(xiàn)[5]顯示術(shù)后血腫直徑小于3 cm，僅加壓包扎3～5 d，血腫均在1～3個(gè)月自行吸收，其中68.4%患者在1個(gè)月內(nèi)吸收完全，29.3%患者在2個(gè)月內(nèi)吸收完全，2.3%患者3個(gè)月內(nèi)吸收完全。血腫直徑大于3 cm時(shí)則需要在超聲引導(dǎo)下用16號(hào)粗針進(jìn)行穿刺抽吸，抽吸后給予彈力繃帶加壓包扎3～5 d。

3.3 病灶殘留與多切 MMT手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比最大的不足是易發(fā)生病灶殘留，特別對(duì)于較大腫塊者，這也是患者最關(guān)心的問題之一。Plantade等[11]報(bào)道乳腺纖維腺瘤MMT微創(chuàng)旋切術(shù)后無腫瘤殘留的比例為93.7%。原因有操作者超聲導(dǎo)航水平欠佳；腫塊由于二次置力或?qū)δ[物的推擠按壓有可能將腫塊切成2塊甚至更多塊后分次切斷，在此過程中往往可能漏掉一些較小的部分，導(dǎo)致增加腫物殘留的幾率[12]；由于針槽實(shí)際長度僅為2.1 cm，如初開展者腫物大小超過2.0 cm，也易發(fā)生殘留。預(yù)防上首先選擇患者要妥當(dāng)，初開展者要循序漸進(jìn)；可引入三維超聲或核磁做術(shù)前診斷手段；改進(jìn)手術(shù)操作方法，如采用手助結(jié)合超聲導(dǎo)航下扇形推進(jìn)法旋切和術(shù)中殘腔“注水試驗(yàn)”可達(dá)到較好效果[13]。注水試驗(yàn)是在完成切除后用真空抽吸清除局部積血，并將含0.004%腎上腺素的生理鹽水通過注水管輸送到旋切創(chuàng)面及穿刺腔道進(jìn)行止血，同時(shí)加壓注水后負(fù)壓吸引觀察殘腔擴(kuò)張及回縮消失的狀況，以檢測有無殘留。發(fā)現(xiàn)殘留者，再于超聲引導(dǎo)下行旋切至完全切除。實(shí)際工作中常會(huì)出現(xiàn)切除病灶數(shù)量較術(shù)前B超更多，即多切，可能與操作者不愿有病灶殘留的思維有關(guān)，也與其B超定位能力有關(guān)；為避免多切，應(yīng)常規(guī)在術(shù)前B超定位，以圖示標(biāo)明病灶位置、數(shù)量、大小等。

3.4 切口愈合不良 乳腺大腫塊行MMT手術(shù)發(fā)生切口愈合不良的幾率更高，與創(chuàng)面范圍大、易出血、手術(shù)時(shí)間長、感染相關(guān)。部分患者腫瘤與皮膚較接近，刀頭自下而上切除腫瘤時(shí)將皮膚吸入刀頭而造成切破皮膚；如術(shù)后過早進(jìn)行患肢劇烈運(yùn)動(dòng)或營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足則更易引起。術(shù)中預(yù)防應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止皮膚切破，減少手術(shù)出血并防止皮下血腫的發(fā)生。術(shù)后護(hù)理措施中首先要保持切口敷料清潔干燥，注意詢問局部皮膚有無紅腫疼痛等，防止感染發(fā)生；指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)患側(cè)上肢，做握拳、屈肘等動(dòng)作，利于血液循環(huán)，防止制動(dòng)過久[14]；2周內(nèi)避免開車、拖地、抱小孩、性生活，切口未完全愈合勿沐浴和劇烈運(yùn)動(dòng)；1個(gè)月內(nèi)避免提重物，肩關(guān)節(jié)外旋幅度不宜過大；對(duì)于多發(fā)腫瘤同時(shí)手術(shù)者或手術(shù)時(shí)間較長者預(yù)防性使用抗生素，營養(yǎng)不良患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

3.5 乳腺變形 報(bào)道較少，劉金濤等[15]報(bào)道163例直徑3～5 cm乳腺較大良性腫物行超聲引導(dǎo)下MMT治療患者中有2例（占1.2%）直徑均4 cm的腫塊術(shù)后早期出現(xiàn)腫物處表面皮膚局部凹陷和硬化，2～6個(gè)月后乳房外形恢復(fù)。對(duì)較小乳腺腫塊行MMT治療一般不存在乳腺變形問題，但對(duì)于直徑>4 cm以上者術(shù)后極有可能出現(xiàn)乳腺變形，主要與手術(shù)范圍大、局部缺損嚴(yán)重、加壓包扎方法不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。對(duì)于較大乳腺腫塊MMT治療后防治乳腺變形的關(guān)鍵在術(shù)后加壓包扎方法上，筆者采用錐形包扎法，即使用大量紗塊加棉墊將整個(gè)乳房錐形墊起保持挺拔狀正常外形，再將健側(cè)乳房同樣墊起后再使用彈力繃帶加壓包扎，始終保持乳房前凸?fàn)?，防止直接用紗塊自上而下壓迫殘腔，起到良好效果。

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