羅燕，劉琴，杜成鳳，隆紅霞，王帆，祝薇，周敏，席瑾，劉舒丹，文一

國內(nèi)雜志發(fā)表的冠心病防治領(lǐng)域Meta分析的質(zhì)量評價

羅燕，劉琴，杜成鳳，隆紅霞，王帆，祝薇，周敏，席瑾，劉舒丹，文一

目的：評價國內(nèi)雜志發(fā)表的有關(guān)冠心病防治領(lǐng)域Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量。

Meta分析；質(zhì)量評價；冠心病

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:979.)

據(jù)統(tǒng)計，全國每年死于心腦血管病的人數(shù)約350萬人，占總死亡原因的41%[1]。而冠心病作為其中最重要的一種疾病，其發(fā)病率、死亡率及其危險因素水平呈不斷上升趨勢[2,3]。因此，冠心病的預(yù)防和治療對維護(hù)人類健康、減少疾病負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量具有重要意義。隨著國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)的普及，目前國內(nèi)發(fā)表的冠心病防治領(lǐng)域Meta分析的文獻(xiàn)數(shù)量逐年增加，但其質(zhì)量到底如何，能否為醫(yī)務(wù)工作者和衛(wèi)生決策者提供最佳證據(jù)，目前還不甚清楚。因此，有必要對其方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量進(jìn)行評價。我們針對冠心病防治領(lǐng)域的Meta分析，采用國際通用的R-AMSTAR[4]和PRISMA[5]兩種評價量表，分別對其方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，以期了解該領(lǐng)域Meta分析質(zhì)量的現(xiàn)狀及存在的問題，對于改進(jìn)該領(lǐng)域Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量具有重要意義。

1 資料與方法

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入有關(guān)冠心病預(yù)防和治療的Meta分析。排除與冠心病預(yù)防和治療無關(guān)的文獻(xiàn)；非Meta分析文獻(xiàn)；非中文文獻(xiàn)，包括英文文獻(xiàn)翻譯后的中文文獻(xiàn)；重復(fù)文獻(xiàn)。

檢索資源：計算機檢索4大中文數(shù)據(jù)庫：維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）。所有數(shù)據(jù)庫檢索起止時間均為1987-01至2013-10。

檢索策略：為檢索全面，檢索詞包括兩類：一類是“系統(tǒng)評價”、“系統(tǒng)綜述”、“Meta分析”、“薈萃分析”、“元分析”、“匯總分析”，另一類是“冠心病”、“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”、“缺血性心臟病”、“急性冠脈綜合征”、“心絞痛”和“心肌梗死”。兩類檢索詞內(nèi)部用“OR”連接，外部用“AND”連接，結(jié)合各數(shù)據(jù)庫的特點與要求檢索式有所變化。以CBM為例，其檢索式為：（系統(tǒng)評價OR系統(tǒng)綜述、OR Meta分析OR 薈萃分析OR 元分析OR 匯總分析）AND （冠心病OR冠狀動脈粥樣硬化性心臟病OR缺血性心臟病OR急性冠脈綜合征OR心絞痛OR心肌梗死）。

文獻(xiàn)篩選：初篩根據(jù)文題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對初篩保留的以及無法確定是否保留的文獻(xiàn)再進(jìn)行全文篩選。針對重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，取公開發(fā)表的經(jīng)同行審議的期刊論文為準(zhǔn)；針對Meta分析的更新，選取最新發(fā)表的更新文獻(xiàn)。所有文獻(xiàn)的初篩和全文篩選均由兩名研究人員獨立完成，并交叉核對，如有分歧經(jīng)討論或參考第三者意見后達(dá)成一致。

數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價：用預(yù)先制定的數(shù)據(jù)提取表摘錄文獻(xiàn)信息，內(nèi)容包括文獻(xiàn)基本情況、PRISMA評價量表和R-AMSTAR評價量表的各條目內(nèi)容。R-AMSTAR評價量表[4]用于評價Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量，具有良好的效度、信度、反應(yīng)度。該評價量表共有11個條目，每個條目被評為“充分”、“部分符合”和“不符合”，各條目根據(jù)符合情況評為1～4分，總分最高44分，最低11分。PRISMA評價量表[5]用于評價Meta分析的報告質(zhì)量，確保其報告的規(guī)范性、清晰度和完整度。該評價量表包括7個方面27個條目，各條目被評為“充分”記為1分，“部分符合”記為0.5分，“不符合”記為0分，總分最高27分，最低0分。在正式數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價之前，先對各個評價量表的使用進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和預(yù)評價，討論數(shù)據(jù)提取和評價過程中遇到的問題。正式質(zhì)量評價過程由兩名研究人員獨立完成并交叉核對，如有分歧經(jīng)討論或參考第三方意見后達(dá)成一致。

