閆振嫻,周玉杰,趙迎新,周志明,郭永和,賈德安,韓紅亞,馬茜
貧血對老年急性冠狀動脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后預(yù)后的影響
閆振嫻,周玉杰,趙迎新,周志明,郭永和,賈德安,韓紅亞,馬茜
目的:評價貧血對老年急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后預(yù)后的影響。
貧血;老年;急性冠狀動脈綜合征;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;預(yù)后
(Chinese Circulation Journal, 2014,29:968.)
隨著我國人口的老齡化和冠心病發(fā)病率的升高,接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的老年急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者逐年增加。有報(bào)道顯示,ACS患者貧血的發(fā)生率可達(dá)12%~30%,而老年ACS患者貧血的發(fā)生率更是明顯增加[1-3]。國外一些研究發(fā)現(xiàn)貧血可以增加急性心肌梗死、心力衰竭以及冠狀動脈搭橋術(shù)后患者的死亡率,研究也顯示貧血也可增加PCI術(shù)后患者的死亡率,但報(bào)道貧血對老年ACS患者PCI術(shù)后預(yù)后影響的文獻(xiàn)較少[4-6]。本研究通過比較貧血和非貧血的老年ACS患者的臨床特點(diǎn)、PCI術(shù)后短期及長期總死亡率和心腦血管事件的發(fā)生率,了解貧血對老年ACS患者PCI術(shù)后預(yù)后的影響。
研究對象:入選2010-06至2012-06于我科住院行PCI術(shù)的老年(年齡>60歲)ACS患者908例。入選標(biāo)準(zhǔn):①ST段抬高型心肌梗死(STEMI):典型缺血性疼痛持續(xù)>20 min,相鄰兩個肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV或在V1~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2 mV,心肌損傷標(biāo)記物升高。②非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI):盡管肌鈣蛋白T>0.03 μg/ml,但心電圖上沒有ST段抬高。③不穩(wěn)定性心絞痛:有缺血性胸痛癥狀,心電圖上有ST 段壓低>1.0 mV,沒有心肌壞死的證據(jù)或ST段抬高。
根據(jù)美國醫(yī)師協(xié)會及世界衛(wèi)生組織依據(jù)血紅蛋白(Hb)水平對貧血的定義(男性Hb<13.0 g/dl,女性Hb<12.0 g/dl)將患者分為貧血組(283例)和非貧血組(625例)[7]。
方法:所有患者入院后行經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影,根據(jù)造影結(jié)果顯示的冠狀動脈狹窄程度行PCI術(shù)。根據(jù)冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn),冠狀動脈前向血流達(dá)心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)3 級,且殘余狹窄< 10% 為PCI成功的客觀指標(biāo)。術(shù)前及術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等藥物治療。
隨訪時間和觀察終點(diǎn):所有患者PCI術(shù)后隨訪1 年。記錄兩組患者的全因死亡率和主要心腦血管不良事件(MACCE);包括心原性死亡、心肌再梗死、心功能惡化、靶血管再次血運(yùn)重建、腦出血、腦梗死的發(fā)生率。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13. 0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示,兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析影響老年ACS患者PCI術(shù)后1年病死率的相關(guān)因素。采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者一般臨床特點(diǎn)的比較:貧血組較非貧血組ACS老年患者年齡更大,女性患者所占比例較高,另外貧血組ACS老年患者糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全發(fā)生率高,左心室射血分?jǐn)?shù)降低(P<0.05)。貧血組患者三支病變的比例明顯高于非貧血組患者(P<0.05)?;颊咦≡浩陂g阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、ACEI或ARB等藥物的使用率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1
表1 兩組老年急性冠狀動脈綜合征患者臨床特點(diǎn)的比較
Hb水平對老年ACS患者PCI術(shù)后1 年臨床預(yù)后的影響: 貧血組ACS患者PCI術(shù)后1 年的全因病死率和MACCE發(fā)生率明顯高于非貧血組,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。貧血組1年的心原性死亡以及腦出血的發(fā)生率明顯高于非貧血組(P<0. 05),貧血組1年的心肌再梗死、心功能惡化、靶血管再次血運(yùn)重建以及腦梗死與非貧血組相比兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。表2
表2 兩組患者一年的主要不良事件[例(%)]
