李偉欽

四川樂山市人民醫(yī)院急診科，四川樂山614000

68例急性心肌梗死溶栓搶救治療

李偉欽

四川樂山市人民醫(yī)院急診科，四川樂山614000

目的探討急性心肌梗死患者溶栓搶救治療方法，回顧性分析總結(jié)治療體會。方法選擇該院2011年12月—2013年12月收治的68例符合溶栓搶救治療標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死患者，進(jìn)行溶栓規(guī)范治療，靜脈注射尿激酶，觀察比較患者臨床癥狀的改善情況。結(jié)果對患者進(jìn)行溶栓治療后，68例患者中48例血栓溶解，20例患者血栓沒有溶解，36例患者痊愈，17例患者病情好轉(zhuǎn)，8例患者病情惡化，6例患者死亡，臨床溶栓搶救治療總有效率為77.94%，惡化率為11.96%，病死率為8.82%。結(jié)論對急性心肌梗死患者進(jìn)行早期的溶血栓的治療，可以有效提高患者血栓溶解的成功率，提高患者的治療效率，降低致殘率和死亡率，具有安全、可靠、并發(fā)癥發(fā)病率低的特點(diǎn)，值得在臨床上推廣使用。

急性心肌梗死；溶栓治療；尿激酶；治療體會

急性心肌梗死在臨床上表現(xiàn)為持久性的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征的嚴(yán)重類型[1]。目前，急性心肌梗死的發(fā)病率也在逐年的增高。急性心肌梗死多發(fā)病于中老年群體，是目前心腦血管疾病常見病癥之一。急性心肌梗死具有發(fā)病快、病情急、病癥重、病死率和致殘率高的特點(diǎn)。有臨床研究顯示[2]，對急性心肌梗死患者采用溶栓治療可以有效緩解患者的臨床癥狀，降低患者的致殘率和死亡率。該研究在參考前人臨床經(jīng)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，選擇該院2011年12月—2013年12月收治的68例符合溶栓搶救治療標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死患者，進(jìn)行溶栓規(guī)范治療，靜脈注射尿激酶，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2011年12月—2013年12月收治的68例符合溶栓搶救治療標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死患者,所有患者的臨床病情診斷均符合國際心臟病學(xué)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題報告擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男性患者43例，女性患者25例，患者年齡31～69歲，平均年齡（55.75±6.54）歲。梗死部位：下壁23例，占33.82%；前壁24例，占35.29%；高側(cè)壁+下壁15例，占22.06%；前壁+下壁6例，占8.82%。

1.2 治療方法

接診后對患者立即采取吸氧護(hù)理，在溶栓前對患者進(jìn)行常規(guī)的生理檢查，包括血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時間以及血型等項(xiàng)目，溶栓前30 min給予患者0.3 g阿司匹林（國藥準(zhǔn)字H34021217）嚼服，之后0.3 g/d，在3 d后劑量改為75 mg長期口服（患者體重＜50 kg，則劑量為50 mg）。若患者情緒較為緊張或恐懼，可適量給予患者安定鎮(zhèn)靜藥緩解患者情緒。將150萬U(患者體重＜50 kg，則劑量為100 U)的尿激酶（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44020647）稀釋于100 mL生理鹽水中，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行靜脈滴注，于30 min內(nèi)滴注完畢。密切觀測患者心率、血壓、心律、呼吸等生命體征的變化。若患者出現(xiàn)心跳驟停的情況，應(yīng)當(dāng)立即停止滴注進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救。在溶栓后6～12 h在患者皮下注射5 000 U低分子肝素鈉（批準(zhǔn)文號：注冊證號X20000390）注射液，而后每12 h皮下注射1次，根據(jù)患者的臨床癥狀，連續(xù)注射5～7 d。急性心肌梗死患者的其他治療方法遵循常規(guī)治療方法。

1.3 護(hù)理方法

由于急性心肌梗死病理機(jī)制的特殊性，患者的飲食、排泄和心理狀態(tài)等都需要定時監(jiān)測，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定合理的飲食、用藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)計(jì)劃以及康復(fù)指導(dǎo)。

①在飲食指導(dǎo)中，指導(dǎo)患者多給予患者易消化的半流食，進(jìn)食高維生素、高蛋白質(zhì)的食物，減少鹽分、脂肪的攝取，遵循少食多餐的原則。在飲水中添加纖維物質(zhì)，促進(jìn)患者排便通暢，鼓勵患者定時排便，患者大小便不能離床，在患者的生活上給予協(xié)助。

