萬旭輝,姜睿（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科,四川瀘州646000）

微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中胸腹腔積液的診斷和處理

萬旭輝,姜睿
（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科,四川瀘州646000）

目的:探討微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石術(shù)中并發(fā)胸腹腔積液的診斷和處理方法。方法:2008年至2013年間320例腎結(jié)石患者接受微通道經(jīng)皮腎鏡取石，對其中10例并發(fā)胸腹腔積液的患者資料作回顧性分析。結(jié)果:本組男性8例，女性2例,平均年齡39.5歲，左側(cè)腎結(jié)石7例，右側(cè)3例，在B超定位下經(jīng)第11肋間或12肋骨下穿刺，術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例輕度胸腹腔積液，2例出現(xiàn)嚴(yán)重的胸腹腔積液，術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例輕度胸腹腔積液，分別經(jīng)胸腔引流和腹腔引流、保守治療后治愈；微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石術(shù)中并發(fā)胸腹腔積液發(fā)生率為3.1%（10/320）,9例隨訪3月無異常發(fā)現(xiàn)。結(jié)論:微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石術(shù)中可并發(fā)胸腹腔積液，嚴(yán)重的胸腹腔積液須立刻引流；術(shù)中仔細(xì)觀察、減低灌注液壓力、減少胸腹膜損傷等是防止胸腹腔積液的關(guān)鍵。

腎結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);胸腹腔積液

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneousnephrolithotomy，簡稱PCNL）治療腎結(jié)石因其損傷小已逐步取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，隨著技術(shù)的推廣與應(yīng)用，該手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)危險因素報道增多，其中以出血、感染及損傷為最常見的并發(fā)癥[1]。而PCNL治療腎結(jié)石術(shù)中并發(fā)胸腹腔積液因發(fā)生率低，未引起足夠重視。從2008年4月至2013年4月，應(yīng)用輸尿管硬鏡在B超引導(dǎo)下行微通道PCNL治療腎結(jié)石320例，術(shù)中術(shù)后并發(fā)胸腹腔積液10例，發(fā)生率為3.1%（10/320），現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者10例，年齡31～59歲，平均39.5歲，男性8例，女性2例，以腰痛為主要表現(xiàn)；病程1～6年，左側(cè)腎結(jié)石7例，右側(cè)腎結(jié)石3例，患側(cè)腎功能輕度受損，健側(cè)腎功能正常；結(jié)石大小1.0 cm×2.0 cm×2.5cm～1.8 cm×2.5 cm×4.0 cm，為鑄型結(jié)石，并發(fā)輕度腎積水3例。所有病例術(shù)前胸腔、腹腔及腎周檢查未發(fā)現(xiàn)異常，心肺功能正常，體形較瘦，既往無手術(shù)史，術(shù)前患者均經(jīng)B超、KUB、IVU或/和CT檢查明確腎結(jié)石診斷。尿常規(guī)提示有尿路感染2例，作尿培養(yǎng)加藥敏試驗，其中1例培養(yǎng)出大腸埃希氏菌，應(yīng)用敏感藥頭孢西丁每日4 g治療1周感染控制后再行手術(shù)。

1.2 治療方法

所有病例在全麻下手術(shù)，先取截石位在輸尿管鏡下經(jīng)輸尿管插入F5輸尿管導(dǎo)管入手術(shù)側(cè)腎盂，然后建立人工腎積水；再取俯臥位，B超檢查腎臟、輸尿管導(dǎo)管及腎臟鄰近情況，在B超定位下于腋后線與肩胛線間經(jīng)第11肋骨間或12肋骨下直接穿刺目標(biāo)腎盞，置入導(dǎo)絲，測量穿刺深度，用筋膜擴(kuò)張器將通道逐步擴(kuò)張至F18大小，置入peel-way鞘后再置入F9.8輸尿管鏡（WOLF,德國）經(jīng)通道進(jìn)入腎盞或腎盂，本組病例采用QB型腔鏡灌注泵（沈陽沈大內(nèi)窺鏡公司生產(chǎn)），灌注液為生理鹽水，最高設(shè)定壓力值為300mmHg，最大流量值為1.0 L/min，碎石設(shè)備采用瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)。若直接發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石則將peel-way鞘輕頂住腎結(jié)石，然后用彈道碎石探針將結(jié)石粉碎，用灌注液約200mmHg水壓下將結(jié)石沖出，術(shù)畢安置Fr7雙“J”管和Fr16腎造瘺管。術(shù)畢B超發(fā)現(xiàn)6例輕度胸腹腔積液，量約100～200m l,再復(fù)查B超見腎內(nèi)無殘石，予以觀察處理，未中轉(zhuǎn)手術(shù)。術(shù)后1 d 2例出現(xiàn)輕度腹脹，作B超提示胸腔、腹腔及腎周輕度積液，予以抗感染、對癥處理。2例術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的胸腹腔積液：

