李世軍，岳慶雄，王蘇平，潘曉芳，趙紅玲，王琳，龐占琪，董赫，楊健，李亞文，馬奔，孫喜琢

卵圓孔未閉介入封堵治療及近期隨訪研究*

李世軍，岳慶雄，王蘇平，潘曉芳，趙紅玲，王琳，龐占琪，董赫，楊健，李亞文，馬奔，孫喜琢

目的：評價卵圓孔未閉(PFO)封堵治療的有效性、安全性及術后殘余分流發(fā)生情況。

方法：對24例卵圓孔未閉患者進行封堵治療[包括偏頭痛15例，其中頭顱電子計算機斷層攝影術（CT）提示雙側皮層及皮層下多發(fā)小灶腦梗死3例，不明原因卒中9例，偏頭痛合并卒中3例]。分別在術后即刻行經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗（c-TCD）檢查，在術后3天、1個月、3個月行經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗及經(jīng)胸壁超聲心動圖檢查，在術后第6個月行經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗及頭顱電子CT檢查。偏頭痛患者在術前及術后1、3、6個月行頭痛影響測定-6（HIT-6）評分。

結果：共21例成功封堵，3例不明原因卒中患者未能通過未閉的卵圓孔，放棄封堵治療。封堵術后3天、1個月、3個月、6個月經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗提示右向左殘余分流分別為7例、4例、3例、3例。封堵術后經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影檢查提示殘余分流少量、中量、大量封堵術后即刻分別為8例、1例、0例和6個月分別為1例、1例、1例。所有患者復查頭顱電子CT無新發(fā)梗死病灶。21例中有15例出現(xiàn)偏頭痛，其中14例患者封堵術后6個月偏頭痛癥狀明顯改善（P＜0.001）。所有封堵患者無卒中再發(fā)。

結論：介入封堵治療卵圓孔未閉可預防卒中再發(fā)及改善偏頭痛癥狀，但短期內(nèi)仍有部分患者存在殘余右向左分流，有待于進一步研究。

卵圓孔未閉；介入封堵治療；多普勒發(fā)泡試驗；經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影；殘余分流

Methods: A total of 24 PFO patients received transcatheter closure in our hospital were summarized including 15 patients with migraine, 9 with stroke, 3 with small infacts and 3 with migraine and stroke. The transthoracic echocardiography and contrast transcranial Doppler (c-TCD) were examined immediately after transcatheter closure and at 3 days, 1, 3 months after closure. The above examination with head CT were checked in all patients at 6 months after closure. HIT-6 score was measured before and at 1,3, 6 months safter closure in migraine patients.

Results: Successful transcatheter closure obtained in 21 patients and 3 stroke patients failed the closure. At 3 days, 1, 3, 6 months after closure, c-TCD indicated that the residual shunt occurred in 7, 4, 3, 3 cases; the small, moderate, large amount of residual shunt at immediately after closure occurred in 8, 1, 0 cases, and at 6 months after closure occurred in 1, 1, 1 cases respectively. Head CT showed that no patients had new ischemia lesion and no stroke after the closure. There were 15/21 patients suffered from migraine and 14/15 had obviously improved symptoms at 6 months after closure, P＜0.001.

Conclusion: Transcatheter closure may prevent stroke recurrence and improve the migraine symptoms in PFO patients, while short-term residual shunt occurred in some patients which needs further investigation.

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:448.)

不明原因卒中及（或）偏頭痛與卵圓孔未閉之間存在著密切相關性，封堵卵圓孔未閉能緩解偏頭痛癥狀及減少卒中再發(fā)[1]。新近研究表明卒中患者封堵治療與藥物治療具有相當?shù)慕Y果，但研究中并未提及封堵術后殘余分流的發(fā)生情況[2，3]，而封堵治療卵圓孔未閉后殘余分流可能會影響遠期效果，右心聲學造影在判斷是否殘余右向左分流具有明顯優(yōu)勢[4]。本研究觀察卵圓孔未閉封堵治療的安全性、有效性，同時通過經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗聯(lián)合經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影對封堵治療后患者進行隨訪，觀察封堵術后殘余分流發(fā)生情況。