數(shù)據(jù)分析：統(tǒng)計評為“充分”、“部分符合”及“不符合”的條目百分率，并對整個文獻(xiàn)的質(zhì)量評分用表示。針對納入文獻(xiàn)發(fā)表年代及發(fā)表雜志水平不同，采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對納入文獻(xiàn)質(zhì)量評分進(jìn)行t檢驗或Wilcoxon檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢得到4235條記錄，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩和全文篩選，最終納入201篇。篩選流程及結(jié)果詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入文獻(xiàn)的基本情況

自2003年發(fā)表第一篇有關(guān)冠心病防治的Meta分析文獻(xiàn)以來，文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量逐年增多。尤其是近2年發(fā)表數(shù)量明顯增多，共占文獻(xiàn)總量的52.2%。其中以臨床治療研究較多，預(yù)防干預(yù)研究較少。

2.3方法學(xué)質(zhì)量（R-AMSTAR）評價

納入201篇Meta分析中，評分最高為33分，最低為12分，平均（24.65±3.97）分。在條目符合方面，無一研究滿足全部條目要求。幾乎所有研究均未能提供前期設(shè)計方案；僅77.1%的研究篩選由兩名評價者獨立進(jìn)行；文獻(xiàn)檢索方面，大部分研究檢索了兩種電子數(shù)據(jù)庫，但55.7%未做到檢索其他文獻(xiàn)來源，62.2%未手工檢索相關(guān)的期刊雜志；在檢索和篩選過程中，絕大部分研究未考慮發(fā)表狀態(tài)和語言的限制；多數(shù)研究未能提供篩選流程圖或以其他形式說明納入和排除的研究；納入研究特征描述中，79.1%未能完整描述研究特征；多數(shù)研究報道了質(zhì)量評價方法并對納入研究的質(zhì)量進(jìn)行了正確評價，僅2個研究采用GRADE分級方法對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級；41.8%在下結(jié)論之前并未考慮方法學(xué)質(zhì)量而直接下結(jié)論；合并結(jié)果部分，28.9%并未說明產(chǎn)生異質(zhì)性的原因或進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗；74.1%認(rèn)識到了發(fā)表偏倚對結(jié)果的影響；僅31.8%說明了資助來源，無一研究說明了納入原始研究的利益沖突。具體條目結(jié)果見表1。

表1 201篇Meta 分析的方法學(xué)質(zhì)量（R-AMSTAR） 評價結(jié)果[篇(%)]

2.4報告質(zhì)量（PRISMA）評價

納入201篇Meta分析中，PRISMA評分最高24分，最低6.5分，平均（17.20±2.90）分。在條目符合方面，無一研究全部滿足27個條目要求。94.5%能從標(biāo)題判斷為系統(tǒng)評價或Meta分析；無一研究摘要完全符合要求；前言部分，僅11個研究完整報道了研究目的；無一研究完整報道了方法部分，其中研究方案和注冊信息均缺乏，所有研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)報道不完整或并未報告；大多數(shù)研究對檢索策略、研究篩選和數(shù)據(jù)提取、原始研究的質(zhì)量評價、研究間偏倚及其他分析方法報道不足；僅8.5%全面報道了研究結(jié)果，其余研究對研究選擇、研究特征及其他分析方法報道不足；討論部分僅22.9%報道充分，其余研究局限性報道不足；31.8%報道了基金來源。具體條目結(jié)果見表2。

表2 201篇Meta 分析的報告質(zhì)量（PRISMA） 評價結(jié)果[篇(%)]

2.5差異性分析

對納入文獻(xiàn)發(fā)表年代分析顯示，文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量評分近2年發(fā)表文獻(xiàn)（n=105）與以往發(fā)表文獻(xiàn)(n=96)相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.713和P=0.977）。通過比較納入文獻(xiàn)發(fā)表雜志收錄于中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫核心期刊（2013年度～2014年度）和北大中文核心期刊（第六版）（n=31）、僅收錄于北大中文核心期刊（第六版）（n=22）和其他未被收錄(n=131)的文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，不同水平雜志間方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量評分差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.474和P=0.863）。