②在用藥指導(dǎo)上，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，告知患者用藥劑量和用藥時間及不良反應(yīng)。

③還應(yīng)對患者進(jìn)行心理教育，急性心肌梗死患者由于生理疼痛和胸悶導(dǎo)致患者有瀕死之感使其產(chǎn)生緊張、恐懼的情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)及時與患者溝通，同時向患者介紹治療方法，分散患者注意力，指導(dǎo)患者如何緩解恐懼和緊張的情緒，保持積極向上、良好的心態(tài)，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療。

④保證患者的休息和睡眠時間，在患者溶栓治療后1～3 d，要保證患者絕對臥床靜養(yǎng)，在4～6 d內(nèi)可以指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行上下肢的運(yùn)動。在溶栓1周后，患者無并發(fā)癥發(fā)生的情況下可適當(dāng)進(jìn)行床上活動，避免運(yùn)動幅度過大，20 min/次為宜，每天3～5次最佳。在康復(fù)期間進(jìn)行適量運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)和免疫功能調(diào)節(jié)，避免運(yùn)動量過大，從而導(dǎo)致氣促、心悸等不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.4 并發(fā)癥以及不良反應(yīng)的觀察

在患者溶栓治療期間要進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)。要及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)灌注心率失常的癥狀并妥善處理。對于突發(fā)持續(xù)性心動過速或者心室顫動要及時采取同步電轉(zhuǎn)復(fù)或者直流電除顫。低血壓是急性心肌梗死患者的常見并發(fā)癥，對患者進(jìn)行定時的血壓測量，直到患者血壓恢復(fù)平穩(wěn)后再根據(jù)患者病情適當(dāng)延長血壓測量時間。在抗凝的期間要嚴(yán)密觀察患者是否存在出血傾向，還要觀察患者有無皮膚黏膜出血、尿血、便血及顱內(nèi)出血，輸液穿刺部位有無淤血、瘀斑、牙齦出血等。對于大量出血可導(dǎo)致生命危險癥狀時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)立即做好輸血準(zhǔn)備，同時停住對患者的溶栓治療。

表1 急性心肌梗死患者溶栓搶救治療療效

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2值檢驗(yàn)，用n(%)表示，計(jì)量資料采用t值檢驗(yàn)。

1.6 臨床療效評判指標(biāo)

參照“中華心血管病雜志編委會制定的急性心肌梗死溶栓療法參考方案”及冠脈再通臨床特征[4]。根據(jù)臨床急性心肌梗死的臨床診斷指標(biāo)，將患者的治療效率分為顯效、有效、無效和死亡。顯效：患者臨床癥狀消失，心電圖顯示結(jié)果基本恢復(fù)正常；有效：患者臨床癥狀明顯改善，并發(fā)癥有所減輕，患者心電圖有所改善逐漸趨向于正常；無效：患者臨床癥狀沒有改善或惡化，伴隨并發(fā)癥發(fā)生或者并發(fā)癥病情加重；死亡：患者治療無效死亡或并發(fā)癥急劇惡化導(dǎo)致死亡。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死患者溶栓治療療效

對患者進(jìn)行溶栓治療后，68例患者中48例血栓溶解，20例患者血栓沒有溶解，36例患者痊愈，17例患者病情好轉(zhuǎn)，8例患者病情惡化，6例患者死亡，臨床溶栓搶救治療總有效率為77.94%，惡化率為11.96%，病死率為8.82%。見表1。

由表中結(jié)果可知，溶栓的時間越早，患者的血栓溶解率越高，治愈率和有效率越高。1～2 h為急性心肌梗死患者的最佳溶栓時期，溶栓率為70.59%，臨床治療有效率為55.88%。而隨著時間的延長，患者的溶栓率和臨床治療有效率也在逐漸降低，患者在急性心肌梗死發(fā)病12 h后進(jìn)行溶栓為無效治療。由此可見，對急性心肌梗死患者進(jìn)行早期及時的溶栓治療可以提高溶栓率和治愈率。