病例1：患者，男，41歲，右腎鑄型結(jié)石，術(shù)中操作順利，術(shù)中血壓、氧飽和度未見異常，peel-way鞘灌注液流出通暢，術(shù)中失血量約100m l，手術(shù)時間2h。術(shù)畢將患者由俯臥位改為仰臥位時發(fā)現(xiàn)血壓、氧飽和度迅速下降，患者右側(cè)胸部飽滿、腹部明顯蛙腹，作B超顯示右側(cè)胸腔及腹腔大量積液、右腎周中度積液；立即行右側(cè)胸腔閉式引流，引流出澄清液體約1000ml；并取右下腹小切口進(jìn)入腹腔，吸盡腹腔內(nèi)澄清液體約2500ml，于右髂窩安置腹腔引流管1根；于右12肋下切開2 cm,吸盡腎周積液約300ml，安置右腎周引流管。B超檢查腎造瘺管及雙“J”管位置正常，術(shù)后1h患者血壓、氧飽和度逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后予以抗感染、對癥處理，觀察各引流管情況。術(shù)后5～7 d分別拔除胸腹腔引流管及腎周引流管，術(shù)后14 d拔除腎造瘺管，術(shù)后4周拔除雙“J”管，復(fù)查B超及KUB平片未見殘石，右腎功能恢復(fù)正常，隨訪3月無異常發(fā)現(xiàn)。

病例2：患者，男，56歲，左腎鑄型結(jié)石，術(shù)中開始時血壓、氧飽和度未見異常，手術(shù)進(jìn)行至50min時發(fā)現(xiàn)灌注液流出較慢但結(jié)石可沖出，腎盂內(nèi)可視空間變小，觀察到氣管導(dǎo)管的螺紋管內(nèi)可見澄清液體流出，懷疑胸腔積液立刻終止操作，迅速將患者轉(zhuǎn)為平臥位，此時患者血壓、氧飽和度迅速下降，同時見患者胸部極度膨隆，腹部呈巨大蛙腹?fàn)?，頸靜脈怒張，胸腹部皮下廣泛淤點，雙瞳孔變小等大等圓但對光反應(yīng)消失；迅速行左側(cè)胸腔閉式引流，見胸腔內(nèi)的灌注液澄清噴射而出，量約3500ml；同時迅速經(jīng)左腹直肌旁切口切開進(jìn)入腹腔，吸盡腹腔內(nèi)的灌注液量約7000m l，探查無腹腔內(nèi)臟器官損傷，但見大腸、小腸、大網(wǎng)膜及小網(wǎng)膜淤血、黑色，立刻用溫生理鹽水濕敷，腸管及網(wǎng)膜顏色30min后逐漸好轉(zhuǎn)，于左髂窩安置腹腔引流管；切開左腎周筋膜，吸盡腎周的灌注液，安置腎周引流管。經(jīng)積極搶救后患者血壓、氧飽和度逐漸回升，但雙瞳仍無對光反應(yīng)，無自主呼吸。術(shù)后予以抗感染、對癥及支持治療，帶氣管導(dǎo)管入重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后5h雙瞳出現(xiàn)對光反應(yīng)，術(shù)后12h出現(xiàn)自主呼吸，術(shù)后1 d意識恢復(fù)，術(shù)后2 d拔除氣管導(dǎo)管；患者術(shù)后6 d肛門排氣、腸功能恢復(fù)，未發(fā)生腹膜炎、腸穿孔及腸壞死；但出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，胸腔閉式引流管內(nèi)引流出膿性分泌物，經(jīng)積極抗感染、呼吸機(jī)輔助呼吸等處理后肺部感染得以控制；術(shù)后1周拔除腹腔引流管，術(shù)后2周胸腔引流管無液體引流出予以拔除；術(shù)后20 d左腎造瘺口自行愈合后拔除腎周引流管；復(fù)查KUB平片示左腎殘石較大約1.0 cm×2.0 cm×2.5 cm，隨訪3月左腎功能未恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