1 資料和方法

研究對象：入選2010-12至2012-12大連醫(yī)科大學附屬大連市中心醫(yī)院收治的24例卵圓孔未閉患者,男性6例，女性18例，平均年齡（42.7±4.1）歲（24～73歲）。偏頭痛15例，其中3例無急性腦梗死病史，頭顱電子計算機斷層攝影術（CT）提示雙側皮層及（或）皮層下多發(fā)小灶腦梗死；急性不明原因卒中9例；急性不明原因卒中同時合并偏頭痛3例。9例不明原因卒中患者在常規(guī)檢查基礎上均行24小時動態(tài)心電圖、經(jīng)胸壁超聲心動圖、頸動脈超聲、常規(guī)經(jīng)顱多普勒超聲、經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗、食道超聲心動圖、頭頸部CT血管造影及雙下肢深靜脈超聲檢查。偏頭痛患者均行經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗、食道超聲心動圖、頭顱電子CT檢查及頭痛影響測定-6評分[5]。

方法：卵圓孔未閉介入封堵治療通過股靜脈穿刺后將導絲及右心導管送至上腔靜脈，回撤右心導管至左心房影下緣上1個椎體高度水平，此時導管尖端出現(xiàn)“跳躍”或“變線”，固定右心導管，送導絲于左心房及左上肺靜脈，沿導絲送右心導管于左上肺靜脈，靜脈給予肝素100 U/kg。更換加硬導絲后，沿導絲將輸送長鞘經(jīng)未閉卵圓孔到左心房，送卵圓孔未閉封堵器進行封堵治療。封堵后通過經(jīng)胸壁超聲心動圖判斷封堵器位置及是否影響心臟瓣膜功能，通過經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗及經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影觀察殘余分流情況。若術中發(fā)現(xiàn)殘余分流量較大，則更換封堵器重新封堵后再次評價。急性卒中患者在急性期（3個月）后進行封堵治療。選用器材為北京華醫(yī)圣杰科技有限公司生產(chǎn)的輸送長鞘及封堵器。卵圓孔未閉封堵器分4種類型：①18 mm對稱性雙盤；②左心房盤18 mm，右心房盤25 mm；③左心房盤25 mm，右心房盤35 mm；④30 mm對稱性雙盤[6]。入選病例中卵圓孔未閉直徑＜4 mm用25 mm雙盤封堵器，卵圓孔未閉直徑＞4 mm用35 mm雙盤封堵器或30 mm對稱性雙盤。繼發(fā)隔與原發(fā)隔重疊＜4 mm且卵圓孔未閉直徑＜4 mm的患者選用8 mm房間隔缺損封堵器。術后口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 3個月，阿司匹林100 mg/d持續(xù)口服至12個月。

經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗及陽性標準：采用深圳市德力凱電子有限公司EMS-9E型經(jīng)顱多普勒超聲檢測儀，探頭頻率為2MHz，監(jiān)測單側大腦中動脈，監(jiān)測深度為50～60 mm。將1 ml空氣與9 ml鹽水充分混合為激活鹽水，以彈丸式（2～3 s內(nèi)）經(jīng)肘靜脈注射，推注激活鹽水10 s內(nèi)觀察大腦中動脈微氣泡信號數(shù)量。若靜息狀態(tài)未檢測到微氣泡信號，則在Valsalva動作后再次靜脈注射（靜注）激活鹽水監(jiān)測。經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗檢測陽性標準[7]：10 s出現(xiàn)微氣泡信號定義為陽性，根據(jù)微氣泡信號數(shù)量進行分級：I級：無微氣泡信號；II級：1～10個微氣泡信號；III 級：大于10個微氣泡信號但未形成雨簾；Ⅳ級：形成雨簾。

經(jīng)胸心臟超聲心動圖右心聲學造影方法及陽性標準：采用PHILIPS-iu22型彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率1～5 MHz，取標準心尖四腔心切面。靜注激活鹽水后，右心系統(tǒng)充滿微氣泡信號后3個心動周期內(nèi)左心房內(nèi)出現(xiàn)微氣泡數(shù)量。經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影陽性標準[8]：右心系統(tǒng)充滿微氣泡信號后3個心動周期內(nèi)觀察到左心系統(tǒng)出現(xiàn)微氣泡信號定義為陽性，以心臟超聲一幀圖像上觀察到左心房微氣泡信號數(shù)量界定分流量：＜10個微氣泡信號為少量分流；10～20個微氣泡信號為中等量分流；＞20個微氣泡信號為大量分流。（注：右心系統(tǒng)充滿微氣泡信號后3個心動周期以上在左心房出現(xiàn)微氣泡信號則考慮肺動靜脈瘺）。

