蘇量 朱正紅

安徽省宣城市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽宣城242000

頸動脈支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄25例

蘇量 朱正紅

安徽省宣城市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽宣城242000

目的觀察頸動脈支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄療效。方法收集頸動脈支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄25例，術(shù)中均使用腦保護(hù)傘裝置。結(jié)果該組成功置入支架25枚，頸動脈狹窄解除，腦供血改善。在支架釋放過程中出現(xiàn)頸動脈竇反應(yīng)6例，血管痙攣反應(yīng)1例，經(jīng)過對癥處理之后均已消失了。腦保護(hù)傘的釋放、撤回也都順利。此外，患者術(shù)中并未發(fā)生TIA和急性腦梗塞現(xiàn)象，經(jīng)術(shù)后7～14 d出院。進(jìn)行術(shù)后隨訪3～36個月，期間未發(fā)現(xiàn)TIA或腦卒中復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，DSA復(fù)查也未見血管再狹窄癥狀。結(jié)論頸動脈支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄安全、有效。

頸動脈狹窄；頸動脈支架成形術(shù)；頸動脈閉塞

腦血管病是高發(fā)病率、高致殘率的一類疾病，而缺血性腦卒中約占其中80%[1]。頸動脈狹窄引起的卒中占缺血性腦卒中的30%[2]。頸動脈支架成形術(shù)（carotid angioplasty and stending,CAS）已經(jīng)成為治療缺血性腦血管病的重要方法之一[3]。自2011年6月—2013年6月期間該院采用了血管內(nèi)自膨式支架治療頸動脈狹窄為25例，治療都取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者中有17例為男性、8例為女性，年齡在46～86歲之間，術(shù)前均行數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為頸動脈狹窄，其中狹窄位于頸總動脈的有7例，頸動脈分叉部的有14例，頸內(nèi)動脈顱外段的有4例。而NASCET法[4]計算頸動脈狹窄率在70%～90%之間的為19例，＞90%的為6例。另外，合并高血壓22例、慢支6例、冠心病12例、糖尿病8例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前全面了解病史，完成生化、凝血功能、心電圖、TCD、頸動脈彩超、頭顱MRI、MRA等檢查。行DSA，結(jié)合臨床癥狀，符合條件且家屬知情同意者入選。術(shù)前口服阿司匹林腸溶片（100 mg 1次/d）、硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維75 mg 1次/d）和阿托伐他汀鈣片（商品名：立普妥20 mg 1次/d）。術(shù)前6 h禁食和禁水，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥針0.2。

1.2.2 手術(shù)方式在局麻下常規(guī)Seldinger技術(shù)，然后穿刺右側(cè)股動脈，在全身肝素化后（70 U/kg,此后每小時追加半量肝素），再置入8F血管鞘，最后將5F長造影導(dǎo)管事先置入8F指引導(dǎo)管內(nèi)，5F長造影導(dǎo)管，指引導(dǎo)管按順序依次平穩(wěn)置入頸總動脈的合適位置。并在頸總動脈位置復(fù)查造影，依據(jù)狹窄部位和狹窄程度，選取合適的直徑、長度和規(guī)格的自膨式支架。在路圖下將腦保護(hù)傘安置于目標(biāo)病變遠(yuǎn)端至少2 cm頸內(nèi)動脈顱外段平直，正常管徑部位。然后撤回運輸導(dǎo)管并釋放腦保護(hù)傘。在腦保護(hù)傘導(dǎo)絲的導(dǎo)引下把選取的自膨式支架輸送至狹窄段。在準(zhǔn)確定位之后緩慢釋放支架，術(shù)中立刻造影復(fù)查，如果殘余狹窄仍然＞30%，則給予球囊后擴(kuò)，并收回腦保護(hù)傘,然后予復(fù)查造影。

1.2.3 術(shù)后處理拔鞘后加壓包扎，沙袋壓迫6 h，觀察穿刺側(cè)足背動脈搏動，穿刺側(cè)下肢制動24 h。術(shù)后24 h嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度，血壓及心電圖，嚴(yán)格控制血壓在110～130/60～80 mmHg。注意神經(jīng)系統(tǒng)評估。繼續(xù)術(shù)前口服藥物，3月后改為阿司匹林腸溶片0.1或硫酸氫氯吡格雷片75 mg長期口服治療。

2 結(jié)果

該組成功置入支架25枚，頸動脈狹窄解除，在支架釋放過程中出現(xiàn)心率減慢、血壓下降6例。輕癥予以咳嗽刺激反射，重癥予以靜注阿托品針0.5～1 mg。腦保護(hù)傘使用全部為EV3 Spider保護(hù)傘，且都成功撤回了。患者術(shù)中并無TIA和急性腦梗塞現(xiàn)象發(fā)生，術(shù)后7～14 d出院。此后術(shù)后門診電話隨訪了3～36月，無TIA或腦卒中復(fù)發(fā)現(xiàn)象，DSA復(fù)查也未見血管再狹窄。見圖1～4。

