陳曉

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科，新疆烏魯木齊830000

硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉在高齡患者手術(shù)中應(yīng)用效果分析

陳曉

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科，新疆烏魯木齊830000

目的研究硬膜外阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉用于高齡患者手術(shù)中效果及安全性。方法采取前瞻性臨床對照研究，將該院2013年1月—2014年1月間進(jìn)行擇期手術(shù)的高齡患者100例，隨機(jī)分為觀察組（予以硬膜外阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉，n=50）和對照組（予以單純靜吸復(fù)合全身麻醉，n=50），比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)后24 h的血壓和心率以及術(shù)中麻醉藥用量、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和患者完全清醒時(shí)間的差異。結(jié)果觀察組術(shù)中平均動(dòng)脈壓（97.6±7.3）mmHg、心率（66.1±9.6）次/分、丙泊酚用量為（281.3±35.5）mg,術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（6.5±1.5）min、拔管時(shí)間（10.6±2.7）min、清醒時(shí)間（23.0±2.3）min。觀察組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論硬膜外阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉對高齡手術(shù)患者具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減少麻藥用量以及縮短麻醉后恢復(fù)時(shí)間等優(yōu)勢，是一種安全、有效的麻醉方式。

硬膜外阻滯麻醉；全身麻醉；高齡患者

隨著老年人口的增加、老年疾病的發(fā)生率顯著上升，很多疾病需外科手術(shù)解決。由于很多高齡患者伴有心腦血管基礎(chǔ)疾病，不能耐受較大的循環(huán)、呼吸的波動(dòng)以及較深的全身麻醉。具有其身體對麻醉耐受性較差的特點(diǎn)[1]。如何安全有效的實(shí)施高齡患者麻醉管理已成為臨床亟待解決的問題。該研究通過比較硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉和全憑全身麻醉的高齡患者圍手術(shù)期間循環(huán)的差異，分析硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉用于高年患者手術(shù)中效果及安全性。采取前瞻性臨床對照研究，將該院2013年1月—2014年1月間進(jìn)行擇期手術(shù)的高齡患者100例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院心血管內(nèi)科進(jìn)行擇期手術(shù)的老年患者（＞70歲）100例，隨機(jī)分成硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉（觀察組）和單純?nèi)砺樽斫M（對照組）各50例。麻醉方案均經(jīng)患者知情同意并報(bào)經(jīng)院學(xué)術(shù)與倫理委員會(huì)同意。

觀察組男性39例，女性11例；ASA分級[2]1～2級40例，3級10例；年齡（75.5±4.7）歲；體重（56.7±3.9）kg；手術(shù)時(shí)間（95.5±6.7）min。對照組男性35例，女性15例；ASA分級1～2級38例，3級12例；平均年齡（74.3±5.5）歲；平均體重（55.0±4.3）kg；手術(shù)時(shí)間（96.8± 5.5）min。兩組患者在年齡、性別、體重、ASA分級以及手術(shù)時(shí)間方面無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備相同，入院后完善相關(guān)檢查后，有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診治療至少5 d并重新評估符合麻醉基本要求。術(shù)前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg和安定5 mg。對照組采用靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)方案為依次靜脈注射咪唑安定約3 mg、芬太尼0.2 mg,丙泊酚40～100 mg,待患者意識(shí)消失后靜注維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg,然后行氣管插管后接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中予以丙泊酚3～5 mg/kg.h微量泵注入，按需靜注維庫溴銨每次0.03～0.05 mg/kg并吸入0.5%～2.0%七氟醚進(jìn)行麻醉維持。觀察組行硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉，即按照手術(shù)切口部位選擇相應(yīng)的棘突間隙進(jìn)行硬膜外利多卡因阻滯麻醉，待阻滯范圍達(dá)到手術(shù)切口要求后行靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉方式同對照組，術(shù)中根據(jù)循環(huán)系統(tǒng)變化及麻醉深度調(diào)節(jié)麻醉要用量。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者術(shù)中（手術(shù)1 h）血壓、心率、麻藥用量、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及蘇醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 16.0軟件包對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，用Spearman相關(guān)性分析及t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，多組資料的樣本均數(shù)比較采用方差分析。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)取得準(zhǔn)確詳實(shí)的觀察資料，比較發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中（手術(shù)1 h）血壓、心率以及麻藥用量均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及蘇醒時(shí)間亦短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

