謝偉，邱洪，劉俊明，楊偉憲，李科，任鳳波，鄒琦，趙亮，李娜

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)心肌缺血與左心室舒張功能關(guān)系的研究*

謝偉，邱洪△，劉俊明，楊偉憲，李科，任鳳波，鄒琦，趙亮，李娜

目的：探討應(yīng)用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR） 評(píng)價(jià)心肌缺血對(duì)左心室舒張功能的影響。

冠心??；左心室舒張功能；冠狀動(dòng)脈造影；血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:884.)

冠心病因冠狀動(dòng)脈（冠脈）明顯狹窄造成相應(yīng)心肌供血供氧異常，進(jìn)而出現(xiàn)臨床一系列相關(guān)癥狀。左心室舒張及收縮功能異常與冠狀動(dòng)脈供血的程度及范圍密切相關(guān)。Ryberg等[1]認(rèn)為左心室舒張功能與冠脈狹窄程度密切相關(guān)，且國(guó)內(nèi)外較多研究認(rèn)為冠脈狹窄病變血管支數(shù)或狹窄程度積分對(duì)左心室舒張功能有影響。既往多方面研究主要從形態(tài)學(xué)判斷冠脈狹窄提示長(zhǎng)期的狹窄病變會(huì)對(duì)相應(yīng)區(qū)域的心功能造成一定影響。事實(shí)上對(duì)冠脈狹窄進(jìn)行功能學(xué)評(píng)價(jià)能更客觀的認(rèn)識(shí)狹窄冠脈是否對(duì)心肌血供造成的影響。心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）做為導(dǎo)管室里的“運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)”通過(guò)對(duì)狹窄血管進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)來(lái)反映冠脈心肌缺血程度。本文將冠脈造影結(jié)合FFR評(píng)價(jià)冠脈缺血與左心室舒張功能的關(guān)系進(jìn)行探討。

1 資料與方法

一般資料：2012-07至2013-03在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院心內(nèi)科住院的因胸疼擬診冠心病或確診冠心病的患者通過(guò)冠脈造影顯示左冠狀動(dòng)脈支配心肌區(qū)域的冠心病患者57例，即冠脈主支血管單處狹窄臨界病變（定義狹窄范圍50%～70%； 直徑＜2.5 mm為無(wú)效血管）。所入選的患者排除FFR測(cè)量禁忌，簽署知情同意書(shū)，所有患者均完成FFR測(cè)量。

根據(jù)FFR值分為實(shí)驗(yàn)組（FFR＜0.80，27例），男性18例，女性9例；對(duì)照組（FFR≥0.80，30例），男性19例，女性11例。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死，慢性冠脈閉塞性病變、原發(fā)性心肌病、嚴(yán)重心臟瓣膜病、嚴(yán)重扭曲或鈣化病變、嚴(yán)重左主干病變，閉塞病變，嚴(yán)重心功能不全，嚴(yán)重左心室肥厚、哮喘、既往有血運(yùn)重建病史、對(duì)藥物洗脫支架有禁忌證、高血壓或糖尿病未行良好控制的患者。

超聲心動(dòng)圖檢查方法：術(shù)前2天完成超聲心動(dòng)圖檢查。心臟彩色多普勒采用GE公司Vivid7型號(hào)彩超顯像儀，配置探頭頻率為1.7～3.4MHz的M3S探頭及相關(guān)分析軟件。受試者左側(cè)臥位，取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面和M型超聲測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心房?jī)?nèi)徑（LAD）;取心尖四腔切面，計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,計(jì)算舒張?jiān)缙诙獍暄黝l譜E峰與二尖瓣環(huán)e`峰的比值（E/e`），以E/e`作為衡量左心室充盈壓的指標(biāo)，各項(xiàng)測(cè)值均連續(xù)采集三個(gè)心動(dòng)周期取平均值。

心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢查：所有病變血管均應(yīng)用電學(xué)壓力導(dǎo)絲進(jìn)行FFR測(cè)定。應(yīng)用指引導(dǎo)管送入冠脈開(kāi)口處，順導(dǎo)管推送壓力導(dǎo)絲到達(dá)指引導(dǎo)管開(kāi)口進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，確保壓力導(dǎo)絲到達(dá)病變盡可能遠(yuǎn)端的主支血管，開(kāi)始應(yīng)用腺苷血管最大擴(kuò)張之前，應(yīng)連接動(dòng)脈鞘管先行硝酸甘油靜推，擴(kuò)張血管并預(yù)防冠脈痙攣，結(jié)合國(guó)內(nèi)外及我院前期研究發(fā)現(xiàn)腺苷外周靜脈給藥能平穩(wěn)達(dá)到最大充血狀態(tài)且對(duì)冠脈介入治療前后療效判定有較大意義[2]，本研究應(yīng)用輸液泵通過(guò)18G針頭從肘正中靜脈給藥。