3 討論

頸動脈狹窄是引起TIA和腦梗塞重要原因。25%的卒中是頸動脈閉塞性病變所致。在60歲以上人群中頸動脈狹窄的發(fā)生率約為0.5%；在80歲以上的人群中則達(dá)到10%，且多數(shù)為無癥狀性狹窄。到目前為止，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy,CEA）依然是頸動脈狹窄治療這方向的國際金標(biāo)準(zhǔn)。不過CEA需全麻，創(chuàng)傷較大，老年人常心肺功能差，難以耐受手術(shù)。頸動脈支架成形術(shù)開展至今20余年,因其創(chuàng)傷小，局部麻醉，對心肺功能較差的患者同樣也能進(jìn)行，術(shù)后恢復(fù)快,國內(nèi)更傾向于CAS。如圖1 RICA起始段重度狹窄，行支架置入后圖3顯示狹窄消除，圖4顱內(nèi)供血顯著改善。據(jù)文獻(xiàn)報道CAS的手術(shù)成功率為98.8%，并發(fā)癥發(fā)病率為5.1%，再狹窄發(fā)生率為1%[5]。其有效性，安全性優(yōu)于CEA。

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥的選擇

頸動脈狹窄手術(shù)適應(yīng)癥，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)姜衛(wèi)劍[6]等以為手術(shù)適應(yīng)癥有癥狀性頸動脈狹窄＞50%。國外CREST研究[7]手術(shù)適應(yīng)癥是頸動脈狹窄≥50%的有神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀且無明顯手術(shù)高危因素的患者。入選對象是頸動脈狹窄＞70%，且參考美國神經(jīng)放射介入聯(lián)合會、美國神經(jīng)病學(xué)聯(lián)合會及美國介入放射學(xué)聯(lián)合會共同發(fā)表的治療頸動脈狹窄的建議[8]。

3.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥

3.2.1 術(shù)中栓子脫落在常見并發(fā)癥中又以微栓子脫落而出現(xiàn)的腦梗塞多見。據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率約為5%～10%[9]。在操作過程中導(dǎo)絲通過病灶、球囊擴(kuò)張及支架釋放是栓子最易脫落的環(huán)節(jié)。做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范化操作，并使用腦保護(hù)裝置。有研究表明CAS未使用腦保護(hù)裝置，腦卒中發(fā)生率和死亡率＜5%，使用腦保護(hù)裝置下降至＜2%[10-11]。另有報道表示[11]CAS在對需要預(yù)擴(kuò)處理的患者病例，若采用腦保護(hù)裝置，同側(cè)腦卒中發(fā)生率有明顯減少。該組25例均使用EV3 Spider保護(hù)傘，未出現(xiàn)缺血性事件。

圖1 ：RICA起始段狹窄＞90%圖2：與圖4動脈狹窄解除，顱內(nèi)血流，相對比，圖2明顯改善圖3、4：置入支架后狹窄改善，殘余狹窄＜5%,腦供血改善

3.2.2 頸動脈竇反應(yīng)圍手術(shù)期常見表現(xiàn)，出現(xiàn)反應(yīng)主要原因球囊擴(kuò)張或釋放支架后對頸動脈竇壓力感受器的刺激。本組患者中有4例出現(xiàn)輕度心率下降，予以咳嗽刺激神經(jīng)反射后緩解，2例心率下降到50次/分以下，予以靜注阿托品0.5～1 mg后緩解。1例放置支架后出現(xiàn)血壓下降，予以升壓劑（多巴胺針）使用24 h后血壓控制正常，予以停長期口服降壓藥。

3.2.3 血管痙攣全部病例中有1例出現(xiàn)血管痙攣，因?qū)Ч軐ρ軓埩^高導(dǎo)致，予以解除刺激，并予以動脈內(nèi)緩慢注射尼莫地平后緩解。要注意術(shù)中動作輕柔，規(guī)范化操作。

3.2.4 穿刺部位血腫該組病例中有2例穿刺處假性動脈瘤形成，采取壓迫后加壓包扎未能好轉(zhuǎn)。主要由于過早活動肢體，拔鞘后穿刺點壓迫不緊有關(guān)。采用超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療，2例完全治愈。

3.2.5 術(shù)后常見并發(fā)癥例如穿刺部位移位、腦過度灌注綜合征、再狹窄和支架變形等。術(shù)后經(jīng)嚴(yán)格控制血壓，腦過度灌注綜合征癥狀并未發(fā)生。另外，術(shù)后6～24個月復(fù)查DSA均為出現(xiàn)再狹窄。

總之CAS手術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小，操作簡便，短期療效肯定，應(yīng)用前景廣闊。

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R543.4

A

1672-5654（2014）12（b）-0171-02

2014-09-10）

蘇量（1984-），男，安徽南陵人，本科，住院醫(yī)師，主要從事腦血管介入。