經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗聯(lián)合經(jīng)胸壁超聲心動圖

右心聲學造影：將經(jīng)顱多普勒超聲探頭放置在單側大腦中動脈，同時將經(jīng)胸壁超聲心動圖探頭放置在心尖部，取標準心尖四腔心切面，靜注激活鹽水后同時觀察：①靜注激活鹽水后10 s內(nèi)大腦中動脈微氣泡信號數(shù)目；②右心系統(tǒng)充滿微氣泡信號后3個心動周期內(nèi)左心房微氣泡信號數(shù)目。陽性標準同上。

隨訪：術后3天及1、3個月行經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗及經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影檢查，在術后6個月行經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗及頭顱電子CT檢查。對偏頭痛患者在術前及術后1、3、6個月行頭痛影響測定-6評分。

統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準誤表示，應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，各分組組間差異采用方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學顯著性意義。

2 結果

一般結果：15例偏頭痛患者封堵前頭痛影響測定-6評分（66.8±4.3）分。24小時動態(tài)心電圖、經(jīng)胸壁超聲心動圖、頸動脈超聲、常規(guī)經(jīng)顱多普勒超聲、頭頸部CT血管造影及雙下肢深靜脈超聲檢查未見異常。食道超聲心動圖提示卵圓孔未閉直徑1～3 mm，7例合并房間隔膨出瘤。

介入封堵治療結果：24例卵圓孔未閉患者，21例患者成功封堵治療，其中19例選用卵圓孔未閉封堵器（18/25 mm 17例，18/18 mm 1例，30/30 mm 1例），2例選用房間隔缺損封堵器（均為8 mm）；3例（均為不明原因卒中患者）未能通過卵圓孔未閉，放棄封堵治療，其中1例術中發(fā)生少量心包積液。成功封堵21例在封堵即刻行經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗聯(lián)合經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影檢查，12例無殘余分流（其中6例釋放封堵器前存在極少量分流，封堵器釋放后分流消失）；9例術中釋放封堵器前后均殘存少量分流。其中2例封堵后釋放封堵器前（選用8 mm房間隔缺損封堵器、30/30 mm卵圓孔未閉封堵器）存在大量右向左分流，更換為18/25 mm卵圓孔未閉封堵器后1例分流消失，1例分流明顯減少。

隨訪結果（21例成功患者）：圖1為經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗結果，由表1可見，封堵術后3天、1個月、3個月、6個月經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗提示有殘余分流分別為7例、4例、3例、3例。圖2為胸壁超聲心動圖右心聲學造影結果，由表2可見，經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影檢查提示有殘余分流少量、中量、大量封堵術后即刻分別為8例、1例、0例和封堵術后6個月分別為1例、1例、1例。所有患者復查頭顱電子CT無新發(fā)梗死病灶。

圖1 經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗結果

圖2 經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影結果

表1 21例患者封堵術前后經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗結果（例）

表2 21例患者封堵即刻及封堵術后6個月經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影結果（例）

3例未能成功封堵的治療患者在出院后1個月行經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗檢查，2例未發(fā)現(xiàn)明顯分流，1例存在少量右向左分流（經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗 II級、經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影為少量）。分析可能與本身缺損小有關，一旦外界存在壓力時分流就會明顯。

偏頭痛患者頭痛影響測定-6評分結果：21例患者中有15例出現(xiàn)偏頭痛，其中14例患者在術后1個月偏頭痛癥狀明顯改善[頭痛影響測定-6評分：術后1個月（50.9±6.6）分，與術前（66.6±4.5）分相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）]，術后3個月偏頭痛癥狀進一步好轉(zhuǎn)[（42.6±8.16）分，與術后1個月比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）]，術后6個月[（40.3±8.1）分與術后3個月比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，圖3）]，1例無改善（術前即刻61分，術后6個月66分）。所有封堵患者無卒中再發(fā)。

圖3 封堵治療前后頭痛影響測定-6（HIT-6） 評分比較結果

3 討論

不明原因卒中及偏頭痛患者合并卵圓孔未閉比例較高，55歲以下不明原因卒中患者中有50%合并卵圓孔未閉，而卵圓孔未閉患者中偏頭痛患病率為36%。動物實驗證實聚苯乙烯和膽固醇結晶栓子可通過卵圓孔未閉右向左分流，通過卵圓孔未閉的反常栓塞引起皮層傳播抑制和低灌注，可導致偏頭痛和隱源性腦梗死，提示偏頭痛及腦缺血與卵圓孔未閉之間存在一定相關性[9]。