實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制：為確保實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集處理完整有效，科學(xué)準(zhǔn)確，對(duì)所有進(jìn)入實(shí)驗(yàn)的研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確定實(shí)驗(yàn)流程、病變處理方法、明確研究的目的、意義及注意事項(xiàng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)量資料間比較采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的基線資料比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、隨機(jī)血糖等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表1

2.2實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的心臟結(jié)構(gòu)及心功能比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較LVEDD、LAD、E/e`較大，LVEF較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表2

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的基線資料比較

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的基線資料比較

項(xiàng)目 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 t/χ2 P值男性/女性 (例/例) 19/11 18/9 0.317 0.792年齡 (歲) 63.07±8.67 61.89±8.12 -0.768 0.446高血壓病史[例 (%)) 18 (60) 16 (59.3) 0.003 0.955糖尿病病史[例 (%)) 8 (26.6) 7 (25.9) 0.004 0.949吸煙史[例 (%)) 10/30 (33.3) 10 (37.0) 0.086 0.770總膽固醇 (mmol/L) 4.2433±1.0382 3.9244±1.0612 -1.146 0.257低密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 2.5827±0.6758 2.4633±0.5980 -0.703 0.485高密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 1.1457±0.2711 1.1159±0.2838 -0.405 0.687甘油三酯 (mmol/L) 1.8297±1.1462 2.1456±1.2975 0.976 0.333隨機(jī)血糖 (mmol/l) 6.2969±1.6268 7.0304±1.9460 1.534 0.131

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

指標(biāo) 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 t/χ2 P值左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm) 44.67±2.202 48.89±6.339 3.429 0.001左心房?jī)?nèi)徑 (mm) 36.43±1.612 38.11±2.242 3.268 0.002左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 66.40±3.276 59.70±2.839 -6.978 0.000 E/e`值 9.18±1.334 10.86±1.355 4.713 0.000

3 討論

隨著冠心病基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，冠心病的診療技術(shù)也日趨完善。冠脈造影是應(yīng)用數(shù)字減影技術(shù)通過(guò)對(duì)比劑充填血管管腔前后形態(tài)的改變來(lái)間接反映血管粥樣硬化病變程度，提供給術(shù)者的是一種形態(tài)學(xué)的評(píng)價(jià)，不能滿足臨床對(duì)狹窄性病變生理功能的評(píng)價(jià)[3]。FFR做為冠脈功能學(xué)的一種評(píng)價(jià)方法，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物在狹窄血管處誘發(fā)最大血管充血反應(yīng)，通過(guò)對(duì)比狹窄病變最大充血狀態(tài)下血流量與正常狀態(tài)下最大血流量得出FFR值，評(píng)價(jià)狹窄血管所供區(qū)域是否存在心肌缺血。許多研究表明冠心病患者預(yù)后不是取決于狹窄程度而是取決于是否存在心肌缺血，介入干預(yù)沒(méi)有功能意義的狹窄病變不能使患者獲益。與無(wú)創(chuàng)心肌缺血負(fù)荷試驗(yàn)相比研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)FFR＜0.75判斷狹窄引起心肌缺血的特異性為100%， FFR＞0.80對(duì)排除冠脈狹窄誘導(dǎo)相應(yīng)區(qū)域內(nèi)心肌組織缺血的敏感性可高達(dá)90%以上，F(xiàn)FR能夠幫助我們及時(shí)識(shí)別缺血病變進(jìn)行治療和避免對(duì)非缺血病變進(jìn)行過(guò)度治療意義重大。由于心肌供血供氧失衡及室壁運(yùn)動(dòng)異常，造成心肌細(xì)胞鈣離子異常轉(zhuǎn)運(yùn)和舒張協(xié)調(diào)差而影響心臟順應(yīng)性，進(jìn)而造成心臟舒張及收縮功能障礙。既往多項(xiàng)研究證明，在冠心病患者的早期，舒張功能先于收縮功能出現(xiàn)異常[4,5]。長(zhǎng)期的心肌缺血缺氧將造成心肌代償性肥大，表現(xiàn)為心房、心室容積增大，左心室射血分?jǐn)?shù)下降等，隨病情進(jìn)展最終出現(xiàn)心功能的失代償。作為心血管病的最終戰(zhàn)場(chǎng)，心功能衰竭因其對(duì)患者和社會(huì)的嚴(yán)重影響日益受到大家關(guān)注，及早識(shí)別冠心病缺血病變，減少心力衰竭對(duì)人民健康造成損害。