3 討論

近年來，有關(guān)冠心病防治領(lǐng)域的Meta分析逐年增多，可見循證醫(yī)學(xué)在該領(lǐng)域得到較大的發(fā)展。

本研究通過全面收集國內(nèi)發(fā)表的有關(guān)冠心病防治領(lǐng)域的Meta分析研究，發(fā)現(xiàn)目前該領(lǐng)域Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量均存在不同程度的問題。其方法學(xué)質(zhì)量問題主要表現(xiàn)為：①普遍缺乏前期設(shè)計方案和流程圖。②存在選擇偏倚風(fēng)險，表現(xiàn)為檢索策略不夠全面以及未做到兩名評價者獨立進(jìn)行篩選和數(shù)據(jù)提取等。廣泛全面的文獻(xiàn)檢索是開展一篇好的Meta分析的前提，這就要求盡可能檢索所有的數(shù)據(jù)來源，電子檢索至少包括國內(nèi)外各一個大型數(shù)據(jù)庫，還要求手工檢索未能被數(shù)據(jù)庫收錄的專業(yè)雜志，查找其他文獻(xiàn)來源或檢索文后的參考文獻(xiàn)做到補充檢索，同時盡可能減少對語言的限制；研究的篩選及數(shù)據(jù)提取等過程均應(yīng)由兩個評價者獨立進(jìn)行，交叉核對后若存在分歧可通過討論或征求第三方意見解決，從而較好的控制選擇偏倚。③合并結(jié)果不當(dāng)。在異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示存在異質(zhì)性時，應(yīng)分析其可能的原因并考慮合成結(jié)果是否恰當(dāng)，必要時采用亞組分析、敏感性分析或Meta回歸等方法，或是考慮放棄Meta分析而采用定性方法，而不是簡單的采用隨機效應(yīng)模型對結(jié)果強行合并，錯誤的合并結(jié)果只會誤導(dǎo)證據(jù)使用者而做出錯誤的決策。④GRADE質(zhì)量分級匱乏。GRADE將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低四個級別，它提供了一個系統(tǒng)的框架以明確問題并總結(jié)針對該問題的證據(jù)，對于從證據(jù)到形成推薦或作出決策有重要意義[6]。

納入Meta分析存在的報告質(zhì)量問題主要為：①結(jié)構(gòu)式摘要報道不完整；②研究方案匱乏，缺乏完整的納入排除標(biāo)準(zhǔn)；③研究結(jié)果表述不全，特別是對流程圖、研究的特征及偏倚控制的報道缺乏；④討論部分探討局限性不足；⑤研究資助來源報道缺乏。

近2年Meta分析研究在冠心病防治領(lǐng)域有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，而差異性分析顯示，2012年前后發(fā)表文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明近2年發(fā)表文獻(xiàn)質(zhì)量與往年基本處于同一水平；而發(fā)表雜志水平不同，方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量評分差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。由此說明，自2003年以來，每年發(fā)表于各雜志有關(guān)冠心病防治的Meta分析質(zhì)量無明顯提高，其方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量均在一定程度的缺陷。

目前，國內(nèi)Meta分析的質(zhì)量評價主要涉及如中醫(yī)藥[7]、護(hù)理[8]等方面。劉福等[9]采用AMSTAR量表針對中醫(yī)藥治療冠心病的Meta分析的質(zhì)量進(jìn)行了評價，發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域的方法學(xué)質(zhì)量普遍較低。本研究分別采用R-AMSTAR量表和PRISMA量表全面評價冠心病防治領(lǐng)域的Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量。R-AMSTAR量表是在AMSTAR量表的基礎(chǔ)上修訂而成，實用性更強。國外已有關(guān)于慢性病領(lǐng)域、骨科等領(lǐng)域的Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量評價[10-12]。國內(nèi)外Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量均存在缺乏預(yù)先設(shè)計、數(shù)據(jù)檢索不全面、未做到兩個人獨立篩選和數(shù)據(jù)提取等問題；國外Meta分析在提供篩選流程圖、報告原始研究特征、說明利益沖突等方面優(yōu)于國內(nèi)。報告質(zhì)量方面，國外Meta分析[10-12]在結(jié)構(gòu)式摘要、納入排除標(biāo)準(zhǔn)及討論等方面報道較為全面，但在研究方案和注冊、結(jié)果綜合方面仍顯不足。

