張平

（云南省紅河州蒙自市人民醫(yī)院，云南 紅河 661199）

?論著／冠心病?

急性心肌梗塞的診斷治療分析

張平

（云南省紅河州蒙自市人民醫(yī)院，云南 紅河 661199）

目的探討急性心肌梗塞的診斷及治療方法。方法選取我院在2011年10月～2012年10月收治的42例急性心肌梗塞患者作為研究對(duì)象，本組患者入院后均行心電圖動(dòng)態(tài)檢查、心肌壞死標(biāo)志物（主要是心肌酶學(xué)及肌鈣蛋白、肌紅蛋白）檢測(cè)，收住CCU病房，采取吸氧、絕對(duì)臥床、抗凝、抗血小板、溶栓、抗心律失常、鎮(zhèn)靜止痛、PCI介入治療等治療措施。結(jié)果42例患者均確診為急性心肌梗塞，廣泛前壁梗塞7例，前壁梗塞23例，下壁梗塞8例，下壁梗塞合并右室梗塞4例。經(jīng)治療，38例冠脈再通，再通率為90.4%，最終有37例治愈出院，治愈率為88.0%，5例死亡，1例死于頑固性心律失常，2例死于急性心力衰竭，2例死于心源性休克，死亡率為11.9%。結(jié)論急性心肌梗塞可根據(jù)心電圖動(dòng)態(tài)檢查、心肌壞死標(biāo)志物（主要是心肌酶學(xué)及肌鈣蛋白、肌紅蛋白）檢測(cè)綜合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，根據(jù)患者病情采取相應(yīng)的PCI、溶栓、抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊等治療方法，可獲得理想的療效。

急性心肌梗塞；診斷；溶栓治療；PCI介入治療

AMI（急性心肌梗塞）是臨床常見(jiàn)的心血管急危重癥之一，其發(fā)病率、致死率均非常高。AMI主要是因?yàn)楣诿}粥樣硬化，使心肌細(xì)胞發(fā)生缺血性壞死而引起的。急性心肌梗塞的患病人群多為中老年人，其中發(fā)病率最高的為40～60歲人群。急性心肌梗塞發(fā)病急驟、病情進(jìn)展快、致死率高，所以早期診斷、治療對(duì)于挽救患者生命，改善預(yù)后具有重大意義[1]。為探討急性心肌梗塞的診斷及治療方法，本研究對(duì)42例急性心肌梗塞患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2011年10月～2012年10月收治的42例急性心肌梗塞患者作為研究對(duì)象，其中男性28例，女性14例，年齡在46～78歲之間，平均年齡為（68.3±3.6）歲，所有患者均符合世界衛(wèi)生組織推薦的急性心肌梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中38例有典型胸痛表現(xiàn)，3例表現(xiàn)為上腹痛，1例表現(xiàn)為上頜及肩背部疼痛。42例均有急性心肌梗塞心電圖改變，6小時(shí)后均有心肌酶學(xué)升高及肌鈣蛋白陽(yáng)性。2例有心力衰竭表現(xiàn)，2例有心率失常表現(xiàn)，3例有休克、房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)。其中38例經(jīng)CAG檢查：6例為單支病變，24例為雙支病變，8例為三支病變。42例中合并高血壓病28例，合并糖尿病5例，合并有高血壓、糖尿病、高血脂9例，男性28例均有吸煙史。

1.2 方法

1.2.1 診斷所有患者入院后，均接受心電圖動(dòng)態(tài)檢查、心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測(cè)，38例行冠狀動(dòng)脈造影。未行CAG檢查前若符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的任意2條，即可確診為AMI：心電圖有明確的動(dòng)態(tài)改變；有缺血性胸痛病史；心肌壞死標(biāo)記物水平明顯改變。

1.2.2 治療方法AMI的臨床治療包括溶栓治療、介入治療及抗凝、抗血小板、抗缺血等藥物的治療，靜脈溶栓治療是我國(guó)目前治療急性心肌梗塞，減少死亡率的常用方法。它使用簡(jiǎn)便，盡可能早的使梗塞相關(guān)血管再通[2]，其基本方法如下：①所有患者均入住CCU病房，采取絕對(duì)臥床、吸氧、抗凝、抗血小板、改善冠脈供血、鎮(zhèn)靜止痛等綜合治療措施。②嚼服300mg阿斯匹林及300mg氯吡格雷片，抽血做心肌酶譜檢查及凝血功能等檢查，用藥前一定要再次做心電圖明確診斷。溶栓可選用以下藥物：r-tpA：用藥前先予肝素5000單位靜注，此后用15mg（100mg方案）靜推。余下的90分鐘靜脈維持給藥（50mg方案：8mg先6分鐘靜推，余下的90分鐘靜脈維持給藥），停藥后立即給予肝素700-1000單位/小時(shí)，維持24-48小時(shí)，其間應(yīng)根據(jù)APTT值調(diào)整肝素用量，應(yīng)維持APTT值在60-80之間，此后再以低分子肝素5000U每12小時(shí)皮下注射1次。尿激酶：150萬(wàn)單位，持續(xù)靜脈泵入30分鐘。鏈激酶：150萬(wàn)單位，持續(xù)靜脈泵入30分鐘。③再灌注心律失常的處理：必要時(shí)予抗心律失常治療，因多為一過(guò)性發(fā)生，勿需過(guò)激處理[3]。