通常超聲心動(dòng)圖通過(guò)測(cè)定二尖瓣舒張?jiān)缙谘黝l譜來(lái)判斷左心室舒張功能，其數(shù)值是由左心室舒張、左心室室壓變化及左心房收縮所決定[6,7]。由于左心室在舒張?jiān)缙谧笮氖抑鲃?dòng)快速充盈障礙，左心房?jī)?nèi)血流快速向心室內(nèi)充盈時(shí)的血流速度E峰下降速率減慢，因心肌缺血造成的室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室舒張?jiān)缙诔溆瘻p低，為維持正常的排血量，通過(guò)增加心率及充盈壓兩種方式進(jìn)行代償。E/e`是二尖瓣瓣口血流流速曲線中舒張?jiān)缙谧笮氖页溆俣扰c組二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谘魉俣鹊谋戎?，常用于測(cè)量左房壓或左室充盈壓,是評(píng)價(jià)左心室舒張功能的重要定量指標(biāo)之一。2007 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）將其定為舒張型心力衰竭首選超聲篩查參數(shù)，并確定了切點(diǎn)值。ESC將E/e`作為左心室舒張性心力衰竭診斷流程的一項(xiàng)重要的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)指標(biāo)，提出E/e`值＞15結(jié)合臨床癥狀即可診斷左心室舒張性心功能衰竭，E/e`值為8～15之間的患者尚需結(jié)合其他參數(shù)進(jìn)行判斷，E/e`值＜8可排除舒張性心力衰竭。Kasner等[8]對(duì)43例舒張性左心室功能不全患者由容積-壓力曲線作標(biāo)準(zhǔn)診斷的舒張功能不全，它們的多普勒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)與正常人對(duì)照得出: 在所有參數(shù)中，左心室充盈指標(biāo)E/e`是診斷的最佳指標(biāo)，檢出率達(dá)93%。該參數(shù)與舒張參數(shù)顯示出良好的相關(guān)性，是一種簡(jiǎn)單診斷舒張功能的方法。

既往國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究研究表明，冠心病患者早期心臟舒張功能的異常，多于冠狀動(dòng)脈狹窄造成心肌缺血缺氧有關(guān)，且隨狹窄范圍的擴(kuò)大和狹窄程度的加重而逐漸增大[9，10]。Bogsert等[11]研究認(rèn)為過(guò)早的干預(yù)造成舒張功能障礙的狹窄血管挽救缺血性心肌病的冬眠心肌意義重大。蘭軍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，冠脈介入及時(shí)改善相應(yīng)心肌缺血范圍后3個(gè)月隨訪觀察心功能、左心室大小及左心室射血分?jǐn)?shù)變化，均有顯著改善，優(yōu)于常規(guī)藥物治療。而針對(duì)急性心肌梗死心功能的研究中，李科等[13]發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死早期心臟即發(fā)生心室重構(gòu)，及時(shí)血運(yùn)重建對(duì)心功能恢復(fù)及左心室舒張功能的改善效果顯著。張學(xué)洪等[14]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者室壁運(yùn)動(dòng)幅度減弱與平均充盈率下降呈正相關(guān)。這些研究充分說(shuō)明無(wú)論缺血長(zhǎng)短均可對(duì)心肌造成損害，影響心室、心房重塑的過(guò)程，及時(shí)有效血運(yùn)重建才是解決問(wèn)題的基本辦法。

Williams 和Kim 等[15，16]應(yīng)用超聲心動(dòng)圖的不同方法相繼證實(shí)冠心病患者存在局限性舒張功能異常，舒張功能減低可作為心肌缺血的敏感指標(biāo)。本研究通過(guò)對(duì)入選的冠脈狹窄病變行FFR測(cè)量評(píng)價(jià)冠脈缺血程度，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較LVEDD、LAD，E/e`較大，LVEF較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往認(rèn)為存在狹窄的血管造成心肌缺血進(jìn)而影響患者舒張功能，是需要處理的病變只是一種經(jīng)驗(yàn)判斷，本研究通過(guò)狹窄病變進(jìn)行功能性缺血的評(píng)價(jià)，提示我們引起左心室舒張功能損傷的是功能性心肌缺血，臨界病變?yōu)楣谛牟』颊咴缙?，常為介入醫(yī)生所忽視，此種病變?cè)斐晒δ苄匀毖厝粫?huì)對(duì)心臟室壁運(yùn)動(dòng)造成不利影響，左心房室壁相對(duì)較薄，更容易出現(xiàn)早期代償性肥大，進(jìn)而出現(xiàn)房室順應(yīng)性下降，本研究中LAEDD實(shí)驗(yàn)組明顯高出對(duì)照組且超出正常范圍充分印證了這一演變進(jìn)程，而E/e`、LVEF的變化發(fā)展則是對(duì)舒張性心力衰竭的一個(gè)較強(qiáng)預(yù)測(cè)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組因?yàn)樾募∪毖潭炔灰贿@一指標(biāo)呈現(xiàn)出顯著性差異，因此對(duì)冠脈病變進(jìn)行FFR測(cè)量及時(shí)處理有效病變有助于保護(hù)心功能，避免形態(tài)學(xué)主觀評(píng)價(jià)導(dǎo)致的治療不足或治療過(guò)度。