本組8例B超提示胸腹腔及腎周輕度積液，予以抗感染、對癥處理，術(shù)后7 d拔除腎造瘺管，復(fù)查B超及KUB平片未見殘石，術(shù)后4周拔除雙“J”管，隨訪3月無異常。所有患者均獲隨訪3個月以上，胸腹腔及腎周無異常發(fā)現(xiàn)，患者腎功能9例恢復(fù)正常，1例無改善。

3 討論

PCNL因創(chuàng)傷少、恢復(fù)快，已取代開放手術(shù)成為鹿角形結(jié)石或腎多發(fā)結(jié)石的一線治療方案[2]，其通道選擇有標(biāo)準(zhǔn)通道、微通道，一般將24F以下定義為微通道，24F以上作為標(biāo)準(zhǔn)通道。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率方面較標(biāo)準(zhǔn)PCNL具有明顯優(yōu)勢[3]；標(biāo)準(zhǔn)通道因皮腎通道大致腎損傷和出血的可能性增加，而微通道因皮腎通道小從而降低出血的風(fēng)險，術(shù)中利用灌注泵的高壓脈沖注水將碎石從通道鞘中沖出，若降低灌注壓則降低取石效率。但微通道PCNL增加了腎盂內(nèi)的灌注壓，增加了碎石過程中灌注液的外滲，增加了腎周積液及胸腹腔積液的發(fā)生率。Michel等[4]對PCNL文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，沖洗液外滲發(fā)生率為0%～7.2%，胸膜損傷為0%～3.1%,預(yù)后較好。

灌注液壓力過高和peel-way鞘與腎結(jié)石未恰當(dāng)接觸是微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)胸腹腔積液的主要原因。Kukreja等[5]研究認(rèn)為PCNL術(shù)中存在灌注液的吸收，即使是低壓的情況下，該吸收液少量時對機(jī)體幾乎無影響。但術(shù)中外滲液過多時，將形成嚴(yán)重的腎周積液，同時常伴有嚴(yán)重的胸腹腔積液，分析其產(chǎn)生原因可能與以下幾點有關(guān)：①灌注液壓力過高(如超過250mmHg)，液體外滲至腎周后再進(jìn)一步外滲至胸腹腔；因胸腹腔空間大，胸腹腔積液量常多于腎周積液；②鑄型腎結(jié)石的腎盂及腎盞除結(jié)石外無空間，行腎結(jié)石碎石時，peel-way鞘在腎實質(zhì)中或已經(jīng)退出腎臟而腎鏡在腎盂腎盞內(nèi)，peel-way鞘與腎結(jié)石未恰當(dāng)接觸致peel-way鞘邊緣出現(xiàn)空隙，灌注液在高壓下極易外滲；③Lallas等[6]發(fā)現(xiàn)11肋間穿刺有2.3%并發(fā)腎胸腔瘺，胸膜損傷后灌注液在胸膜腔積聚形成胸腔積液；④腹膜穿刺損傷及高壓的灌注液從腹膜后腔隙直接滲透，可造成腹腔積液。少量胸腹腔積液可自行吸收，較多的胸腹腔積液應(yīng)行胸腔閉式引流及腹腔引流。