先前的研究提示介入封堵治療卵圓孔未閉可明顯減少卵圓孔未閉相關卒中再發(fā)及減少或治愈偏頭痛發(fā)作[10]。然而新近文獻發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉介入封堵治療在預防卒中再發(fā)方面并不優(yōu)于藥物治療[2,3]。本研究結果提示封堵治療后隨訪6個月，66.7%患者偏頭痛癥狀消失，26.7%患者偏頭痛癥狀明顯改善，總的有效性為93.3%，提示卵圓孔未閉封堵對偏頭痛患者治療明顯獲益。卒中患者雖然隨訪時間較短（6個月），本研究所有患者復查頭顱電子CT無新發(fā)梗死病灶，且封堵治療后合并偏頭痛患者頭痛癥狀明顯緩解，并且提示封堵治療對減少卒中患者的偏頭痛可能有意義。

卵圓孔未閉介入封堵治療后存在殘余分流是普遍現(xiàn)象，應用目前的器械和方法介入封堵治療卵圓孔未閉，術后存在右向左殘余分流似乎是不可避免的。最近一項意大利的研究顯示封堵治療術后6個月、12個月，殘余分流分別為19.5% （78例/401例）及18.2%（36例/198例），但1年后大量殘余分流發(fā)生率低于3%[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)部分患者在封堵術后存在殘余分流現(xiàn)象，術后6個月存在殘余分流率為14.29%（3例/21例），大量殘余分流率為4.76%（1例/21例）。

封堵術中及時識別殘余分流并避免術后大量殘余分流可能對遠期結果更為重要。我們對21例患者采用術中經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗聯(lián)合經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影檢查，發(fā)現(xiàn)2例封堵后釋放封堵器前存在大量右向左分流，更換封堵器后1例分流消失，1例分流明顯減少，隨訪發(fā)現(xiàn)此2例患者未發(fā)生大量殘余分流，分析原因可能是由于卵圓孔未閉是原發(fā)隔與繼發(fā)隔相互重疊而形成的“管道性”解剖結構，封堵后封堵器順應性改變致使左心房傘更接近主動脈側，30/30 mm卵圓孔未閉封堵器因傘面較大，導致左右心房傘夾抱在主動脈根部，而卵圓孔未閉封堵器與房間隔缺損封堵器設計不同，卵圓孔未閉封堵器夾抱后會在左右傘間出現(xiàn)空隙，引起封堵不完全，形成殘余分流。而4例較早封堵治療未進行術中聯(lián)合評價患者中，有1例術后一直存

在大量殘余分流。認為術中超聲聲學造影檢查可能對減少封堵術后殘余分流具有一定的指導意義。

卵圓孔未閉封堵治療后雖然存在殘余分流，但偏頭痛臨床癥狀卻明顯改善[12]。在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)1例患者在封堵治療后1個月大量殘余分流存在，但偏頭痛癥狀卻明顯改善，而1例封堵術后一直無殘余分流患者偏頭痛癥狀并未任何改變，前者考慮可能封堵治療即使未完全關閉卵圓孔，但仍減少了右向左分流，后者可能卵圓孔未閉并不是偏頭痛的病因，兩者互為獨立。

綜上所述，介入封堵治療卵圓孔未閉可明顯治愈及（或）緩解患者的偏頭痛癥狀，并可減少卒中再發(fā)；經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗及經(jīng)胸壁超聲心動圖聲學造影能更精確評價封堵術后是否真正意義的完全達到阻斷心房水平分流，其對術中判定是否更換封堵器及術后的隨訪具有重要意義。

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Transcatheter Closure and its Short-term Follow-up Study in Patients With Patent Foramen Ovale

LI Shi-jun, YUE Qing-xiong, WANG Su-ping, PAN Xiao-fang, ZHAO Hong-ling, WANG Lin, PANG Zhan-qi, DONG He, YANG Jian, LI Ya-wen, MA Ben, SUN Xi-zhuo.
Department of Cardiology, Dalian Municipal Central Hospital Aff i liated to Dalian Medical University, Dalian (116033), Liaoning, China

Objective: To evaluatethe eff i cacy, safety and residual shunt of transcatheter closure in patients with patent foramen ovale (PFO).

Patent foramen ovale; Transcatheter closure; Doppler foaming experiment; Contrast trans thoracic echocardiography; Residual shunt

2013-08-12）

（編輯：梅平）

大連市領軍人才支持項目（2012）

116033 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學附屬大連市中心醫(yī)院 心臟電生理科

李世軍 主任醫(yī)師 博士 心臟電生理科主任 主要從事心臟起搏與心臟電生理及先天性心臟病介入治療研究 Email:lshijun@126.com通訊作者：孫喜琢 Email: xizhuomd@163.com

R541

A

1000-3614（2014）06-0448-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.06.014