ACS患者PCI術(shù)后1 年病死率的多因素 Logistic回歸分析: Logistic 多因素回歸分析顯示貧血、慢性腎功能不全、左心室射血分?jǐn)?shù)是老年ACS患者PCI術(shù)后1年病死率的獨(dú)立預(yù)測因素(P<0. 05)。表3
表3 老年急性冠狀動脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后一年病死率的多因素 Logistic 回歸分析
本研究發(fā)現(xiàn)在行PCI術(shù)的老年ACS患者中,貧血的發(fā)生率高達(dá)31%,多見于年齡大、女性、糖尿病、高血壓、腎功能減退、射血分?jǐn)?shù)降低以及3支血管病變的患者。已有研究顯示老年人貧血發(fā)生率高,65歲以上的住院患者24%~40%存在貧血,65歲以上的老年急性心肌梗死患者43.4%合并貧血[8]。在REPLACE-2研究中,PCI患者貧血的發(fā)生率為23%,與貧血相關(guān)的患者特征包括:老年、低體重、女性、血肌酐水平增高等[9]。CADILLAC 研究中,急性心肌梗死合并貧血的患者多數(shù)為老年、男性、低體重指數(shù),另外,還更多見于糖尿病、高血壓、周圍動脈疾病、既往發(fā)生胃腸道出血及入院時存在心力衰竭的患者[10]。
導(dǎo)致老年人貧血的原因很多,常見的原因包括胃腸功能減退后鐵及維生素B12或葉酸的吸收缺乏、慢性感染、慢性腎功能不全、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病、骨髓增生異常綜合征以及隨年齡的增長骨髓造血功能的降低。另外,老年患者的貧血可能是多因素作用的結(jié)果。
近年來研究發(fā)現(xiàn)ACS患者貧血與缺血性事件的預(yù)后密切相關(guān)。Sabatine等[11]對16項(xiàng)共包含39 922例ACS患者的TIMI研究進(jìn)行了薈萃分析,結(jié)果顯示貧血是ACS患者30天心血管不良事件的強(qiáng)獨(dú)立危險因素,與心血管不良預(yù)后密切相關(guān)。Lee等[12]研究發(fā)現(xiàn)貧血是影響PCI術(shù)后療效的獨(dú)立預(yù)測因素。CADILLAC 研究也證實(shí),ACS患者貧血與PCI術(shù)后30天及1年的死亡率增高相關(guān)[10]。國內(nèi)有研究顯示貧血是老年AMI患者PCI術(shù)后30天及1年病死率的一個獨(dú)立預(yù)測因素[13]。國內(nèi)另有學(xué)者對PCI術(shù)后的老年ACS患者隨訪528(178~675)天,發(fā)現(xiàn)術(shù)前貧血是老年ACS患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期病死率的獨(dú)立預(yù)測因素[14]。本研究結(jié)果顯示貧血組老年ACS患者PCI術(shù)后1 年的全因病死率、主要心腦血管不良事件的發(fā)生率明顯高于非貧血組。貧血組1年的心原性死亡以及腦出血的發(fā)生率明顯高于非貧血組。
本研究發(fā)現(xiàn)貧血是老年ACS患者PCI 術(shù)后1 年病死率的一個獨(dú)立預(yù)測因素。貧血影響老年ACS患者PCI術(shù)后不良預(yù)后主要由于以下因素。其中最重要的原因是ACS老年患者貧血時,Hb水平降低導(dǎo)致血氧運(yùn)輸障礙,血液中氧含量減少,致使機(jī)體處于缺氧狀態(tài),加重心肌缺血,嚴(yán)重甚至導(dǎo)致心肌壞死[15]。其次,貧血時患者的交感神經(jīng)興奮,心率和心臟每搏輸出量代償性增加,導(dǎo)致心肌氧耗量增加,加劇了心肌供氧與需氧的失衡[16]。同時,當(dāng)貧血患者冠狀動脈有固定狹窄時,冠狀動脈血流儲備降低,心肌隨著氧耗量增加每搏輸出量的能力降低,從而導(dǎo)致左心功能不全。另外,長期貧血可導(dǎo)致容量負(fù)荷擴(kuò)張以及心肌收縮力代償性增強(qiáng),這種高負(fù)荷最終導(dǎo)致心肌增厚和纖維化以及左心室舒張末期容量增加,這種左心室重構(gòu)會明顯增加心肌梗死、心律失常和心力衰竭的發(fā)生率[17,18]。因此,貧血導(dǎo)致的心肌缺血加重、心功能不全和心律失常可以解釋貧血的ACS患者近、遠(yuǎn)期死亡率增加的原因。另外,貧血患者常常合并許多其他并存疾病,如糖尿病、腎功能不全等,這些并存疾病也會增加患者的死亡風(fēng)險。同時由于在臨床中對貧血患者進(jìn)行治療時常因患者存在出血、腎功能不全等,使得貧血患者接受阿司匹林、他汀類等藥物治療力度不足,從而進(jìn)一步增加心血管的不良后果。
本研究中,貧血患者的腦出血發(fā)生率明顯高于非貧血患者,這是因?yàn)榕c非貧血患者相比,貧血的ACS患者接受PCI時,在給予強(qiáng)化的抗凝及抗血小板治療后出血的發(fā)生率更高。CADILLAC 研究中,基線貧血的ACS患者住院期間出血的發(fā)生率明顯增高。Nikolsky等[10]也報(bào)道,接受PCI的貧血患者出血發(fā)生率高于非貧血患者。
近年來,接受PCI治療的老年ACS患者數(shù)量逐年增多[19,20],而貧血嚴(yán)重影響老年ACS患者PCI術(shù)的預(yù)后,因此,對于貧血的老年ACS患者應(yīng)仔細(xì)評估識別其貧血的原因,如鐵缺乏、維生素B12和葉酸缺乏、感染等,給予正確的治療后貧血可得到糾正,從而改善PCI術(shù)的預(yù)后。Kim等[21]研究顯示,糾正貧血可改善冠心病患者PCI術(shù)后的臨床預(yù)后。但對貧血的ACS患者出血后經(jīng)輸血治療并不能改善預(yù)后[22],因此目前指南并不建議對這類患者進(jìn)行積極的輸血治療。
總之,對于老年ACS患者,PCI術(shù)前貧血可增加PCI術(shù)后長期的心血管事件的發(fā)生率和總死亡率,因此,對于貧血的老年ACS患者,PCI術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估其貧血原因,并進(jìn)行積極的治療,但PCI術(shù)前是否需要將老年ACS患者的Hb糾正至理想水平以利于臨床預(yù)后還有待于進(jìn)一步的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)。
