馬莉莉

（江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇昆山215300）

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1例老年糖尿病患者低血糖誤診為急性腦梗塞分析

馬莉莉

（江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇昆山215300）

目的 探討以意識(shí)障礙癥狀為主的低血糖癥的誤診原因，提出防范誤診對(duì)策。方法 分析1例似急性腦血管病表現(xiàn)的低血糖癥的診治經(jīng)過(guò)。結(jié)果 靜脈補(bǔ)糖后意識(shí)轉(zhuǎn)清，排除其他原因引起的神志精神癥狀，頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)急性腦梗死病灶，確診為低血糖癥，痊愈出院。結(jié)論 提示臨床遇有老年人昏迷，除考慮常見的急性腦血管病外，還應(yīng)想到糖尿病低血糖昏迷，及時(shí)了解用藥史，快速測(cè)定血糖以利早期診斷，為治療爭(zhēng)取時(shí)間。

老年糖尿??；臨床誤診；交感神經(jīng)興奮；急性腦梗塞

糖尿病已成為老年患者最為常見病，與非老年糖尿病患者相比，老年糖尿病患者飲食用藥不規(guī)律，部分患者兼有心腦腎功能障礙，常有低血糖發(fā)生。而老年糖尿病患者發(fā)生低血糖癥狀不典型，交感神經(jīng)興奮不明顯，也常表現(xiàn)為意識(shí)障礙綜合癥，臨床醫(yī)生根據(jù)體征首先擬診為急性腦血管病，進(jìn)行頭顱CT檢查，但未見明顯異常，再考慮為早期腦梗塞，所以才延誤了確診和治療的時(shí)間。低血糖對(duì)機(jī)體的影響以腦部和交感神經(jīng)為主而，由于腦細(xì)胞所需的能量完全要來(lái)自血糖。神經(jīng)細(xì)胞本身無(wú)糖元儲(chǔ)備。血糖降低到一定程度時(shí)即可出現(xiàn)一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征[1]，故常被誤診為腦中風(fēng)。現(xiàn)將誤診病例報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，男性，60歲。因“突發(fā)意識(shí)喪失30分鐘”入院?；颊呶缧輹r(shí)無(wú)誘因突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，牙關(guān)緊閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)上肢肌力減退，雙下肢肌力減退，頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，呼吸急促，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心律齊，心率快，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。床旁心電監(jiān)護(hù)提示Bp：120/70mmHg，P：100次/分。指端氧飽和度：94%。行急診CT檢查提示：陳舊性腦梗塞。患者面部及雙手掌皮膚呈紫色，患者出現(xiàn)鼾音，查末端血糖：1.8mmol/L，患者患“2型糖尿病”病史10年余，口服達(dá)美康15mg Tid降糖，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，近1周，患者精神欠佳，自行加量降糖藥物達(dá)美康為30mgTID口服。診斷為：糖尿病低血糖反應(yīng)，陳舊性腦梗塞。

1.2 治療方法及效果

確診低血糖昏迷后即靜脈推注50%葡萄糖，再持續(xù)補(bǔ)充高滲糖，后自行恢復(fù)意識(shí)，肢體障礙消失，復(fù)測(cè)血糖值為1.8mmol/L，病情平穩(wěn)。治療后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，肢體肌力恢復(fù)，一般狀況良好出院。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制