左心室舒張功能及心功能的影響因素較多，隨年齡增加、血糖、血壓控制水平等影響較大，無(wú)論冠脈介入治療或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)藥物的應(yīng)用，都必須建立在健康正確的生活方式，本研究對(duì)冠脈造影指導(dǎo)下的FFR評(píng)價(jià)心肌缺血與左心室舒張功能的關(guān)系進(jìn)行了對(duì)比分析，由于入選樣本量偏少，混雜因素較多、病變數(shù)目相對(duì)單一，期待大規(guī)模樣本的相關(guān)研究進(jìn)一步明確。

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Relationship Between Myocardial Ischemia and Left Ventricular Diastolic Function by Fractional Flow Reserve Evaluation in Patients With Coronary Artery Disease

XIE Wei, QIU Hong, LIU Jun-ming, YANG Wei-xian, LI Ke, REN Feng-bo, ZOU Qi, ZHAO Liang, LI Na.
Department of Cardiology, Xinjiang Production and Construction Corps Hospital, Urumqi (830002), Xinjiang, China

LIU Jun-ming, Email: liujunming59@163.com

Objective: To explore the relationship between myocardial ischemia and left ventricular diastolic function (LVDF) by fractional fl ow reserve (FFR) evaluation in patients with coronary artery disease (CAD).Methods: A total of 57 patients with chest pain were studied, the diagnosis of CAD was confirmed by coronary angiography, which indicated 50%-70% of coronary stenosis. All patients received FFR examination and they were divided into 2 groups: Experimental group, the patients with FFR＜0.80, n=27 and Control group, the patients with FFR≥0.80, n=30. The basic condition and risk factors affecting LVDF were compared between 2 groups. Echocardiography was conducted for evaluating left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD), left atrial dimension (LAD), left ventricular ejection fraction (LVEF) and E/e ' value in both groups.Results: The patients’ gender, age, history of hypertension, diabetes, blood levels of cholesterol, TG, LDL-C, HDL-C and glucose were similar between 2 groups, P＞0.05. Compared with Control group, the Experimental group had the increasedLVEDD, LAD and E/e ' value and decreased LVEF, all P＜0.05.Conclusion: The impact of CAD on early diastolic function depends on functional myocardial ischemia in relevant patients.

Coronary artery disease; Left ventricular diastolic function; Coronary angiography; Fractional fl ow reserve

2014-07-21）

（編輯：許菁）

兵團(tuán)科技攻關(guān)計(jì)劃課題項(xiàng)目（2012BA039）

830002 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院 心血管內(nèi)二科（謝偉、劉俊明、李科、任鳳波、鄒琦、趙亮、李娜）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 阜外心血管病醫(yī)院（邱洪、楊偉憲）

謝偉 主任醫(yī)師 碩士 主要從事心血管疾病及介入診療 Email: xieweixinyu@sina.com△為共同第一作者 通訊作者: 劉俊明

Email: liujunming59@163.com

R54

A

1000-3614（2014）11-0884-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.007

方法：納入因胸痛擬診斷冠心病或確診冠心病并冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影顯示左冠狀動(dòng)脈支配心肌區(qū)域的冠心病患者57例，即冠脈血管主支單處狹窄臨界病變（狹窄范圍50%～70%；直徑＜2.5 mm定義為無(wú)效血管）。所有患者均行心肌FFR的測(cè)量。根據(jù)FFR值分為實(shí)驗(yàn)組（FFR＜0.80，27例）和對(duì)照組（FFR≥0.80，30例）。比較兩組患者一般情況及影響左心室舒張功能的危險(xiǎn)因素，同時(shí)比較兩組患者的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)指標(biāo)如左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)以及舒張?jiān)缙诙獍暄黝l譜E峰與二尖瓣環(huán)e`峰的比值（E/e`）有無(wú)差異。

結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、隨機(jī)血糖等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑、左心室充盈壓的指標(biāo)E/e`值大于對(duì)照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)小于對(duì)照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：冠心病對(duì)早期舒張功能的影響取決于心肌功能性缺血。