42例患者中38例患者經(jīng)以上溶栓、抗凝、抗血小板等處理1周后均予行CAG檢查，明確冠脈病變后，32例予PCI治療，術(shù)后均繼續(xù)予腸溶阿司匹林、波立維、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類藥物、β受體阻滯劑維持治療并予定期回訪。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前及治療后，均應(yīng)用彩色多普勒超聲心動(dòng)儀對(duì)患者做超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）、SV（每搏輸出量）、LVESV（左室收縮末容積）、LVEDV（左室舒張末容積）。動(dòng)態(tài)觀察心電圖的演變情況。

冠脈再通：在治療2小時(shí)內(nèi)，抬高的ST段下降50%以上，胸悶、胸痛癥狀消失；一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩，心肌同功酶峰值前移。

2 結(jié)果

42例患者均確診為急性心肌梗塞，廣泛前壁梗塞7例，前壁梗塞23例，下壁梗塞8例，下壁梗塞合并右室梗塞4例。經(jīng)治療，38例冠脈再通，再通率為90.4%，最終有37例治愈出院，治愈率為88.0%，5例死亡，1例死于頑固性心律失常，2例死于急性心力衰竭，2例死于心源性休克，死亡率為11.9%。

3 討論

3.1 AMI病因及病理分析

AMI是因嚴(yán)重的、持續(xù)性的冠狀動(dòng)脈病變致使冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞導(dǎo)致心肌急性壞死的一組疾病，其是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的嚴(yán)重類型之一[4]。AMI發(fā)病的主要原因就是冠脈內(nèi)血栓形成。而冠脈內(nèi)血栓的形成是血小板被激活、硬化斑塊破裂、血管內(nèi)膜損傷的綜合作用結(jié)果，導(dǎo)致血栓形成的最主要原因是硬化斑塊的破裂[5]。硬化斑塊破裂后，會(huì)使細(xì)胞外脂質(zhì)、膠原纖維暴露在外，激活血小板，進(jìn)而逐漸形成血栓，增加斑塊體積。大部分的斑塊在產(chǎn)生裂縫后，都可以再次愈合，臨床上不會(huì)有明顯的癥狀表現(xiàn)，但若形成了完全閉塞性血栓，則會(huì)導(dǎo)致AMI的發(fā)生。目前，醫(yī)學(xué)界關(guān)于斑塊破裂的相關(guān)影響因素還沒(méi)有較為深入的認(rèn)識(shí)，總結(jié)臨床上大量的AMI病例情況，可得出體力負(fù)荷可能是導(dǎo)致斑塊破裂的因素之一，這是因?yàn)轶w力負(fù)荷可使冠脈壓力及血液流速驟變，形成剪力，在剪力作用下撕破斑塊。

3.2 AMI治療分析

AMI的臨床治療包括溶栓治療、介入治療及抗凝、抗血小板、抗缺血等藥物的治療和一般治療。明確診斷為AMI后，要立即收住重癥監(jiān)護(hù)病房，根據(jù)患者病情采取相應(yīng)的處理措施，盡可能地緩解心臟負(fù)荷，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。①常用的藥物治療主要包括溶栓藥物、抗凝藥物及抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI、硝酸甘油、鎮(zhèn)靜止痛等。對(duì)于發(fā)病時(shí)間在6h以內(nèi)的患者，實(shí)施溶栓治療可獲得最佳的冠脈再通效果。②介入治療可盡早開(kāi)通梗塞冠脈，其是有條件醫(yī)院的首選再灌注療法。急性心肌梗塞可根據(jù)心電圖動(dòng)態(tài)檢查、心肌壞死標(biāo)志物（主要是心肌酶學(xué)及肌鈣蛋白、肌紅蛋白）檢測(cè)結(jié)合臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者病情采用相應(yīng)的治療方法，可獲得理想的療效。③一般治療包括生命體征監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、絕對(duì)臥床，給予高維生素、高蛋白、低脂易消化飲食使患者的血漿蛋白質(zhì)保持較高水平，以助于緩解心肌水腫，加快梗塞心肌細(xì)胞修復(fù)。

4 結(jié)束語(yǔ)

根據(jù)Weaverde的匯總分析資料表明，PCI治療較溶栓治療梗死相關(guān)血管（IRA）再通率高，再閉塞率低，其療效優(yōu)于溶栓治療。但也不能盲目選擇治療方案，較為穩(wěn)妥的策略應(yīng)是首先對(duì)非ST段抬高的患者進(jìn)行危險(xiǎn)性分層，低危險(xiǎn)度的患者可擇期行冠脈造影和介入治療。對(duì)于中度危險(xiǎn)和高度危險(xiǎn)的患者緊急介入治療應(yīng)為首選，而高度危險(xiǎn)患者合并心原性休克時(shí)應(yīng)先插入IABP，盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入治療。

［1］李雪梅.急性心肌梗塞并發(fā)心源性休克的診斷和治療[J].中外健康文摘,2011,08(8):187-187.

［2］李立強(qiáng).急性心肌梗塞的臨床觀察與治療體會(huì)[J].健康必讀（中旬刊）,2013,12(5):167-167.

［3］李伯健.急性心肌梗塞合并心律失常臨床診治分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,(1):358-358.

［4］相軍.老年急性心肌梗塞的特點(diǎn)及治療注意要點(diǎn)[J].中外健康文摘,2009,6(7):80-81.

［5］陳淑麗.急性心肌梗塞的早期預(yù)防早期診斷[J].心血管病防治知識(shí)（下半月）,2011,(1):26-27.

張平，1967年生，女，漢族，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)樾难軆?nèi)科。