低血糖的癥狀主要表現(xiàn)為腎上腺素能癥狀[2]。主要在于交感神經(jīng)活動(dòng)能力的增強(qiáng)以及腎上腺素過(guò)多的釋放[3]。另外中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙也是誘發(fā)原因之一，如患者出現(xiàn)意識(shí)混亂、行為異常等等[4]。低血糖昏迷常伴有體溫降低現(xiàn)象[5]。低血糖癥狀輕者表現(xiàn)心悸、暈厥等自主神經(jīng)癥狀，重者可出現(xiàn)昏迷、肢體活動(dòng)障礙，往往老年人交感神經(jīng)不明顯興奮，所以低血糖癥狀不典型。由于腦細(xì)胞貯糖值有限，而腦組織最主要的能量來(lái)自于葡萄糖有氧氧化，此時(shí)腦細(xì)胞的活動(dòng)僅維持幾分鐘以內(nèi)，如果此時(shí)一旦發(fā)生低血糖，則極易誘發(fā)腦功能障礙，如果救治及時(shí)，患者癥狀可以得到逆轉(zhuǎn)，如果患者持續(xù)受到損害，癥狀將不可逆轉(zhuǎn)，甚至?xí)斐伤劳?。腦組織缺糖的早期先出現(xiàn)充血，導(dǎo)致腦細(xì)胞膜Na＋－K＋泵受損嚴(yán)重，而使得大量Na＋進(jìn)入腦細(xì)胞，導(dǎo)致形成腦水腫甚至腦組織點(diǎn)狀壞死狀態(tài)[6]。由于腦細(xì)胞對(duì)缺氧耐受能力更差，重度低血糖患者常伴有腦組織攝取氧能力下降，更加重了對(duì)腦的損害程度。同時(shí)由于老年患者出現(xiàn)低血糖狀態(tài)時(shí)，難以迅速分泌升血糖的激素，而且由于腎功能損害及心功能不全，從而延緩和減少藥物的代謝與排泄，導(dǎo)致降糖藥物在體內(nèi)蓄積。同時(shí)因自主神經(jīng)病變?cè)?，影響了?duì)腎上腺素類物質(zhì)的反應(yīng)敏感性，這也是老年低血糖患者在沒(méi)有自主神經(jīng)癥狀征兆的前提下直接出現(xiàn)昏迷的原因[7]。

2.2 誤診原因

2.2.1 低血糖時(shí)與腦梗死的臨床表現(xiàn)類似，后者在發(fā)病24小時(shí)（特別是12小時(shí)內(nèi)）內(nèi)平掃一般不能發(fā)現(xiàn)梗死灶，易造成誤診[8]。

2．2．2 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接診昏迷且年齡偏大的病人，特別是有大腦半球定位體征者，易想到腦梗死，也是造成誤診的原因之一[9]。

2．2．3 知識(shí)面較窄，加之缺乏詳細(xì)地問(wèn)診及全面的查體，亦是造成臨床漏誤診的原因。

2.3 誤診的對(duì)策

低血糖應(yīng)以預(yù)防為主，糖尿病患者要定期查血糖，嚴(yán)格掌握藥物劑量規(guī)范按量準(zhǔn)時(shí)服用，同時(shí)對(duì)于磺脲類降糖藥物的使用，老年糖尿病患者一定要慎重。如果不慎發(fā)生低血糖危象，只有在第一時(shí)間進(jìn)行有效治療，才有可能降低死亡率[10]。但由于老年糖尿病患者對(duì)降糖藥耐受性差，更易引起低血糖，其酷似腦血管意外，如果能夠及時(shí)診斷、用藥、以及規(guī)范治療，可以完全消除類似腦血管意外的癥狀體征，防范中樞神經(jīng)受損不可逆損害。

［1］ 徐娜,徐焱成.老年低血糖昏迷患者誤診為腦梗死21例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011,6（4）38-39.

［2］ 李忠秀，安新莉，張煒等.38例老年糖尿病低血糖反應(yīng)的臨床特點(diǎn)分析[J].實(shí)用糖尿病雜志，2004,12(6):36-37.

［3］ 鄢潔,林揚(yáng),劉國(guó)信等.糖尿病并低血糖昏迷誤診為腦血管意20例臨床分析[J].臨床誤診誤治，2003,16(6):431.

［4］ 王翠平.老年糖尿病并發(fā)低血糖癥24例臨床分析[J].臨床誤診誤治，2007，20(7)：69．

［5］ 劉麗，陳亙卓，馬金霞等.糖尿病性低血糖危象19例臨床分析[J].臨床誤診誤治，2007，20(4)：59-60．

［6］ 孟慶坦.老年人低血糖昏迷26例分析 [J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(4)：715-716．

［7］ 牛建生，許良銀，鄭真等.探討以非典型Whipple三聯(lián)征為表現(xiàn)的低血糖癥的臨床特點(diǎn) [J].臨床誤診誤治，2008，21(11)：26-27．

［8］ 盧桂蘭;曾琦;以腦卒中方式起病的低血糖癥[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2009,9(9)：1774-1779.

［9］ 王凱華，袁國(guó)棟.老年糖尿病低血糖癥11例誤診分析.臨床誤診誤治，2000，13(2)：200.

［10］ 張紅蓮,揚(yáng)云鵬,吳進(jìn).老年人低血糖昏迷誤診為腦卒中9例臨床分析卒中與神經(jīng)疾.2000,7(1):6-7.