豐雷，慕朝偉

應用反轉導絲技術處理極度成角的分叉病變一例

豐雷，慕朝偉

1 臨床資料

患者男性，64歲，主因“發(fā)作性胸部不適2個月”入院?；颊?月前在外院行冠狀動脈（冠脈）造影為三支病變，在右冠脈置入Resolute及FirebirdⅡ支架各1枚。此次為行回旋支介入治療來診。冠心病的危險因素有吸煙、高血壓病及高脂血癥。入院查體：血壓160/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺未聞及啰音，心率78次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。實驗室檢查未見明顯異常，超聲心動圖提示主動脈瓣輕度關閉不全，心功能正常。冠脈造影示右冠脈原支架通暢；前降支彌漫性中度狹窄；回旋支中端在第二鈍緣支發(fā)出部位主支與分支均有95%狹窄。回旋支分叉部位的血管走行以及局部斑塊的負荷，使靶病變極度成角，正向導絲通過病變的可能微乎其微（圖1） 。經右側橈動脈途徑將6F BL3.5指引導管送至左冠脈開口；先將一根Fielder FC導絲送至第二鈍緣支遠端；再用另一根Fielder FC導絲引導Finecross微導管也送至第二鈍緣支，保證微導管位于分叉病變遠端；保留微導管將導絲交換為預塑形的RunthroughHypercoat導絲（圖2）；導絲送出微導管后利用遠端小分支血管的存在恢復預塑的發(fā)卡彎形態(tài)；將成功反折的Hypercoat導絲連同微導管一起緩慢回撤，同時仔細調整反轉的導絲頭端使其進入主支血管的開口；繼續(xù)緩慢回撤導絲使其頭端深入主支血管；待導絲的反轉部分全部進入主支血管后，停止回撤動作，適當旋轉并緩慢前送導絲，使其頭端順利送至主支血管遠端（圖2）。鑒于病變累及的主支及分支血管直徑相近，供血范圍均較廣泛，決定應用Culotte技術置入雙支架。在兩支血管分別預擴后，自回旋支主支至鈍緣支置入Resolute 2.5 mm×14 mm支架（16 atm）；主支血管置入Resolute 2.75 mm×30 mm支架（10 atm），之后以兩個Quantum球囊在主支及分支血管充分后擴，并成功對吻擴張3次。術后冠脈造影提示支架釋放滿意，未出現(xiàn)血管夾層、穿孔等并發(fā)癥。（圖3）

圖1 冠狀動脈造影結果（右上圖為靶病變放大圖像）

圖2 將導絲送入靶血管的過程（左下圖為預先塑形如天鵝頸樣的導絲）

圖3 術后冠狀動脈造影提示支架釋放滿意，未出現(xiàn)血管夾層、穿孔等并發(fā)癥

2 討論

冠脈分叉部位的分支血管有時以較大的角度發(fā)出，造成正向導絲的通過障礙。另一方面，分叉部位的斑塊負荷增加也會改變局部解剖結構，造成局部成角。Kawasaki等于2008年最先提出應用反轉導絲技術處理嚴重成角的分叉病變 。首先把導絲在頭端常規(guī)塑形的基礎上，再在距頭端數(shù)厘米處反折，使導絲整體塑形如天鵝頸樣；再將導絲保持反折狀態(tài)送至分叉病變遠端；之后在回撤導絲的同時仔細操控使其頭端進入靶血管開口并最終將導絲送至靶血管遠端。此后這項技術又經改良，加入使用微導管，進一步提高了操作成功率。我們建議將導絲反折部分的長度控制在20～30 mm。反折部分過長會降低操控性，增加導絲反轉頭端進入靶血管的難度；過短會降低導絲推送性，在反轉進入靶血管后容易彈出。帶有親水護套的導絲（如Filder FC）表面光滑，推送性好，塑形后不易斷裂，應作為首選。應用微導管（如Finecross）使反轉導絲能夠順利通過分叉部位送至非靶血管遠端，提供良好支撐的同時還可避免導絲纏繞。這一技術也有一定局限性。導絲反折后體積增大，可能難以通過嚴重狹窄的病變。分叉以遠的管腔過于細小也會限制這項技術的應用。導絲的反折增加斷裂的潛在風險。與傳統(tǒng)的正向通過技術相比，反轉導絲的操控性明顯減低，可能會損傷血管，出現(xiàn)夾層、穿孔等并發(fā)癥。處理極度成角的分叉病變時，若傳統(tǒng)的正向導絲技術始終無法成功，建議應用反轉導絲技術，尤其是在微導管的幫助下選用帶有親水袖套的導絲，可以明顯提高操作的成功率。

2014-10-28）

（編輯：盧芳）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

豐雷 主治醫(yī)師 學士 主要從事冠心病的診斷以及介入治療 Email：fenglei0712@163.com 通訊作者：慕朝偉 Email：cobramzw@sina.com

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