Cochrane系統(tǒng)評價因其嚴(yán)格的管理和質(zhì)量保障系統(tǒng)，生產(chǎn)的系統(tǒng)評價真實、可靠，是全世界最高證據(jù)的來源[13]。國內(nèi)Meta分析的研究人員應(yīng)盡可能遵循Cochrane系統(tǒng)評價的研究方法規(guī)范，為臨床實踐和衛(wèi)生決策提供更多高質(zhì)量的證據(jù)。

[1] 王文, 朱曼璐, 王擁軍, 等. 心血管病已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題——《 中國心血管病報告 2011》 概要. 中國循環(huán)雜志, 2012, 27: 409-411.

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[4] Kung J, Chiappelli F, Cajulis OO, et al. From systematic reviews to clinical recommendations for evidence-based health care: validation of revised assessment of multiple systematic reviews (R-AMSTAR) for grading of clinical relevance. Open dent J, 2010, 4: 84-91.

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Quality Assessment for Meta-analysis on Prevention and Treatment of Coronary Artery Disease in China

LUO Yan, LIU Qin, DU Cheng-feng, LONG Hong-xia, WANG Fan, ZHU Wei, ZHOU Min, XI Jin, LIU Shu-dan, WEN Yi.
School of Public Health and Management, Chongqing Medical University, Chongqing (400016), China

LIU Qin, Email: liuqin81622@163.com

Objective: To assess the quality for meta-analysis on prevention and treatment of coronary artery disease (CAD) in China.Methods: We systemically searched 4 Chinese databases of VIP, CNKI, CBM and Wan Fang for their meta-analysis on CAD prevention and treatment from 1987-01 to 2013-10. According to inclusion and exclusion criteria, 2 researchers independently screened and cross-checked all the literatures. The qualities of methodology and report were evaluated by R-AMSTAR and PRISMA scales.Results: A total of 201 literatures were enrolled for our study. The average score of methodology quality was (24.65±3.97), no literature met all required items, and the major problems were as lack of “a priori design”, insuff i cient and bias of data selection combining inappropriate data synthesis. The average score of report quality was (17.20 ± 2.90), no literature met all 27 required items, and the major problems were as incomplete report of abstract, objective, protocol and registration, incomplete data collection/analysis, using and publishing bias information, incomplete quality assessment.Conclusion: Both of methodology and report of meta-analysis for CAD prevention and treatment have quality problems at different levels, further improvement should be expected.

Meta-analysis; Quality assessment; Coronary artery disease

2014-05-14）

（編輯：王寶茹）

400016 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院

羅燕 碩士研究生 研究方向：流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué) Email: ly987146114@163.com 通訊作者：劉琴 Email: liuqin81622@163.com

R54

A

1000-3614（2014）12-0979-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.006

方法：計算機檢索維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）四大中文數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為1987-01至2013-10，查找國內(nèi)雜志發(fā)表的涉及冠心病防治的Meta分析文獻(xiàn)。由兩名研究人員根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，采用R-AMSTAR和PRISMA量表分別對其方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量進(jìn)行評價。

結(jié)果：共納入201篇文獻(xiàn)。方法學(xué)質(zhì)量評分平均（24.65±3.97）分,無一研究滿足全部條目要求，主要表現(xiàn)為缺乏前期設(shè)計方案、未能較好的控制選擇偏倚、合并結(jié)果不當(dāng)?shù)?。報告質(zhì)量評分平均（17.20±2.90）分,無一研究全部滿足27個條目規(guī)范要求，在摘要、研究目的、研究方案及注冊、資料收集和分析、選擇偏倚和發(fā)表偏倚的控制、質(zhì)量評價等方面均有不同程度的缺失。

結(jié)論：國內(nèi)雜志發(fā)表的冠心病防治領(lǐng)域的Meta分析尚存在不同程度的方法學(xué)和報告質(zhì)量的問題，需進(jìn)一步提高方法學(xué)質(zhì)量并規(guī)范報告。