高齡患者手術(shù)量日益提高，但患者因?yàn)槟昙o(jì)較大、體質(zhì)較弱以及合并基礎(chǔ)疾病等因素造成對麻醉耐受較差，加之手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，常常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的劇烈改變，這對如何安全實(shí)施高齡患者的麻醉管理來說是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

既往對高齡患者的麻醉方式常為靜吸復(fù)合全身麻醉或者單純硬膜外阻滯麻醉。兩種方法各有利弊。全身麻醉能夠保證麻醉的效果，它可以通過氣管插管控制患者的呼吸保證患者足夠的氧供以及確保呼吸道通暢；使患者處于睡眠之中，避免了患者對手術(shù)過程的知曉造成患者的恐懼心理；而肌松劑的使用解決了單純硬膜外阻滯麻醉肌松不完全的缺點(diǎn)。但是全身麻醉也有其無可避免的缺陷，其為保證足夠的麻醉深度，必須加大麻醉藥物的使用量，導(dǎo)致了對呼吸和循環(huán)地抑制以及加重了肝腎功能的負(fù)擔(dān)[3]。其次，全身麻醉只能抑制大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能完全阻斷局部疼痛刺激的低級傳導(dǎo)中樞，從而導(dǎo)致腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加，從而導(dǎo)致手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)[4]。該研究證實(shí)，單純?nèi)砺樽硇g(shù)中丙泊酚的用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過復(fù)合麻醉的患者，這對很多具有肝腎基礎(chǔ)疾病的高齡患者是一個(gè)矛盾；同時(shí)對照組患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)也較為明顯。

表1 兩組患者圍手術(shù)期部分觀察指標(biāo)情況

硬膜外麻醉則能有效抑制疼痛刺激的低級傳導(dǎo)中樞，其通過阻滯手術(shù)區(qū)域的交感神經(jīng)并使得其不能向心傳導(dǎo)，最終導(dǎo)致兒茶酚胺分泌減少，有利于手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[5]。但是單純硬膜外麻醉也有其缺點(diǎn)，就是阻滯平面相對較低，往往低于膈神經(jīng)，術(shù)中牽拉導(dǎo)致的應(yīng)激反射仍存在[6]。

由此可見，全憑全身麻醉和單獨(dú)硬膜外阻滯麻醉兩種方法各有利弊。將兩種麻醉方式相結(jié)合理論上來說應(yīng)取得良好的效果。國外文獻(xiàn)報(bào)道在腹腔鏡盆腔手術(shù)中取得了滿意的麻醉效果[7]。該研究顯示觀察組術(shù)中平均動(dòng)脈壓（97.6±7.3）mmHg、心率66.1±9.6次/分、丙泊酚用量為（281.3±35.5）mg,術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（6.5±1.5）min、拔管時(shí)間（10.6±2.7）min、清醒時(shí)間（23.0±2.3）min。觀察組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與國內(nèi)學(xué)者王志剛[8]報(bào)道基本一致。說明兩種方式復(fù)合麻醉可顯著穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)、減少術(shù)中麻醉藥物的用量、促使患者早期麻醉蘇醒。同時(shí)因?yàn)榻Y(jié)合了硬膜外阻滯麻醉使得可以留置術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，有效改善術(shù)后疼痛。

綜上所述，硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉具有以下幾個(gè)優(yōu)勢：①足夠的麻醉深度；②穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)水平；③早蘇醒、早拔管；④良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。因此，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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1672-5654（2014）12（b）-0153-02

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