2.2 急性心肌梗死患者溶栓治療并發(fā)癥的發(fā)生

患者病情出現(xiàn)惡化均由于反復(fù)心肌梗死?；颊咚劳龅闹饕颍盒乃?例；心律失常1例；心源性休克1例；心臟驟停2例，心臟驟?；颊咴诔晒笤谵D(zhuǎn)入ICU病房過程中出現(xiàn)心臟驟?，F(xiàn)象導(dǎo)致死亡。

3 討論

急性心肌梗死的發(fā)病病因主要是由于患者的冠狀動脈粥樣硬化，臨床上也有大量病歷證實(shí)，較大部分急性心肌梗死是由于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，引發(fā)出血和導(dǎo)致管腔內(nèi)形成血栓，繼而導(dǎo)致管腔閉塞，若不進(jìn)行及時有效治療，會導(dǎo)致患者心力衰竭甚至死亡。該研究結(jié)果顯示，對患者進(jìn)行溶栓治療后，68例患者中48例血栓溶解，20例患者血栓沒有溶解，36例患者痊愈，17例患者病情好轉(zhuǎn)，8例患者病情惡化，6例患者死亡，臨床溶栓搶救治療總有效率為77.94%，惡化率為11.96%，病死率為8.82%，這與目前國內(nèi)研究結(jié)果[5]相一致。吳偉康等人[6]研究表明對急性心肌梗死患者采用溶栓治療強(qiáng)調(diào)快速準(zhǔn)確診斷，及早進(jìn)行治療，原則是恢復(fù)心肌的血液灌注以挽救瀕死心肌、防止由于梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍、保護(hù)和維持患者的心臟功能，及時處理并發(fā)癥。目前，在治療急性心肌梗死上許多學(xué)者持有不同的意見，但在盡早將由于血栓導(dǎo)致鼻塞的冠狀動脈開通，并重新組建冠狀動脈血流，挽救瀕死心肌，防止心肌梗死面積擴(kuò)大、有效保護(hù)心肌的泵血功能等方面的認(rèn)識是相同的。

尿激酶是一種由人體腎臟分泌的一種活性蛋白物質(zhì)，具有無抗原性的特點(diǎn)，在進(jìn)行溶栓治療過程中不引起過敏性反應(yīng)，是目前臨床上常用的用于治療急性心肌梗死的溶栓藥物，這與曾德明[7]研究結(jié)果一致。在治療過程中，雖然尿激酶具有較好的安全性和穩(wěn)定性，但在溶栓過程中預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生也是尤為重要的?；颊咴谌芩ㄟ^程中由于反復(fù)心肌梗死導(dǎo)致病情惡化，仍有一部分患者在靜脈滴注尿激酶后血栓未能溶解，或者患者血栓溶解后出現(xiàn)了心衰、心律失常、心源性休克、心臟驟停等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對急性心肌梗死患者進(jìn)行早期的溶栓的治療，可以有效提高患者血栓溶解的成功率，提高患者的治療效率，而患者診斷搶救越早，溶栓治療越及時，患者的溶栓率和治愈率也越高。及時溶栓治療可以有效降低致殘率和死亡率，具有安全、可靠、并發(fā)癥發(fā)病率低的特點(diǎn)，值得在臨床上推廣使用。

[1]張正光.小劑量重組組織纖溶酶原激活劑治療急性心肌梗死臨床研究概況[J].生物技術(shù)通訊,2013（6）:886-891.

[2]朱建英,李志紅,李秀閣.68例急性心肌梗死溶栓再通后的觀察與護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011（23）:86-87.

[3]盛麗華.急性心肌梗死溶栓后并發(fā)腦出血1例[J].中國醫(yī)藥指南,2013（4）:310-311.

[4]郭佳瑩,王俏芝,夏彩金,等.急性心肌梗死靜脈溶栓治療的觀察和護(hù)理[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2013（8）:1041-1042.

[5]紀(jì)考云.26例急性心肌梗死溶栓治療的護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013（29）: 204-205.

[6]呂俊遠(yuǎn),王磊,李晰,等.胺碘酮治療急性心肌梗死溶栓術(shù)后再灌注心律失常的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2013（9）:1110-1115.

[7]鄒艷惠.影響老年急性心肌梗死溶栓治療的相關(guān)原因分析[J].中外醫(yī)療,2014（12）:89-90.

R542.2

A

1672-5654（2014）12（b）-0080-02

2014-09-15）

李偉欽（1964-），男，河南洛陽人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事急診內(nèi)科工作。