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Impact of Anemia on Prognosis of Elder Patients With Acute Coronary Syndrome After Percutaneous Coronary Intervention
YAN Zhen-xian, ZHOU Yu-jie, ZHAO Ying-xin, ZHOU Zhi-ming, GUO Yong-he, JIA De-an, HAN Hong-ya, MA Qian.
The12thWard of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing (100029), China
ZHOU Yu-jie, Email: azzyi12@163.com
Objective: To evaluate the impact of anemia on prognosis of elder patients with acute coronary syndrome (ACS) after percutaneous coronary intervention (PCI).Methods: A total of 908 consecutive ACS patients elder than 60 years of age with PCI in our hospital from 2010-06 to 2012-06 were studied. According to WHO def i nition of anemia (HB<12.0 g/dL in female and HB<13.0 g/dL in male), the patients were classif i ed as Anemia group, n=283 and Non-anemia group, n=625. The patients were followed-up for 1 year. The basic clinical characteristics, incidences of mortality and major adverse cardiovascular and cerebravascular events (MACCE) were compared between 2 groups by cardiac death, myocardial re-infarction, worsening of cardiac function, target vessel revascularization, cerebral hemorrhage and cerebral infarction.Results: There were 31% of patients suffering from anemia. Anemia group had more patients with the elder age, female gender, diabetes, hypertension, chronic kidney disease, decreased LVEF, more patients with 3 vessel-disease, and higher mortality at 1 year after PCI, higher rate of MACCE than those in Non-anemia group, all P<0.05. Multiple regression analysis indicated that anemia is the independent predictor for mortality in elder ACS patients at 1 year after PCI, P<0.05.Conclusion: Anemia may increase the incidences of mortality and MACCE in elder ACS patients after PCI for a long-term.
Anemia; Elderly; Acute coronary syndrome; Percutaneous coronary intervention; Prognosis
2014-07-16)
(編輯:常文靜)
100029 北京市,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 心內(nèi)12病房
閆振嫻 副教授 博士 主要研究方向?yàn)楣谛牟〉慕槿朐\治 Email:zxy319sh@sina.com 通訊作者:周玉杰 Email:azzyi12@163.com
R54
A
1000-3614(2014)12-0968-04
10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.003
方法:入選2010-06至2012-06接受單純PCI術(shù)的老年(年齡>60歲)ACS患者908例,根據(jù)世界衛(wèi)生組織對貧血的定義(血紅蛋白女性<12.0 g/dl、男性<13.0 g/dl)將患者分為貧血組(283例)和非貧血組(625例),比較兩組患者的臨床特征。PCI術(shù)后對患者進(jìn)行1年的隨訪,比較兩組患者的病死率和主要心腦血管不良事件(MACCE:包括心原性死亡、心肌再梗死、心功能惡化、靶血管再次血運(yùn)重建、腦出血、腦梗死) 的發(fā)生率。
結(jié)果:31%的老年ACS患者患有貧血。貧血組的ACS患者高齡、女性、糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全、射血分?jǐn)?shù)降低以及三支血管病變的比例明顯高于非貧血組(P<0. 05)。PCI術(shù)后1年的病死率和MACCE發(fā)生率明顯高于非貧血組(P<0. 05)。多因素回歸分析顯示,貧血是老年ACS患者PCI 術(shù)后1 年病死率的一個獨(dú)立預(yù)測因素(P<0. 05)。
結(jié)論:貧血可增加老年ACS患者PCI術(shù)后長期的總死亡率和MACCE。