預(yù)防微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石并發(fā)胸腹腔積液，術(shù)中必須做到以下幾點：①灌注液壓力應(yīng)盡量低，最好控制在100～200mmHg，以能沖出粉碎的結(jié)石為度；術(shù)中應(yīng)間斷灌注液沖洗，隨時清除peel-way鞘中的碎石以確保鞘通暢，從而降低腎盂內(nèi)壓，減少灌注液外滲機(jī)會；②對鑄型腎結(jié)石剛開始碎石時應(yīng)將peel-way鞘頂住結(jié)石，peel-way鞘不能往體外退縮，以防灌注液外滲；明顯灌注液外滲時，將出現(xiàn)腎盂間隙難以充盈；③巡回護(hù)士應(yīng)觀察灌注液出入量，當(dāng)其嚴(yán)重不等常提示可能存在胸腹腔積液；術(shù)者應(yīng)隨時觀察灌注液經(jīng)鞘流出的高度，當(dāng)高度降低或灌注液流出緩慢時常提示流出道受阻或有液體外滲至腎周或胸腹腔；助手應(yīng)隨時仔細(xì)觀察患者的胸腹部，麻醉師應(yīng)觀察氣管導(dǎo)管內(nèi)有無液體及血氧飽和度等情況，如氣管導(dǎo)管內(nèi)有液體時提示已有嚴(yán)重的胸腔積液。總之，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石可并發(fā)胸腹腔積液，通過術(shù)中仔細(xì)的觀察、減低灌注液壓力、減少胸膜腹膜的損傷等措施可減少胸腹腔積液的發(fā)生率。

嚴(yán)重的胸腹腔積液將并發(fā)腔靜脈阻塞綜合征，直接危及患者的生命。腔靜脈阻塞綜合征表現(xiàn)為呼吸困難、血壓下降、全身皮下瘀點，出現(xiàn)嚴(yán)重血循環(huán)障礙。嚴(yán)重的胸腔積液將造成患側(cè)肺臟壓縮，氣管及縱膈向健側(cè)嚴(yán)重偏移，造成呼吸困難、血氧飽和度下降，甚至大量高壓的胸腔積液可外滲至支氣管和氣管后流出。嚴(yán)重的腹腔積液將形成蛙腹，下腔靜脈極度受壓后回心血量嚴(yán)重減少，器官組織缺血、淤血、腫脹；本例腦組織缺血缺氧時間較長致意識恢復(fù)緩慢，同時較重的網(wǎng)膜及腸管淤血發(fā)黑即是下腔靜脈受壓表現(xiàn)。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胸腹腔積液，即刻行胸腹腔引流及減壓。

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（2013-09-22收稿）

Diagnosisand treatm entof p leuraleffusion and ascitesduring m icro-channelpercutaneous nephrolithotom y

Wan Xuhui，JiangRui
DepartmentofUrology，theAffiliated Hospitalof LuzhouMedicalCollege

Objective：To explore the diagnosis and treatmentof pleural effusion and ascites caused bymicrochannelpercutaneousnephrolithotomy in the treatmentof renalcalculi.Methods:320 casesofrenalcalculi from 2008 to2013 underwentmicro-channelpercutaneousnephrolithotomy.Among them,10 caseswere complicated by pleural effusionand ascites.Theclinicaldatawere retrospectivelyanalyzed.Results:Thegroup included 8maleand 2 female, with average age 39.5 years；left renal caculi in 7 cases,right renal caculi in 3 cases.Theywere punctured under B ultrasound localization through the eleventh intercostal or under 12 rib.In the operation，6 caseswere found ofmild pleuraleffusion.and 2 casesofsevere pleuraleffusion and ascites.After theoperation 2 casesofmild pleuraleffusion and asciteswere found.Theywere cured by chestand abdominalcavity drainageand conservative treatment.9 patients were followed-up withoutabnormality in threemonths.Conclusion:Micro-channelpercutaneousnephrolithotomy in the treatmentof renal calculican be complicated by pleural effusion and ascites.Severe pleural effusion and ascites shou ld be drained immediately careful.Intraoperative observation，reduce of the perfusion fluid pressure，decrease of pleuraland peritonealinjuryare thekeys topreventpleuraleffusionand ascites.

Renalcaculi；Percutaneousnephrolithotomy;Pleuraleffusion and ascites

R692.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.007

萬旭輝(1970-)，男，主任醫(yī)師

E-mail:wanxuhu-i13@sina.com